韓慶峰 萬文錦

河南漯河市第三人民醫(yī)院麻醉科 漯河 462300

術(shù)中知曉是指全麻下的患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件，對患者心身造成明顯傷害，甚至可能導致PTSD［1］。本院近年發(fā)生14例全麻術(shù)中知曉病例，現(xiàn)對其原因、處理及預(yù)防進行探討并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例中男5例，女9例;年齡12～17歲3例，23～40歲6例，65～85歲5例。ASAⅠ～Ⅱ級7例，Ⅲ級7例。靜脈復(fù)合全麻8例，靜脈吸入(靜吸)復(fù)合全麻4例，全麻聯(lián)合連硬外麻醉2例。腹腔鏡宮外孕妊娠物取出術(shù)1例，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)1例，脊柱側(cè)彎矯正術(shù)3例，急性創(chuàng)傷手術(shù)3例，全麻剖宮產(chǎn)術(shù)4例，肺癌根治術(shù)1例，胃癌根治術(shù)1例。既往有服用鎮(zhèn)靜藥史者3例，鎮(zhèn)痛藥史者1例，酗酒史者3例。術(shù)前均無明顯神經(jīng)、精神及心理疾病，術(shù)中均未進行腦電、聽覺誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理監(jiān)測。

1.2 方法 術(shù)后第1～7天，由獨立的研究人員對患者進行調(diào)查，隨訪時的問題參考Sebel等的標準問題［1］。除聽取患者的陳述外，還需與麻醉和手術(shù)醫(yī)生核實，并由若干專家組成的小組來鑒別，并于手術(shù)后2周隨訪，明確有無后遺癥癥狀。

2 結(jié)果

14例中3例能聽到醫(yī)生談話并給于術(shù)中配合，2例聽到醫(yī)生談?wù)摬∏椋?例能感知口腔有異物、吸痰或縫皮，只有1例感輕微疼痛。女性患者、ASA評分高者、靜脈全麻者、短小淺手術(shù)者、全麻剖宮產(chǎn)者、術(shù)前過度焦慮緊張者、既往史中有長期服用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥及酗酒者發(fā)生率高，麻醉中肌松藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥用量偏大的發(fā)生率高，過度關(guān)注自己的患者發(fā)生率高。其中產(chǎn)婦、女性、癌癥患者術(shù)后精神創(chuàng)傷表現(xiàn)的更重。在術(shù)后發(fā)生PTSD的患者中有1例產(chǎn)婦，2例癌癥患者，2例女性，表現(xiàn)為心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢以及精神失常，需精神及心理醫(yī)生長期治療。

3 討論

3.1 病理生理 術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間患者對周圍環(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶，其基礎(chǔ)是大腦記憶和回憶的全過程，根本原因是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥的濃度(ρ)在維持有效麻醉深度時的持續(xù)性或階段性不足，未能使高級中樞神經(jīng)持續(xù)抑制達到意識消失的狀態(tài)［2］，即淺麻醉。術(shù)中可通過監(jiān)測大腦的記憶、回憶相關(guān)的區(qū)域局部血流、神經(jīng)活動來反映麻醉的深度，研究表明與聽覺相關(guān)的大腦區(qū)神經(jīng)活動、血流及代謝旺盛，麻醉下的聽覺信息可以通過感覺傳入通道至大腦皮質(zhì)，這便可解釋麻醉下聽覺是最后消失、最先恢復(fù)的感覺，是接受術(shù)中事件的最重要通道。聽覺刺激產(chǎn)生的腦聽覺誘發(fā)電位(AEP)，特別是中潛伏期AEP成為監(jiān)測麻醉深度可靠指標和研究麻醉下認知活動的重要手段［3］。以往麻醉深度監(jiān)測主要以手術(shù)刺激引起的機體運動及自主神經(jīng)反射為標準，但肌松藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥的廣泛應(yīng)用掩蓋了這一判斷標準，而忽略了中樞神經(jīng)的抑制，使得術(shù)中知曉的發(fā)生率特別是無痛性知曉的發(fā)生率增加，這也是心臟手術(shù)術(shù)中知曉高發(fā)的原因。據(jù)Sandin研究顯示:使用和未使用肌松藥的知曉率分別為0.18%和0.1%［4］。加強藥理學理解，合理選擇和使用麻醉藥，控制良好的麻醉深度，對消除記憶至關(guān)重要。大部分全麻藥可抑制上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，對意識產(chǎn)生抑制，但是單靠靜脈全麻藥良好消除意識則需要較大的劑量，對麻醉安全掌控性差，而靜吸復(fù)合全麻能夠在合適的劑量下較好的抑制意識，對機體又無過度抑制。研究發(fā)現(xiàn)靜脈復(fù)合吸入麻醉藥ρ＞1%時，報道的病例數(shù)極少［5］。北京大學醫(yī)學部調(diào)查顯示在婦科手術(shù)中知曉的發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)，可能與女性對麻醉鎮(zhèn)靜催眠類藥物代謝快等原因有關(guān)［6］。

3.2 原因 (1)麻醉誘導期:大部分靜脈麻醉藥起效迅速，作用時間短，蘇醒快，一旦存在插管困難、超時，誘導藥物作用消退而又未能及時追加，在插管和喉鏡的強烈刺激下，部分患者意識可能恢復(fù)，產(chǎn)生知曉。(2)麻醉維持期:①麻醉誘導后至手術(shù)切皮前這段空白期無手術(shù)刺激，小劑量靜脈藥或低濃度吸入藥就可使機體處于良好的麻醉深度，甚至過深狀態(tài)。據(jù)報道異氟醚0.2 MAC(最低有效肺泡濃度)可消除清楚記憶，0.6 MAC消除模糊記憶［5］。一旦手術(shù)強烈刺激便瞬間打破這一狀態(tài)，轉(zhuǎn)為淺麻醉及覺醒狀態(tài)，出現(xiàn)知曉。②使用大量肌松藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥，掩蓋了機體運動和自主神經(jīng)反射對麻醉深度的判斷。③麻醉性藥物的選擇與搭配不合理，過分強調(diào)強效鎮(zhèn)痛與肌松，進行不必要的淺麻醉，而忽略對中樞神經(jīng)的抑制。④復(fù)合應(yīng)用神經(jīng)阻滯技術(shù)及其他藥物如降壓藥和神經(jīng)阻滯劑等，對心率、血壓的影響而干擾麻醉深度的判斷。⑤年老體弱、全身情況較差以及急危重患者等ASA評分高的，為保證手術(shù)期間患者生命體征的平穩(wěn)和安全，而減少麻藥用量導致麻醉過淺。⑥既往有長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥史、吸毒史及酗酒史者，對麻醉藥代謝加強，導致藥量相對不足。⑦手術(shù)過小過短，為防止蘇醒延遲而減少用量。(3)手術(shù)即將結(jié)束:擔心蘇醒延遲，而過早停止麻醉藥甚至提前拮抗。(4)個體差異性:過于關(guān)注自己，渴望了解病情和手術(shù)結(jié)果，過分焦慮緊張興奮患者，易出現(xiàn)知曉，一旦稍有記憶，便會加深留意環(huán)境和對話，并與自己相加聯(lián)系［2］。

3.3 預(yù)防 維持術(shù)中合適的麻醉深度，使病人平穩(wěn)渡過麻醉手術(shù)期，術(shù)后迅速恢復(fù)且不留并發(fā)癥是最理想的麻醉方法。麻醉深度的監(jiān)測及掌控是關(guān)鍵:(1)檢查麻醉設(shè)備確保正常工作。(2)使用有遺忘作用的術(shù)前藥物，對于知曉高?；颊呒氨匾獪\麻醉者應(yīng)進行溝通并請求諒解。(3)詳細的術(shù)前會診，制定詳細麻醉預(yù)案。(4)誘導藥劑量要適當，根據(jù)情況及時追加。(5)誘導和維持期銜接要緊密，麻醉期間藥量應(yīng)個體量化及動態(tài)化，盡可能少用或不用肌松藥，采用靜吸復(fù)合全麻，盡可能減少不必要的淺麻醉，必須淺麻醉時加用遺忘性鎮(zhèn)靜藥物。(6)維持手術(shù)環(huán)境的安靜，減少不必要的交談。(7)控制良好的麻醉深度，除通過臨床體征:血壓、脈搏、汗液、淚液、吞咽、瞳孔等監(jiān)測外，還可通過先進的AEP和腦電雙頻譜(BIS)監(jiān)測。(8)呼氣末麻醉藥監(jiān)測，其代表肺泡ρ，當持續(xù)吸入穩(wěn)定麻醉藥ρ15 min.后，呼氣末肺泡動脈、腦動脈麻醉藥分壓應(yīng)平衡，監(jiān)測呼氣末麻醉藥ρ維持＞0.7MAC，知曉的發(fā)生率很低［5］。

3.4 處理 術(shù)中知曉的精神傷害很重，所以要給予患者高度關(guān)注:(1)詳細與患者交流，包括核實有關(guān)記憶和知曉的主訴，給予同情、解釋、道歉和心理學幫助。(2)交流必需有記錄。(3)通知患者的外科醫(yī)生、護士、醫(yī)院律師。(4)患者住院期間每日查訪，出院后電話聯(lián)系。(5)及時引薦心理精神病醫(yī)師。雖然AEP和BIS監(jiān)測可最大程度地反映麻醉深度和減小術(shù)中知曉發(fā)生率，但不能100%保證不會發(fā)生，加之設(shè)備、費用、區(qū)域，使其使用受限，所以在理想的監(jiān)測方法出現(xiàn)之前，仍以臨床體征觀察為主，綜合應(yīng)用現(xiàn)有監(jiān)測設(shè)備互相補充，了解關(guān)懷患者，個體量化藥量，術(shù)中動態(tài)掌控，盡可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生，減少對患者的傷害。

［1］ Sebel P S，Bowdle TA，Ghoneim M M，et al.The incidence of awareness during anesthesia:a multicenter United States study［J］.Anesth Analg，2004，99(3):833 －839.

［2］王世泉，王世端.麻醉意外［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:89－91.

［3］岳云.術(shù)中知曉與相關(guān)研究的進展［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2006，20(15):17 －19.

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［5］莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1 872－1 894.

［6］時昕，劉曉穎，王薇，等.全身麻醉手術(shù)中知曉情況的分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2006，86(33):2 324 －2 327.