鄭戰(zhàn)營 李帥輝 王少營 李干卿 邢艷輝

河南襄城縣人民醫(yī)院骨科 襄城 461700

2011－07—08，我科收治1例第1腰椎爆裂骨折并雙下肢截癱患者，傷后在某院行“切開復(fù)位、椎管減壓、AF釘固定術(shù)”，術(shù)后復(fù)查見椎弓根釘誤入椎管，行二次翻修，術(shù)中又發(fā)現(xiàn)一塊敷料遺留在切口內(nèi)，報(bào)告如下。

1 患者資料

患者，男性，50歲，于2011－06－21由高約3 m處摔下，致傷腰部，疼痛，雙下肢癱瘓，小便潴留，18 h后到某院在全麻下行“切開復(fù)位、椎管減壓、AF釘固定術(shù)”。術(shù)后預(yù)防感染、脫水、對(duì)癥治療，13 d后切口“順利”愈合拆線出院，因癥狀無改善到我院復(fù)查，閱讀病人提供的術(shù)后第4天該院所做的CT片及X片，發(fā)現(xiàn)腰2右側(cè)椎弓根螺釘貫穿椎管，建議住院翻修。入院時(shí)檢查:病人一般情況可，體溫正常，雙側(cè)腹股溝以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射消失，胸11至腰3后正中長約18 cm縱行切口，愈合可，僅在貼附的敷料上發(fā)現(xiàn)少許褐色侵漬，局部無紅腫、波動(dòng)。于2011－07－10在全麻下行“椎弓根螺釘調(diào)整術(shù)”，手術(shù)順原切口進(jìn)入，在分開皮下組織時(shí)發(fā)現(xiàn)少許膿樣分泌物(取分泌物做培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn))，沿膿腔在腰1平面、左側(cè)骶棘肌和AF釘棒之間發(fā)現(xiàn)揉成團(tuán)塊狀敷料一塊，取出后見敷料上一端有紅色血跡，深面尚“白凈”，無特殊氣味，韌性存在，并未“漚糟”，右側(cè)腰2椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)比Weinstein定位法(平分橫突之水平線與沿上關(guān)節(jié)突外緣通過的垂直線交點(diǎn))進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)約8 mm，與矢狀面的內(nèi)傾角約18°，取出該螺釘，探針探查四壁皆有空虛感，按Weinstein法定位，保持約100°的內(nèi)傾角重新擰入椎弓根螺釘，其他3枚螺釘順原釘?shù)酪惨徊⒏鼡Q，放置釘棒固定系統(tǒng)，置引流管，逐層嚴(yán)密縫合，術(shù)后預(yù)防感染等治療，引流量、性質(zhì)同一般脊柱術(shù)后樣，4 d拔出引流管，細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，13 d拆線，切口愈合良好，無腦脊液漏發(fā)生，神經(jīng)癥狀無恢復(fù)。

2 討論

椎弓根螺釘技術(shù)作為一項(xiàng)成熟而且療效確切的治療手段，廣泛地應(yīng)用于下腰椎病變的治療中，然而隨著其應(yīng)用的增多，臨床上并發(fā)脊髓神經(jīng)損傷的病例日趨多見，成為椎弓根螺釘較為主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在脊髓神經(jīng)損傷中神經(jīng)根的損傷則更為常見。Esses等回顧性分析了619例使用椎弓根螺釘進(jìn)行治療的病例，術(shù)后神經(jīng)根癥狀的發(fā)生率為4.7%，其中一過性神經(jīng)麻痹占2.4%，永久性神經(jīng)根損傷占2.3%。曾忠友等報(bào)道一組病例發(fā)生率為1.2%［1］;螺釘誤入椎管多為部分性“擦邊球”，似本例貫穿椎管正中者，確實(shí)少有發(fā)生，再加上有敷料遺留，則更為罕見。

螺釘植入不當(dāng)，偏離方向，有可能進(jìn)入椎管損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，如穿出椎弓根外側(cè)達(dá)椎體前方將大血管及相鄰臟器，如穿入椎間盤則喪失內(nèi)固定作用。常見植釘失誤的原因有:(1)入點(diǎn)偏內(nèi);(2)內(nèi)傾角過大;(3)入點(diǎn)偏內(nèi)及內(nèi)傾角過大均存在。術(shù)者對(duì)椎弓根的解剖不清楚，術(shù)前沒有仔細(xì)閱片，對(duì)椎弓根的變異認(rèn)識(shí)不足;椎弓根直徑小或螺釘直徑粗大。主要表現(xiàn)為:螺釘偏低穿過椎間孔上緣、螺釘偏內(nèi)進(jìn)椎板間隙或椎管內(nèi)。主要預(yù)防措施有:術(shù)前認(rèn)真閱片.確定椎弓根與橫突之間的位置關(guān)系，了解弓根釘在水平面和矢狀面上的進(jìn)釘角度;術(shù)中顯露橫突根部，確定其中點(diǎn)的位置，充分顯露“人字嵴”骨性標(biāo)志，將“人字嵴”骨性標(biāo)志和橫突中點(diǎn)連線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)交點(diǎn)標(biāo)志相結(jié)合顯得尤為重要，單一的定位方法可能導(dǎo)致定位偏差，對(duì)于進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)針方向的確定一定要考慮個(gè)體差異及病理狀態(tài)下解剖關(guān)系的紊亂［2］，手術(shù)中C臂X線透視定位引導(dǎo)也極其重要，有條件時(shí)使用脊柱手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，置釘前先擴(kuò)孔、探查孔道壁是否均為骨性結(jié)構(gòu)這一過程中注意保持進(jìn)針角度;旋入椎弓根釘?shù)耐瑫r(shí)，了解患者有無下肢神經(jīng)根刺激或損傷(通過誘發(fā)電位、喚醒試驗(yàn)等檢查神經(jīng)功能);可術(shù)中進(jìn)行X線透視，以證實(shí)螺釘?shù)奈恢檬欠窈线m。術(shù)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查，尤其是CT檢查，檢查節(jié)段應(yīng)包括病椎及椎弓根釘固定椎，術(shù)后腰椎正位X線片及CT平掃可以很直觀地反映椎弓根螺釘?shù)奈恢?。?duì)于術(shù)前無下肢神經(jīng)根癥狀而術(shù)后出現(xiàn)的并有明確的神經(jīng)根定位征者，結(jié)合X線及CT檢查診斷比較容易;而對(duì)于術(shù)前既已存在下肢神經(jīng)根性癥狀者只要作仔細(xì)的鑒別，診斷亦無困難。如有問題，及時(shí)補(bǔ)救，變被動(dòng)為主動(dòng)。

由于螺釘進(jìn)入椎管，其椎弓根骨質(zhì)及通道基本保持完整，因此調(diào)整方法較簡單。主要是將原螺釘取出，改變?nèi)它c(diǎn)和角度后重新擰人，對(duì)于釘?shù)罒o須作其他的強(qiáng)化處理，就術(shù)中的體會(huì)來看，螺釘?shù)陌殉至胺€(wěn)定性良好，術(shù)后螺釘亦未出現(xiàn)松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。至于同期是否需要進(jìn)行椎管探查或直視下行螺釘取出，有主張CT平掃提示螺釘完全進(jìn)入椎管，神經(jīng)根出現(xiàn)移位或顯示不清者，行椎管探查并直視下行螺釘取出;如CT平掃提示螺釘部分或完全進(jìn)入椎管，但仍位于神經(jīng)根外側(cè)，神經(jīng)根完全或部分顯影者，不主張進(jìn)行椎管探查，僅行螺釘調(diào)整即可。

本例病人第1次術(shù)后并未長時(shí)間發(fā)熱，切口尚能基本一期愈合，敷料周圍的“膿樣”分泌物也無細(xì)菌生長，可能和遺留敷料無菌、時(shí)間尚短及術(shù)后大劑量、長時(shí)間、多品種(慶大霉素8萬 U，bid，ivgtt;頭孢哌酮舒巴坦 3.0 g，bid，ivgtt;左氧氟沙星100 mL，bid，ivgtt;替硝唑 100 mL，bid，ivgtt;磷霉素 0.6 g，bid，ivgtt.共用11 d。)應(yīng)用抗生素有關(guān)。為避免敷料遺留切口內(nèi)，應(yīng)做到:(1)手術(shù)中紗布及紗墊必須采用帶X線顯影條，與麻醉用的及皮膚消毒用的普通紗布明顯區(qū)分。在清點(diǎn)過程中必須雙方確認(rèn)每塊都帶X線顯影條。術(shù)中嚴(yán)禁分割使用以免清點(diǎn)數(shù)目不對(duì)而遺留體腔;(2)手術(shù)開始后，嚴(yán)格控制臺(tái)上臺(tái)下所用物品，絕不允許臺(tái)下人員隨意取用臺(tái)上物品在臺(tái)下使用;(3)手術(shù)過程中，凡屬清點(diǎn)范圍的物品，未經(jīng)巡回護(hù)士允許，任何人不得擅自拿離或拿進(jìn)手術(shù)間，如拿離或拿進(jìn)，巡回護(hù)士應(yīng)做好記錄。凡手術(shù)臺(tái)上掉下的物品應(yīng)及時(shí)撿起放于固定的地方，不可帶出手術(shù)間;(4)手術(shù)過程中配合默契，隨時(shí)檢查物品在位情況，做到早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)生返回的縫針及紗布等數(shù)量有誤，應(yīng)立即告知主刀醫(yī)生及時(shí)尋找;(5)術(shù)中添加物品，原則上由巡回護(hù)士親自添加，并和洗手護(hù)士一起仔細(xì)清點(diǎn)核對(duì)，馬上記錄在清點(diǎn)單上，記錄同時(shí)復(fù)述一遍以能讓洗手護(hù)士聽到，以免數(shù)目混淆;(6)術(shù)中標(biāo)本離體后，仔細(xì)清除標(biāo)本附帶的清點(diǎn)物品，如紗布、腦棉片、鉗子等;(7)對(duì)深部膿腫或耳鼻喉科手術(shù)及大出血等需敷料填塞時(shí)，需在手術(shù)室護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄填塞物的名稱、型號(hào)及數(shù)目，以便取出時(shí)核對(duì);(8)關(guān)閉手術(shù)切口或體腔前，洗手護(hù)士應(yīng)與巡回護(hù)士共同按照清點(diǎn)單進(jìn)行第2次手術(shù)物品的清點(diǎn)，在清點(diǎn)過程中，如有疑問立即報(bào)告主刀醫(yī)生，不可抱有僥幸心理，輕易關(guān)閉切口或體腔。關(guān)閉切口或體腔后再次清點(diǎn)。

［1］曾忠友，金才益，裴斐，等.下腰椎椎弓根螺釘誤入椎管損傷神經(jīng)根的臨床分析［J］.脊柱外科雜志，2008，3:178 －180.

［2］沈冰，趙文國.椎弓根螺釘脊柱內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥及其防治［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10:1 134.