譚華章，吳媛媛

(襄陽市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 襄陽 441000)

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科的常見急診之一，對于出血?jiǎng)×业幕颊撸R床常用的方法是鼻腔填塞。選擇迅速、有效、操作簡便的填塞方法，對減輕患者痛苦和減少并發(fā)癥十分重要。我科于2009年1月至2012年1月對40例難治性鼻出血患者應(yīng)用高效膨脹海綿結(jié)合凡士林紗條復(fù)合鼻腔填塞，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

40例患者均為單側(cè)鼻腔出血，其中男29例，女11例;年齡23～81歲;來我科時(shí)所有患者均已行2～5次前鼻孔填塞。出血部位:下鼻道中后段17例，中鼻道10例，鼻中隔面7例，嗅裂區(qū)2例，鼻咽部1例，3例未能明確出血部位。40例患者均為不明原因鼻出血。伴高血壓27例，糖尿病4例，哮喘1例，貧血3例。

1.2 填塞方法

患者先取坐位，首先對就診患者進(jìn)行安慰讓其放松，同時(shí)進(jìn)行前鼻鏡檢查，然后患者半臥位，在鼻內(nèi)窺鏡直視下行1%地卡因及麻黃素棉片表面麻醉及收縮鼻腔粘膜，取出棉片，鼻內(nèi)窺鏡下檢查判斷鼻出血部位，檢查按照從前到后，從上到下的順序，尤其注意嗅裂區(qū)、中鼻道、中鼻甲、下鼻道、鼻咽部，檢查嗅裂區(qū)及下鼻道有時(shí)需要更換鼻內(nèi)窺鏡。對于下鼻道出血的患者，均先將長短合適的凡士林紗條填塞于下鼻道，再以高效膨脹海綿填塞于總鼻道，并將高效膨脹海綿放至鼻腔最后端直抵鼻咽部，防止下鼻道的凡士林紗條松動(dòng)或脫落至咽部。對于中鼻道出血的患者，先將長短合適的凡士林紗條填塞于中鼻道，再將約3/4根高效膨脹海綿放置于總鼻道，再將長短合適的凡士林紗條或剩余的高效膨脹海綿修剪后填塞于中鼻甲前方以固定中鼻道內(nèi)的凡士林紗條。對于嗅裂區(qū)的出血，先將長短合適的凡士林紗條填塞于嗅裂區(qū)，再將高效膨脹海綿放置于總鼻道固定嗅裂區(qū)的凡士林紗條。對于未能明確出血部位的3例患者，予以下鼻道、中鼻道、嗅裂區(qū)凡士林紗條分區(qū)填塞，再行高效膨脹海綿總鼻道填塞。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

取出鼻腔填塞物后1個(gè)月內(nèi)未再次出現(xiàn)相同部位的鼻出血。

2 結(jié)果

填塞過程中1例患者哮喘發(fā)作，立即停止填塞，予以平喘、吸氧及霧化治療后緩解;其他患者僅有鼻腔脹痛不適、流涕、輕微頭痛癥狀，未發(fā)現(xiàn)有面部腫脹等癥狀。所有患者填塞后雙側(cè)鼻腔及口咽部均無活動(dòng)性出血，均于填塞后2～5d取出鼻腔填塞物。2例患者2次填塞治愈，其他患者均1次治愈。

3 討論

常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，并經(jīng)規(guī)范的鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未控制的鼻出血，稱之為難治性鼻出血［1］。鼻出血治療的基本原則就是盡快查出出血部位，并給予快速、準(zhǔn)確和有效的止血治療。難治性鼻出血的部位多位于下鼻道頂部、嗅裂鼻中隔部及中鼻道后上部［1］，隱蔽且不易填塞，常常反復(fù)出血，反復(fù)填塞，給患者帶來很大的痛苦及精神上的巨大壓力。在最短的時(shí)間內(nèi)有效止血并且讓患者承受最小的痛苦是關(guān)鍵。

嚴(yán)重鼻出血尤其是鼻腔后段的出血，以往常需進(jìn)行后鼻孔填塞，但后鼻孔填塞給患者帶來了極大的痛苦，且后鼻孔紗球填塞后，由于中鼻道、下鼻道外側(cè)后部仍有由鼻甲形成的溝回、空隙存在，使這些部位得不到很好的壓迫，止血效果并不理想。據(jù)報(bào)道后鼻孔填塞的失敗率達(dá)到26%～52%［2］。若行傳統(tǒng)的凡士林紗條前鼻孔填塞，又常因?yàn)榧啑l脫落至咽部而導(dǎo)致填塞失敗，且患者疼痛明顯，反復(fù)填塞易造成鼻粘膜損傷、糜爛，造成新的出血點(diǎn)。

高效膨脹海綿是一種高分子合成材料，成品呈條狀，干而小，有高度親水性，一旦遇水迅速膨脹，變得柔韌有彈性，對鼻腔黏膜損傷小，填塞期間病人出現(xiàn)的癥狀如鼻痛、鼻脹、頭痛比凡士林紗條輕。雖然可根據(jù)需要將材料修剪成大小形狀合適后填塞在出血部位，但因其注水膨脹前質(zhì)地較硬，不易將其均勻致密地塞滿鼻腔外側(cè)的溝回，故需借助凡士林紗條。本文應(yīng)用高效膨脹海綿最大的優(yōu)點(diǎn)是能穩(wěn)定地在鼻腔內(nèi)，不會向前或向后脫落。柔軟的紗條能均勻致密地塞滿鼻甲間的溝回，不遺留空隙，而高效膨脹海綿能保證鼻腔外側(cè)溝回內(nèi)的凡士林紗條不松動(dòng)或脫落至咽部。本文的高效膨脹海綿結(jié)合凡士林紗條復(fù)合鼻腔填塞，是將長短合適的凡士林紗條填塞至中、下鼻道及嗅裂、鼻腔后端外側(cè)等處，將高效膨脹海綿填塞至總鼻道，并向內(nèi)、向后填塞直抵鼻咽部，既可以解決凡士林紗條向后、向下脫落的缺點(diǎn)，又可以有效填塞中、下鼻道及嗅裂，填塞完畢后，患者多無后鼻孔填塞所帶來的不適。本方法可能對鼻咽部正中處出血效果不理想，但據(jù)觀察此處出血很罕見。

本組1例患者在鼻腔填塞即將結(jié)束時(shí)哮喘發(fā)作，其主要誘因是患者半臥位后，出血流至咽喉部，刺激誘發(fā)哮喘。因行鼻腔填塞前通過詢問病史已得知患者有哮喘病史，所以患者哮喘發(fā)作時(shí)可立即診斷并及時(shí)給予相應(yīng)治療。所以對于難治性鼻出血的患者，在患者就診時(shí)，安慰患者的同時(shí)應(yīng)快速采集相關(guān)病史，如高血壓、冠心病、哮喘、糖尿病、血液病等，這樣才能在出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)候及時(shí)處理。本文中填塞高效膨脹海綿結(jié)合凡士林紗條復(fù)合鼻腔填塞的方法操作簡便，需用器材較少，患者痛苦小，止血效果好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，值得推廣。

［1］楊大章，程靖宇，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5):360

［2］Elden L，Montanera W，terbruqqe K，et al.Angiographic embolization for the treatment of epistaxis:Areview 108 case［J］.Otolaryngol Head Neck Surg.1994，111(1):44