38例膽源性胰腺炎外科治療體會(huì)

吳成軍

河南睢縣人民醫(yī)院外科 睢縣 476900

38例膽源性胰腺炎外科治療體會(huì)

吳成軍

河南睢縣人民醫(yī)院外科 睢縣 476900

膽源性;胰腺炎;外科治療

2000－01—2010－01，我院共收治38例膽源性胰腺炎(GP)患者?，F(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)GP方法治療及手術(shù)時(shí)機(jī)作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例均為膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者，均符合GP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)膽絞痛病史。(2)上腹部壓痛。(3)血淀粉酶或尿淀粉酶超過正常。(4)生化檢查提示血清膽紅素＞40 mmol/L或AKP＞230 U/L。(5)B超提示膽道結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張和急性胰腺炎。男18例，女20例;平均年齡49歲。

1.2 GP 分型標(biāo)準(zhǔn)［2］

1.2.1 重型GP:年齡＞60歲或女性肥胖病人，存在以下指標(biāo)中的一個(gè)時(shí)為嚴(yán)重GP。①HB＞150 G/L。②WBC＞20×109個(gè)/L。③血糖＞11.2 mmol/L。④血清膽紅素＞85.5 mmol/L。⑤BUN＞7.14 mmol/L。⑥血鈣＜1.75 mmol/L。⑦CT掃描壞死區(qū)占大部分胰腺。⑧手術(shù)中發(fā)現(xiàn):腹腔內(nèi)液體為血性或混濁;病變范圍達(dá)胰腺的75%;有2處以上胰外侵犯;需作胰腺大部分切除者。本組16例。

1.2.2 輕型GP:入院48h內(nèi)不符合上述指標(biāo)者。本組22例。

1.3 方法

1.3.1 非手術(shù)治療:患者入院后首先采取積極非手術(shù)治療，主要措施包括抑制胰酶的合成、酶原激活及改善胰腺等內(nèi)臟器官微循環(huán)的藥物(如生長(zhǎng)抑素和加貝酯)，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防或治療已發(fā)生的膽道感染，通過積極的內(nèi)科保守治療可使GP的病情得到有效的控制，全身情況基本上得到改善，為延期手術(shù)治療創(chuàng)造有利的條件，待急性發(fā)作緩解及一般情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)治療。本組20例均獲治愈，并在GP治愈后1～3個(gè)月?lián)衿谛心懩仪谐懣偣芮虚_、探查、取石并T管引流術(shù)。

1.3.2 手術(shù)治療:對(duì)于重型GP或輕型GP非手術(shù)治療2～3 d無效甚至病情加重者，在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，本組共18例。均予膽囊切除，膽總管切開、探查、取石并T管引流術(shù)。同時(shí)行胰腺被膜切開或壞死組織清除及引流術(shù)。術(shù)后除持續(xù)腹腔灌洗外，繼續(xù)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、加貝酯、抗生素等治療措施。

2 結(jié)果

20例非手術(shù)治療的患者均獲治愈，并在GP治愈后1～3個(gè)月?lián)衿谛心懩仪谐懣偣芮虚_、探查、取石并T管引流術(shù)。隨訪至今，未見1例胰腺炎復(fù)發(fā)者。

18例手術(shù)治療的患者中，12例順利康復(fù)。3例因引流管被壞死組織堵塞，腹腔形成包裹性積膿，再次手術(shù)清洗引流痊愈。2例形成假性胰腺囊腫，2個(gè)月后行囊腫空腸Roux－en－y吻合術(shù)痊愈。1例于術(shù)后第6天死于多器官功能衰竭。對(duì)存活的17例患者隨訪至今，無胰腺炎復(fù)發(fā)者。

3 討論

由于生長(zhǎng)抑素的推廣應(yīng)用，大多數(shù)GP患者的病情可得到迅速緩解及控制。本組資料表明，輕型GP患者的非手術(shù)治療效果良好。因此，對(duì)輕型GP，我們主張?jiān)诓∏榈玫娇刂坪髶衿谛惺中g(shù)治療膽道結(jié)石。若非手術(shù)治療2～3 d無效甚至病情加重者，在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)重型GP主張個(gè)體化治療方案。首先，應(yīng)積極非手術(shù)治療，主要包括抑制胰酶的合成、酶原激活及改善胰腺等內(nèi)臟器官的微循環(huán)的藥物(如生長(zhǎng)抑素和加貝酯)，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防或治療已發(fā)生的膽道感染，通過積極的內(nèi)科保守治療可使GP的病情得到有效的控制，全身情況基本上得到改善，為延期手術(shù)治療創(chuàng)造有利的條件，待急性發(fā)作緩解及一般情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)治療。在非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療［3］:(1)陣發(fā)性的腹部痛經(jīng)解痙治療無效，經(jīng)影像檢查提示膽囊明顯腫大伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓和膽總管擴(kuò)張。(2)血、尿淀粉酶持續(xù)性升高。以上說明由于結(jié)石嵌頓或炎癥水腫致膽道系統(tǒng)處于高壓狀態(tài)需及時(shí)減壓，解除導(dǎo)致GP加重的因素。膽道壓力及胰管壓力的增加和膽汁及胰液與腸道的分離，一方面可使膽汁直接損害胰管系統(tǒng)，加速GP的發(fā)展;另一方面是通過腦腸肽類激素的變化而加重GP。(3)伴有高熱或各種檢查提示伴有腹腔壞死組織感染者，需早期手術(shù)清除感染的壞死組織及充分引流。在患者情況允許的前提下，盡可能徹底解決膽道疾病消除發(fā)病灶。(4)黃疸持續(xù)性加重，說明患者有膽道梗阻或者肝功能損傷嚴(yán)重。

［1］黃志強(qiáng)，錢光相.現(xiàn)代腹部外科學(xué)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:578－596.

［2］黃延庭，邢墨儒.急性壞死性胰腺炎手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的探討［J］.中華外科雜志，1995，33(4):201－203.

［3］王宇.急性出血壞死性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療［J］.實(shí)用外科雜志，1992，12:630.

R657.5+1

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1007－8991(2012)04－0096－01

(收稿 2012－02－11)