汪宇雄 熊永輝 楊進(jìn)華

廣東高州市中醫(yī)院 高州 525200

高血壓基底節(jié)出血的顯微外科手術(shù)治療觀察

汪宇雄 熊永輝 楊進(jìn)華

廣東高州市中醫(yī)院 高州 525200

目的探討高血壓基底節(jié)出血的顯微外科手術(shù)治療效果。方法對(duì)46例經(jīng)頭顱CT掃描確診為高血壓基底節(jié)出血的患者行顯微外科手術(shù)治療，回顧性分析術(shù)后療效。結(jié)果46例患者手術(shù)均獲得成功，無術(shù)中死亡病例。術(shù)后23例并發(fā)肺炎，5例并發(fā)消化性潰瘍出血，3例并發(fā)高滲及高血糖，2例并發(fā)多器官功能衰竭，經(jīng)支持對(duì)癥處理，除術(shù)后1周有2例(出血量＞70mL，年齡＞60歲)因并發(fā)肺炎及多器官功能衰竭死亡外，其余病例均顯著好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪12個(gè)月病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)高血壓基底節(jié)出血患者實(shí)施顯微外科手術(shù)治療，可以顯著改善患者預(yù)后，其療效確切，值得臨床上推廣應(yīng)用。

高血壓基底節(jié)出血;顯微外科手術(shù);療效

高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的病因，是高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，血壓驟升使動(dòng)脈破裂所致，致殘率高，給患者及其家人的身心帶來沉重的壓力。對(duì)高血壓性腦出血的患者而言，社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提出，其救治不應(yīng)停留在單純留住一個(gè)毫無生存質(zhì)量的生命，而是應(yīng)盡可能減輕殘疾程度，提高生存生活質(zhì)量。顯微外科手術(shù)理念引入給高血壓性腦出血患者帶來了希望［1］，而基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見部位。本組將2008－05—2010－05我院收治的46例經(jīng)頭顱CT掃描確診為高血壓基底節(jié)出血并行顯微外科手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，回顧性分析療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者的臨床表現(xiàn)及頭顱CT掃描結(jié)果均符合高血壓基底節(jié)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男31例，女15例;年齡41～69歲，平均(52.3±11.46)歲。均有高血壓史，其中15例合并冠心病，11例合并糖尿病;46例患者存在不同程度的頭暈、頭痛及惡心、嘔吐癥狀;22例患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大癥狀;2例出現(xiàn)深度昏迷，5例出現(xiàn)中度昏迷，11例出現(xiàn)輕度昏迷，26例出現(xiàn)嗜睡，2例無顯著意識(shí)障礙出現(xiàn);出血量＞70mL者4例，＜50～70mL 17例，＜50mL者25例。

1.2 方法 46例患者均行顯微外科手術(shù)治療。根據(jù)血腫位置選擇可利用的腦溝，分開腦溝進(jìn)入血腫腔，再清除血腫。這種入路只需切開1.5～2.0cm 腦溝底部皮層，厚度 0.5～1.0cm，對(duì)腦皮層和腦白質(zhì)的損傷均很小。也避免老式皮層造瘺進(jìn)入血腫腔所帶來的大片皮層切除和傳導(dǎo)束的手術(shù)損傷，為后期功能恢復(fù)奠定了解剖學(xué)上的基礎(chǔ)。經(jīng)側(cè)裂入路也是基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療的良好入路，術(shù)中解剖分開側(cè)裂達(dá)腦島表面，切開腦島皮層即進(jìn)入血腫腔，不損傷顳葉皮層。

2 結(jié)果

46例患者手術(shù)均獲得成功，無術(shù)中死亡病例。術(shù)后23例并發(fā)肺炎，5例并發(fā)消化性潰瘍出血，3例并發(fā)高滲及高血糖，2例并發(fā)多器官功能衰竭，經(jīng)支持對(duì)癥處理，除術(shù)后1周有2例(出血量＞70mL，年齡＞60歲)因并發(fā)肺炎及多器官功能衰竭死亡外，其余病例均顯著好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

腦出血最常見和主要病因是高血壓。高血壓性腦出血尤其是中、大量腦出血患者，具有高病死率、高致殘率等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類的生命和健康。中、大量腦出血除了存在局部壓迫性損傷的問題以外，更因其出血所致急性腦血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)腦組織缺血缺氧，最終發(fā)生腦的次級(jí)損傷相關(guān)改變，如能量代謝障礙、生物膜損傷、興奮性神經(jīng)毒、自由基、鈣失衡等，甚至造成惡性循環(huán)，對(duì)腦組織造成損害，與病死率及致殘率息息相關(guān)。而基底節(jié)區(qū)的殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見部位［2］，其中殼核出血最常見，約占60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，常有病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能;優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語，而丘腦出血占10%～15%，系丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，常有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。

隨著CT、MR的廣泛運(yùn)用及顯微外科、立體定向等技術(shù)的發(fā)展，腦出血的外科手術(shù)治療進(jìn)展迅速，適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，療效進(jìn)一步得到提高。對(duì)于腦出血，目前外科手術(shù)主要是清除血腫，挽救生命，卻并非解決了臨床所有的問題。而腦組織的保護(hù)是大腦任何手術(shù)中必須遵循的準(zhǔn)則，手術(shù)中對(duì)腦組織保護(hù)的越好其預(yù)后就越好。這就需要利用顯微外科微創(chuàng)理念來實(shí)現(xiàn)［3］，顯微外科微創(chuàng)理念主要在于進(jìn)入血腫腔的路徑，簡單的做法是顯微鏡下皮層造瘺到達(dá)血腫部位，需切開的腦實(shí)質(zhì)很少，因而對(duì)腦組織的損傷小，且神經(jīng)內(nèi)窺鏡清除腦內(nèi)血腫的血腫腔外損傷只有直徑0.6～0.8cm的穿刺通道，手術(shù)損傷小。

顯微外科微創(chuàng)理念是指在手術(shù)中遵循最小手術(shù)創(chuàng)傷原則［4］，最大可能保護(hù)腦組織，利用腦內(nèi)自然間隙做為手術(shù)通路，以期取得最佳手術(shù)效果。近年來應(yīng)用顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血取得了較以往手術(shù)更令人鼓舞的結(jié)果，其療效主要體現(xiàn)在住院時(shí)間縮短，治療費(fèi)用減少，肢體運(yùn)動(dòng)功能和語言功能保護(hù)恢復(fù)程度明顯提高等方面，證實(shí)了顯微外科手術(shù)的微創(chuàng)理念在腦組織的保護(hù)和腦血管的保護(hù)中的貢獻(xiàn)。

本組46例患者均行顯微外科手術(shù)，手術(shù)均獲得成功，無術(shù)中死亡病例。術(shù)后23例并發(fā)肺炎，5例并發(fā)消化性潰瘍出血，3例并發(fā)高滲及高血糖，2例并發(fā)多器官功能衰竭，經(jīng)及時(shí)處理，術(shù)后1周大部分患者病情明顯好轉(zhuǎn)，僅有2例年齡大、術(shù)前出血量多的患者由于肺炎及多器官功能衰竭加重病情而死亡，經(jīng)12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)存活病例病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)?？傊哐獕夯坠?jié)出血是一種高致殘性疾病，在顯微微創(chuàng)理念的指導(dǎo)下選擇最佳手術(shù)入路，減輕手術(shù)本身對(duì)腦組織的損傷、保護(hù)血管是提高此類患者生存生活質(zhì)量的基礎(chǔ)，顯微微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿手術(shù)過程的始終，通過本研究證實(shí)其療效確切，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］彭俊，張明偉，范秀云，等.高血壓基底節(jié)出血顯微手術(shù)治療臨床分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2010，25(8):1448－1449.

［2］陶存山，盧亦成，樓美清，等.嚴(yán)重高血壓基底節(jié)區(qū)出血的顯微外科手術(shù)治療［J］.東南國防醫(yī)藥，2005，7(2):123－125.

［3］左右，陳健良，吳耀晨，等.高血壓腦出血小切口微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.中國醫(yī)師雜志，2004，6(5):580－582.

［4］楊李軒，黃權(quán).高血壓腦出血顯微外科手術(shù)治療效果［J］.中國顯微外科雜志，2002，25(1):23－26.

R743.34

A

1007－8991(2012)04－0046－02

(收稿 2011－12－31)