臧淑嫻

(臨潁縣婦幼保健院，河南 臨潁，462600)

植入性胎盤是由于胎盤種植部位的子宮內(nèi)膜缺損或底蛻膜發(fā)育不良，導(dǎo)致絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層，為一種病理現(xiàn)象。植入性胎盤是導(dǎo)致第三產(chǎn)程大出血的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，甚至有可能危及產(chǎn)婦生命，需緊急采取輸血、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、子宮部分或全子宮切除術(shù)等措施。不合并前置胎盤的植入性胎盤產(chǎn)前多無(wú)癥狀，臨床診斷有一定困難。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)該院19例植入性胎盤患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該資料為2003年1月-2009年12月在臨潁縣婦幼保健院分娩，總數(shù)32 621人，發(fā)生植入性胎盤19例，年齡27～44歲，平均34歲，≥35歲8例。孕次4～8次，平均5.6次。產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次2.4次。人工流產(chǎn)次數(shù)1～8次，平均4.3次;末次人工流產(chǎn)(中期妊娠引產(chǎn))距發(fā)病時(shí)間11～32個(gè)月。孕周34周～41周，有剖宮產(chǎn)史9例(1例有2次剖宮產(chǎn)史，2例有3次剖宮產(chǎn)史)，均為子宮下段切口，兩次剖宮產(chǎn)相隔12～58個(gè)月。16例為孕足月，2例因前置胎盤大出血，1例因瘢痕子宮胎膜早破分別于35周、41周及39周行剖宮產(chǎn)術(shù)。分娩方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)14例，陰道分娩5例。

1.2 診斷

1.2.1 孕期診斷 19例產(chǎn)婦均行產(chǎn)前彩色超聲檢查，12例確診為前置胎盤，其中1例超聲提示前置胎盤種植于前次剖宮產(chǎn)切口處，子宮下段血管迂曲增粗。其余患者產(chǎn)前彩色超聲檢查均提示胎盤附著在子宮底部和側(cè)壁。

1.2.2 產(chǎn)后診斷 剖宮產(chǎn)的14例患者中，7例徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)有胎盤部分植入，2例胎盤穿透子宮瘢痕處。陰道分娩5例，胎盤均不能自行剝離，徒手剝離時(shí)找不到與子宮壁的分離界限，或者與子宮壁粘連緊。檢查剝離后的胎盤有部分缺損。19例患者中共13例送病理檢查，結(jié)果提示：子宮肌層見胎盤組織。

1.3 治療

1.3.1 經(jīng)陰道分娩植入性胎盤的治療 經(jīng)陰道分娩發(fā)現(xiàn)植入性胎盤5例，行子宮次全切術(shù)2例，1例行病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中輸血3例;2例少部分胎盤植入但子宮收縮好，陰道出血不多而行藥物保守治療，均給予口服米非司酮50 mg，2次/d，共7 d，1例患者于產(chǎn)后6 d胎盤自行脫落，陰道出血少。1例于產(chǎn)后7 d肌肉注射甲氨蝶呤50 mg，產(chǎn)后15 d行清宮術(shù)，清出胎盤組織。

1.3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中植入胎盤的治療 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)植入性胎盤14例，行子宮次全切術(shù)11例，行病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)1例，行局部挖除可吸收線縫合止血2例。6例保留子宮者術(shù)后均給予米非司酮50 mg/d，共 5 d。

植入性胎盤患者不管是藥物治療或手術(shù)治療，均應(yīng)檢測(cè)β-HCG，于產(chǎn)后或術(shù)后當(dāng)天查β-HCG，3 d后復(fù)查，根據(jù)檢查結(jié)果決定用藥時(shí)間。

2 討論

植入性胎盤的病因：常見的病因有：①剖宮產(chǎn)史，為發(fā)生粘連性胎盤及植入性胎盤的重要原因。②刮宮史，在我國(guó)刮宮是發(fā)生粘連性胎盤和植入性胎盤的另一個(gè)重要原因。③高產(chǎn)齡，分娩次數(shù)越多，發(fā)生粘連性胎盤及植入性胎盤的機(jī)會(huì)越多，多次反復(fù)地種植使子宮內(nèi)膜受損而導(dǎo)致胎盤植入。④前置胎盤，前置胎盤的發(fā)病誘因亦與多次刮宮、剖宮產(chǎn)及高產(chǎn)次有關(guān)，子宮內(nèi)膜菲薄使絨毛易于直接附著或植入子宮肌層。因此，前置胎盤與植入性胎盤共存。⑤子宮發(fā)育異常。⑥瘢痕子宮。⑦植入性胎盤的分子生物學(xué)研究［1］。

植入性胎盤的診斷：植入性胎盤患者在妊娠期間可能無(wú)任何癥狀，對(duì)胎兒的發(fā)育也無(wú)明顯影響，在分娩期一旦出現(xiàn)胎盤部分殘留或不剝離引起大出血，若延誤診斷，往往危及孕產(chǎn)婦生命，因此，早診斷有重要意義。

首先對(duì)有高危因素如剖宮產(chǎn)史、多胎多產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、前置胎盤等的孕婦可進(jìn)行一些輔助性檢查，可望提高早期診斷率。B超對(duì)于發(fā)現(xiàn)植入性胎盤有一定價(jià)值，但須仔細(xì)而明確地定位子宮蛻膜與胎盤的界限，對(duì)于有胎盤植入高危因素的產(chǎn)婦，應(yīng)重視B超的異常發(fā)現(xiàn)。利用彩色超聲多普勒觀察胎盤血流圖像，胎盤血流延伸到了子宮肌層，可預(yù)測(cè)植入性胎盤。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道三維彩色多普勒及磁共振成像也可用于植入性胎盤的術(shù)前診斷。

植入性胎盤與子宮粘連緊密，不能自行剝離，因此，在經(jīng)陰道分娩時(shí)，若第三產(chǎn)程胎盤超過(guò)15 min不能剝離，行人工剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間不分離或部分不分離且出血較多時(shí)，要考慮胎盤植入。而剖宮產(chǎn)在胎兒娩出后行人工剝離胎盤困難而深入子宮肌層也要考慮胎盤植入。植入性胎盤在術(shù)前往往是很難診斷的。因此，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，對(duì)有植入性胎盤潛在可能者，在分娩時(shí)應(yīng)提高警惕。手術(shù)切除的胎盤植入部位或子宮要送病理檢查，在子宮肌層或漿膜層見絨毛組織，則可確診為植入性胎盤。

2 植入性胎盤患者的處理

對(duì)于有胎盤植入高危因素的患者，尤其是合并前置胎盤或前次有剖宮產(chǎn)史者，要警惕植入性胎盤的可能，做好產(chǎn)時(shí)或術(shù)中大出血的應(yīng)急準(zhǔn)備，產(chǎn)前與患者和家屬充分溝通，告知風(fēng)險(xiǎn)及救治方案。治療方法的選擇要結(jié)合患者的年齡，有無(wú)生育要求及胎盤植入情況綜合而定。切除子宮要慎重，但也要牢記子宮切除術(shù)仍是目前治療植入性胎盤的首選方法，出血多、保守治療失敗者應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，以挽救患者生命。

［1］戴鐘英.侵入性胎盤的命名、發(fā)生率及病因［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(12)：706-707.