張豫慶

(中牟縣人民醫(yī)院，河南中牟 451450)

改良微創(chuàng)抽剝術治療下肢靜脈曲張的臨床探討

張豫慶

(中牟縣人民醫(yī)院，河南中牟 451450)

目的 探討改良微創(chuàng)抽剝術即限制性內(nèi)翻剝脫(即大隱靜脈主干限制剝脫到膝下3 cm)加點式抽剝術治療下肢靜脈曲張的手術方法及療效評價。方法 系統(tǒng)回顧研究的96例(共98條下肢)下肢靜脈曲張患者的臨床資料，觀察其手術時間、術后住院時間、并發(fā)癥及手術效果評價等。結(jié)果 該組中所有患肢行該術式所需手術時間平均為42 min，手術后5～7 d出院，無嚴重并發(fā)癥且手術效果滿意。結(jié)論 改良微創(chuàng)抽剝術是外科治療下肢靜脈曲張的一種安全、簡單、微創(chuàng)、有效的方法。

靜脈曲;微創(chuàng);點式抽剝

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病、多發(fā)病，據(jù)臨床研究統(tǒng)計，我國患病率為10%［1］。目前的循證醫(yī)學資料一直認為，外科手術是治療該病的首選［2］，且大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術作為一種行之有效的常規(guī)術式仍然是其主要內(nèi)容。在2006年1月～2010年12月間，中牟縣人民醫(yī)院研究并開展對96例(共98條下肢)下肢靜脈曲張患者應用改良微創(chuàng)抽剝術即限制性內(nèi)翻剝脫加點式抽剝的方法進行治療，總體效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共96例(共98條下肢)，其中2例為雙下肢靜脈曲張;男性69例，女性

27例;年齡在24～73歲，平均年齡(45±1.3)歲;病史為2～31 a，平均病史(16±1.3)a。入組患者的患肢情況:所有患肢均表現(xiàn)有中、重度下肢靜脈曲張畸形，且在長久站立后存在不同程度的酸脹感及乏力。其中58條患肢小腿部有皮膚色素沉著，23例患肢存在靜脈性潰瘍。血管超聲檢查示:所有患肢均存在大隱靜脈血流緩慢和中、重度反流，深靜脈正?；蜉p、中度反流。

1.2 手術定位 手術前常規(guī)進行靜脈曲張試驗和血管超聲檢查，用記號筆在患者站立位下標記出患肢(主要是膝下小腿部)曲張的靜脈及穿靜脈的走行和位置。

1.3 手術方法 患者采取平臥位，于卵圓窩下緣順皮紋作長約2～4 cm斜切口，依次分離皮下組織至淺筋膜，找到大隱靜脈并游離，切斷并結(jié)扎所有屬支，在距股靜脈約0.5 cm處切斷大隱靜脈并行近端結(jié)扎或縫合修補。對部分合并下肢深靜脈瓣膜功能不全的則選擇縱切口，于高位結(jié)扎后解剖出股淺靜脈的第一對瓣膜行股淺靜脈瓣膜環(huán)包術。然后經(jīng)大隱靜脈遠端向下逆行插入剝脫器至膝關節(jié)平面下(不低于膝下3 cm)，用尖刀戳開小口(小于0.5 cm)拉出剝脫器，限制性內(nèi)翻剝脫出大隱靜脈主干，局部加壓。小腿曲張靜脈、穿靜脈行點式抽剝:在小腿段依術前標記，分多處刀戳0.3 cm左右小口，用蚊式鉗盡可能多地抽剝出曲張的靜脈球組及相連的穿靜脈，斷端可不結(jié)扎，靠彈性回縮和彈力繃帶包扎壓迫止血?？p合卵圓窩處切口，整條下肢彈力繃帶適當加壓包扎。

1.4 術后處理 術后麻醉恢復6 h后即可下床活動，預防性應用抗生素1～2 d(最多不超過48 h)。術后第3 d去除彈力繃帶，改穿醫(yī)用治療型彈力襪，于術后5～7 d結(jié)合臨床情況可以出院，定期隨訪。

2 結(jié)果

2.1 手術效果 本組98條肢體行改良微創(chuàng)抽剝術(即大隱靜脈高位結(jié)扎和限制性內(nèi)翻剝脫加點式抽剝)，每條手術時間為35～55 min，平均時長42 min;術后當天即可下床活動，5～7 d可出院。所有患者于術后下肢靜脈曲張癥狀消失，病情明顯緩解，無切口感染，無下肢深靜脈血栓形成。術后僅有14例患者出現(xiàn)抽剝道周圍皮下淤血，癥狀輕微，亦無明顯不適，均在2周內(nèi)自行消除。

2.2 隨訪結(jié)果 96例患者全部得到隨訪，隨訪時間6～60個月，平均時間28個月。所有病例的下肢曲張畸形靜脈消失，且長久站立時或活動后的酸脹、乏力感減輕或消失;僅有14例在術后3～6個月時，患肢小腿于長久站立后出現(xiàn)沉重感或輕度腫脹，但較術前明顯減輕。

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)治療技術的快速發(fā)展，下肢靜脈曲張的治療在微創(chuàng)治療技術上有了很大改進，如:靜脈內(nèi)激光、射頻閉合治療，超聲引導下大隱靜脈主干泡沫硬化劑治療等［3］，并且在臨床實踐中取得了良好的治療效果，但是這些方法尚缺乏可靠的大樣本循證醫(yī)學資料支持。目前外科傳統(tǒng)手術方法仍然是對那些保守治療效果不佳且有癥狀的下肢靜脈曲張治療的主要治療手段［4］。傳統(tǒng)的手術是沿大隱靜脈遠端逆行向下插入剝脫器至遇到阻力(一般多在靜脈曲折部位或已達深靜脈交通支的平面)，而限制性剝脫術則是將剝脫器引導至某個預定位置，本組病例多在膝關節(jié)平面不低于膝下3 cm處。

大隱靜脈和/或小隱靜脈的倒流是下肢靜脈曲張的主要表現(xiàn)，然而小腿交通靜脈、穿靜脈的倒流則較為隱匿而易被忽視，但是它在疾病治療的徹底性和中遠期療效方面有著非常重要的臨床意義。點式抽剝術不僅有效地消除曲張靜脈(含病變的交通靜脈和/或穿靜脈)癥狀，而且直接或間接地解決了病變靜脈的倒流問題。

改良微創(chuàng)抽剝術是限制性內(nèi)翻剝脫加點式抽剝的聯(lián)合應用，其中點式抽剝術在治療理念和技術層面等易使醫(yī)生產(chǎn)生困惑。在治療理念上:由于有病變的穿靜脈多與小腿曲張的靜脈球相連接，在做該術式時必然抽剝截斷了相連的穿靜脈，但是術者不一定非要在穿靜脈常見的解剖位置上直接進行切開結(jié)扎等操作。在技術層面上:關鍵在于標記好術前立位時曲張的靜脈(球)位置，戳口盡量避開大隱靜脈干以免損傷神經(jīng)。尖刀戳口后先以蚊式鉗夾靜脈出皮膚，再用止血鉗韌性滾動抽剝出盡可能多的曲張淺靜脈及相連的穿靜脈。只要方法得當、解剖到位，抽剝出多個病變曲張靜脈是非常容易做到的。對于那些有淺靜脈血栓性靜脈炎病史或硬化劑注射治療史者，由于病變靜脈性質(zhì)改變抽剝時易截斷，需要稍密集戳口或切開結(jié)扎，斷端多可不結(jié)扎，靠彈性回縮和彈力繃帶包扎壓迫止血，故整個抽剝過程要求動作準確、迅速、連貫。

下肢靜脈曲張手術的復發(fā)因素有:一般與患者的個體差異、術前(中)病情評估、術中具體操作、術后康復指導等有關系。但據(jù)研究發(fā)現(xiàn):近期的復發(fā)常與手術操作關系密切，因此做到準確高位結(jié)扎曲張靜脈主干，結(jié)扎(或抽剝)重要的屬支、交通支是預防術后復發(fā)的關鍵。

綜上所述，改良微創(chuàng)抽剝術是外科治療下肢靜脈曲張的一種安全、簡單、微創(chuàng)、有效的治療方法，它具有操作簡便、手術時間短、術后恢復快、并發(fā)癥少、外觀相對美觀、費用低等諸多優(yōu)點，可在基層醫(yī)院廣為推介。

［1］馮 平，馬德奎，唐志良，等.大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術加電灼術治療下肢靜脈曲張［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6，(11):3 －4.

［2］劉小平，郭 偉，賈 鑫，等.內(nèi)翻剝脫加點式抽剝治療下肢靜脈曲張(附500例報告)［J］.中國血管外科雜志，2010，2(3):166－168.

［3］劉小平，溫朝陽，郭 偉，等.泡沫硬化療法治療大隱靜脈曲張34例報告［J］.中華實用外科雜志，2006，26(2):136 －138.

［4］Schouten R，MoLLEN rm，Kuijpers HC，A comparison between cryosu rgery and convertional stripping in varicose vein surgery:perioperative features and complications［J］.Ann Vase Surg，2006，20(3):306－311.

Clinical Discussion of the Improved Minimally Invasive Stripping Surgery to Treat Varicose Veins

ZHANG Yu-qing
(The People’s Hospital of Zhongmu，Zhongmu Henan451450，China)

Objective To evaluate the surgical methods and clinical evaluation using the improved minimally invasive stripping surgery namely turning exfoliation restricted(the great saphenous vein is exfoliated limit to below the knee 3cm)and point stripping to treat varicose veins.Methods The clinical data of 96 cases(98 limbs)from January 2006 to December 2010 were retrospectively analyzed to observe the operation time，postoperative hospital days，complications，results of operations and evaluation.Results The average time of the operation was 42 minutes，discharged 5～7 days after surgery without serious complications and surgical results were satisfactory.Conclusion Improved minimally invasive stripping surgery was a safe ，simple，minimally invasive and effective treatment.

varicose veins;minimally invasive surgery;point stripping surgery

R 654.3

A ［

1008－9276(2012)04－0439－02

2012－02－25

張豫慶(1974－)，男，河南省中牟縣人，本科，主治醫(yī)師，從事普通外科臨床工作。

［責任編校:蔡秀連］