孫紅兵，石艷麗

(1.葉縣中醫(yī)院骨科，2.葉縣第三人民醫(yī)院，河南葉縣 467200)

股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法的分析

孫紅兵1，石艷麗2

(1.葉縣中醫(yī)院骨科，2.葉縣第三人民醫(yī)院，河南葉縣 467200)

目的 總結(jié)分析股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法的臨床效果及影響因素。方法 股骨粗隆間骨折分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折，分別選用DHS和股骨近端鎖定鋼板，隨訪觀察治療效果。結(jié)果 14例患者隨訪6個(gè)月～2 a，骨折愈合時(shí)間10～20個(gè)月，無(wú)一例內(nèi)固定失效發(fā)生，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常。結(jié)論 股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療除了遵守骨科的一般治療原則外，其療效還與手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、骨折穩(wěn)定性的判斷、不同內(nèi)固定物選擇、規(guī)范的早期功能鍛煉康復(fù)、扶拐保護(hù)至連續(xù)性骨痂出現(xiàn)等有關(guān)。

股骨粗隆間骨折;內(nèi)固定物選擇穩(wěn)定性;手術(shù)治療

隨著人類壽命的延長(zhǎng)，骨骼生物力學(xué)的改變，粗隆間骨折的發(fā)生率逐年提高，因?yàn)榇致￠g骨折的特殊性，絕大部分患者選擇手術(shù)治療。但是，部分患者內(nèi)固定物選擇、康復(fù)鍛煉欠妥導(dǎo)致內(nèi)固定物失效，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者自2008年10月～2010年12月根據(jù)不同的骨折類型，選擇不同的內(nèi)固定物、康復(fù)鍛煉方法及手術(shù)治療粗隆間骨折14例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組14例、男5例，女9例，左側(cè)4例，右側(cè)10例;年齡58～89歲，術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)貧血2例，糖尿病4例、高血壓8例、偏癱1例、冠心病3例，術(shù)前分別糾正至符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn);手術(shù)時(shí)間為傷后2～7 d，穩(wěn)定骨折8例應(yīng)用DHS、不穩(wěn)定骨折6例應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板治療。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇 按照AO分型A1、A2、A3型均為手術(shù)適應(yīng)癥

1.3 內(nèi)固定物的選擇 DHS適用于股骨粗隆間骨折AO分型的A1的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型;A2的Ⅰ、Ⅱ型;股骨近端鎖定鋼板:適用于粗隆間骨折AO分型的A2的Ⅱ、Ⅲ型;A3的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。

2 結(jié)果

14例患者隨訪6個(gè)月～2 a，骨折愈合時(shí)間10～20個(gè)月，無(wú)一例內(nèi)固定失效發(fā)生，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常。

3 討論

粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)的創(chuàng)傷，多發(fā)生于老年人及青壯年，青壯年多為嚴(yán)重創(chuàng)傷，95%發(fā)生在65歲以上老人，3/4為女性，傷后 3個(gè)月病死率16.7%，主要原因是患者年齡大、合并癥多、失血量大、創(chuàng)傷及手術(shù)大，也與內(nèi)固定失效、不規(guī)范的康復(fù)有密切關(guān)系。另外，由于骨折后手術(shù)時(shí)選擇內(nèi)固定物欠妥，導(dǎo)致內(nèi)固定物切割、斷裂、移位而失效的病例不斷發(fā)生，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥增加或者死亡。選擇合適的內(nèi)固定材料降低內(nèi)固定物失效的發(fā)生，提高治療效果和患者生活質(zhì)量，除了遵守老年骨科的治療特點(diǎn)和一般原則外，還要重視以下幾個(gè)方面:骨折穩(wěn)定性的判斷:粗隆間骨折后穩(wěn)定與否是選擇內(nèi)固定材料的重要依據(jù)之一，以下幾種因素骨折后極不穩(wěn)定:①內(nèi)側(cè)弓的完整性破壞嚴(yán)重:如果小粗隆及其周圍骨折范圍大、分離、移位明顯。②后側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重:即大粗隆骨折粉碎嚴(yán)重，反映后側(cè)皮質(zhì)嚴(yán)重粉碎，或者CT三維重建評(píng)估。③逆粗隆間骨折極不穩(wěn)定［1］。④術(shù)前設(shè)計(jì)DHS進(jìn)針點(diǎn)位于骨折粉碎嚴(yán)重處［2］。以上四種骨折類型極不穩(wěn)定是內(nèi)固定物選擇和術(shù)后功能鍛煉欠妥導(dǎo)致內(nèi)固定物失效的重要因素。筆者選用股骨近端鎖定鋼板，術(shù)后嚴(yán)格保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉至骨折愈合，獲得滿意效果。

內(nèi)固定物的選擇:沒(méi)有任何一種內(nèi)固定物可以滿足所有骨折患者的需要，臨床應(yīng)盡量選擇自己熟悉的內(nèi)固定物才能盡可能達(dá)到預(yù)期的目的。穩(wěn)定性骨折筆者選擇DHS，臨床效果滿意。

主釘位置的放置:主釘位置不佳是引起切割、股骨頭壞死、主釘外露的主要因素。DHS、股骨近端鎖定鋼板、PFN等內(nèi)固定物的主釘放置位置一定要遵循骨科的基本原則，即主釘置于股骨頸中或下1/3處，內(nèi)側(cè)距股骨頭關(guān)節(jié)面0.5～1 cm。術(shù)前應(yīng)有完善的設(shè)計(jì)與手術(shù)方案，術(shù)中定位如果偏移過(guò)大要調(diào)整到可以接受的位置。DHS主釘進(jìn)針點(diǎn)一定要有完整的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，進(jìn)針點(diǎn)粉碎嚴(yán)重時(shí)術(shù)前應(yīng)該設(shè)計(jì)應(yīng)用其他內(nèi)固定物。不穩(wěn)定骨折應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板及術(shù)后嚴(yán)格的康復(fù)鍛煉保護(hù)。

早期功能鍛煉不等于早期負(fù)重功能鍛煉。避免因負(fù)重過(guò)早導(dǎo)致內(nèi)固定失效，特別是不穩(wěn)定骨折術(shù)后。術(shù)后即刻開(kāi)始康復(fù)鍛煉包括肌肉擠壓、靜力性收縮、直腿抬高、膝踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸、早期下床等，是促進(jìn)傷口愈合、靜脈回流、預(yù)防并發(fā)癥的主要方法。扶拐保護(hù)至連續(xù)性骨痂出現(xiàn)，特別是不穩(wěn)定骨折，是防止內(nèi)固定物失效發(fā)生的重要因素、尤其是術(shù)后復(fù)查內(nèi)固定物置入位置不理想及骨折復(fù)位欠佳的重要補(bǔ)救措施。

綜上所述，股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療一定要遵守骨科的一般治療原則，還要在手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、骨折穩(wěn)定性的判斷、選擇不同的內(nèi)固定物、規(guī)范的早期功能鍛煉康復(fù)、扶拐保護(hù)至連續(xù)性骨痂出現(xiàn)等方面加以重視，這些均是提高粗隆間骨折臨床治療效果的必要基礎(chǔ)。

［1］邱貴興.骨科學(xué)高級(jí)教程［M］.第1版.北京.人民軍醫(yī)出版社，2010.

［2］張經(jīng)緯，蔣 垚，張先龍，等.722例膝關(guān)切鏡清理術(shù)并發(fā)癥分析［J］.中華骨科雜志，2005.20(9):592 －594.

R 683.42

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1008－9276(2012)04－0457－02

2012－03－20

孫紅兵(1966—)，男，河南省葉縣人，本科，主治醫(yī)師，從事骨科臨床工作。

［責(zé)任編校:蔡秀連］