廉會(huì)存 張西峰 張翠花 王林剛 晉世康

1)河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900 2)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)院 北京 100853

腰椎間盤(pán)突出癥是嚴(yán)重影響人們工作和生活的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，治療方法有多種。2010－01—2011－04，我科在椎間盤(pán)鏡下(PELD)經(jīng)椎間孔入路髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥126例，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 126例中男87例，女41例;年齡17～68歲，平均48 歲。L3－4間隙8 例，L4－5間隙66 例，L5－S1間隙37 例，L4－5和L5－S1兩個(gè)間隙5例。其中單純坐骨神經(jīng)痛21例(左下肢痛12例，右下肢痛7例，雙下肢痛2例)，單純腰痛11例，腰痛伴坐骨神經(jīng)痛94例(左下肢痛42例，右下肢痛44例，雙下肢痛8例)。

1.2 方法

1.2.1 腰椎間盤(pán)突出癥的診斷依據(jù):①癥狀:腰痛、坐骨神經(jīng)痛、馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。②體征:腰椎側(cè)突，腰部活動(dòng)受限，病變間隙棘突間壓痛和骶棘肌痙攣，直腿抬高實(shí)驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，感覺(jué)異常、肌力下降、反射異常。③特殊檢查:X線平片、CT和MRI能準(zhǔn)確顯示病變間隙、突出方向、突出處大小、神經(jīng)受壓情況［1］。

1.2.2 手術(shù)適應(yīng)證:①極外側(cè)型椎間盤(pán)突出;②椎間盤(pán)突出超過(guò)雙側(cè)上關(guān)節(jié)突連線;③急性、突然復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出;④突然發(fā)病，神經(jīng)根癥狀為主的椎管狹窄。

1.2.4 手術(shù)方法:局麻、患者俯臥位，雙側(cè)髂棘墊高，腹部懸空。先在C臂透視下定位，沿棘突標(biāo)記后正中線，自后正中線向癥狀側(cè)旁開(kāi)8～15 cm，在C臂引導(dǎo)下穿刺針沿60°～90°角度向病變平面椎間孔穿刺，調(diào)整C臂正側(cè)位交替觀察，確認(rèn)穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)入突出椎間盤(pán)內(nèi)。穿刺成功后，以穿刺針為中心做一約7 mm切口，穿入擴(kuò)張器，建立手術(shù)通道。經(jīng)手術(shù)通道放入椎間盤(pán)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，并連接高壓持續(xù)沖洗灌注管。將髓核組織用亞甲藍(lán)染色，以便在PELD下辨認(rèn)髓核組織，插入PELD，在顯示器監(jiān)視下通過(guò)工作通道用微型髓核鉗等器械將突出髓核摘除，利用顯示器觀察神經(jīng)根組織充分減壓，并讓病人活動(dòng)腰部和患肢確認(rèn)癥狀緩解后結(jié)束手術(shù)，刀口不需縫合。

1.2.5 術(shù)后處理:常規(guī)應(yīng)用甘露醇和地塞米松1 d，減輕神經(jīng)根水腫，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。臥床1 d，術(shù)后第2天在腰圍保護(hù)下下床大小便，術(shù)后3～4周恢復(fù)正常生活和工作。

2 結(jié)果

本組126例病人全部穿刺成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。122例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～16個(gè)月，平均7.5個(gè)月，所有病人均恢復(fù)正常工作和生活，未再?gòu)?fù)發(fā)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):手術(shù)后癥狀完全消失，直腿抬高70°以上，無(wú)神經(jīng)根癥狀和體征;良:術(shù)后癥狀大部分消失，直腿抬高50°以上;可:術(shù)后仍留疼痛癥狀，但較術(shù)前有改善;差:術(shù)后癥狀無(wú)改善。本組優(yōu)76例，良22例，可22例，差2例，優(yōu)良率81%。效果差的均為L(zhǎng)5－S1病人，其中1例術(shù)后1周給予小開(kāi)窗間盤(pán)摘除術(shù)，術(shù)后癥狀完全緩解。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛的最常見(jiàn)原因，治療方法多種多樣，傳統(tǒng)治療方法包括:(1)非手術(shù)治療:①絕對(duì)臥床休息;②持續(xù)牽引;③理療和推拿、按摩;④皮激素硬膜外注射;⑤髓核化學(xué)溶解法。(2)經(jīng)皮髓核切吸術(shù);(3)手術(shù)治療［1］。非手術(shù)治療主要適用于年輕、初次發(fā)作或病程較短者或休息后可自行緩解者以及X線檢查無(wú)椎管狹窄者。其療程長(zhǎng)，效果差;椎間盤(pán)射頻治療適應(yīng)于椎間盤(pán)膨出和包容性椎間盤(pán)突出;后路椎間盤(pán)鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)和開(kāi)放椎間盤(pán)摘除術(shù)都是從椎板間入路，須切除部分椎板和上下關(guān)節(jié)突，破壞了腰椎的穩(wěn)定性，易引起繼發(fā)性腰椎滑脫和腰椎管狹窄;腰椎后路內(nèi)固定加植骨融合術(shù)是一種徹底手術(shù)，但創(chuàng)傷大、花費(fèi)多，且明顯影響腰椎的活動(dòng)度，易出現(xiàn)相鄰階段椎間盤(pán)突出。而PELD經(jīng)椎間孔入路髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、花費(fèi)少、對(duì)腰椎穩(wěn)定性不構(gòu)成任何影響，療效肯定。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:850－853.