鼻腸管在防范胃癌術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用與護(hù)理

胃癌是一種常見病和高發(fā)病，手術(shù)是根治胃癌最主要的方法。由于癌細(xì)胞對機(jī)體營養(yǎng)的直接吸收和對機(jī)體其他組織器官的侵害，特別是對胃及消化系統(tǒng)的影響，手術(shù)中大面積的創(chuàng)傷及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后較長時間的禁食，使病人營養(yǎng)不足，影響傷口愈合，導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生。早期營養(yǎng)支持的技術(shù)運(yùn)用，對防范胃癌術(shù)因營養(yǎng)不良而引起的并發(fā)癥起到了決定性的作用。本研究通過對胃癌術(shù)后病人進(jìn)行細(xì)致觀察、分類統(tǒng)計和分析對比，認(rèn)為鼻腸管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，鼻腸管管徑小，質(zhì)地柔軟，病人耐受良好，可長期使用[1，2]。

1 營養(yǎng)不良是引發(fā)胃癌術(shù)后并發(fā)癥的重要因素

1.1 胃癌術(shù)后病人營養(yǎng)不良的主要原因 ①胃癌細(xì)胞對機(jī)體的影響，由于癌癥是一種消耗性疾病，癌細(xì)胞對營養(yǎng)的吸收造成機(jī)體及其他器官和組織的營養(yǎng)相對不足。同時它對機(jī)體組織器官的侵害，特別是對胃、消化系統(tǒng)的侵害，使病人食欲減退，消化吸收功能降低，其他器官和組織協(xié)同營養(yǎng)吸收、運(yùn)化、處理其功能受阻等都可引起病人營養(yǎng)不良。②體質(zhì)差異、基礎(chǔ)病的影響，對年齡大、體質(zhì)差，合并高血壓、糖尿病、慢性胃炎等基礎(chǔ)病的病人，長期消耗和消化吸收功能減退都將導(dǎo)致病人的營養(yǎng)不足。③手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)直接導(dǎo)致出血體液流失、組織器官受損，加劇機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和體質(zhì)消耗，使機(jī)體受到較大損失而營養(yǎng)不足。④手術(shù)麻醉和術(shù)后禁食，術(shù)后麻醉使腸胃功能在一定時限內(nèi)不能正常工作，手術(shù)創(chuàng)面需要禁食，特別是在出現(xiàn)吻合口瘺或傷口長時間不能愈合時，禁食時間會更長，使?fàn)I養(yǎng)更加缺乏。⑤醫(yī)治護(hù)理不當(dāng)、病人配合不好等人為因素也可引起正常進(jìn)食延緩導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

1.2 營養(yǎng)不良的影響 ①機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的不利影響，機(jī)體處在不同應(yīng)激狀態(tài)下所需要的能量也不同。應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體如果不能獲得足夠的熱量，體重則難以穩(wěn)定，氮平衡不能維持，最后導(dǎo)致疾病不能治愈，甚至死亡。②禁食對腸道及全身免疫系統(tǒng)的不利影響，長期不進(jìn)食引起腸道黏膜免疫系統(tǒng)發(fā)生變化和紊亂，可造成腸黏膜萎縮受損或受損后更新、修復(fù)功能減弱，腸道防衛(wèi)細(xì)菌及毒素屏障功能衰竭，形成腸內(nèi)細(xì)菌及毒素的移位，嚴(yán)重時造成全身感染和多臟器多系統(tǒng)衰竭。較大的手術(shù)和多發(fā)性創(chuàng)傷使病人往往難以經(jīng)受明顯增強(qiáng)的分解代謝，在處于多種易感因素時，正常的防御機(jī)制受到破壞，致感染危險性增強(qiáng)，大量消耗和補(bǔ)充不足將進(jìn)一步削弱機(jī)體的防御能力，并誘發(fā)多種器官功能障礙，增加并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率[3，4]。

2 鼻腸管的應(yīng)用

2.1 鼻腸管優(yōu)于傳統(tǒng)及腸內(nèi)外其他置管方法 傳統(tǒng)的胃癌術(shù)后飲食管理全過程需2周～4周，目的是防范胃腸道功能恢復(fù)前進(jìn)食帶來的并發(fā)癥，但其合理性近年來受到挑戰(zhàn)。根據(jù)早期要素飲食管飼和傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于傳統(tǒng)營養(yǎng)。早期營養(yǎng)支持有腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持一般是創(chuàng)傷性操作，費(fèi)用較高。腸內(nèi)營養(yǎng)置管有許多方法和途徑，根據(jù)比較，手術(shù)時經(jīng)鼻置空腸管是最好的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法之一，其放置的部位確切，未再增加穿刺點(diǎn)或空腸切開，從而減少了潛在的并發(fā)癥[5]。

2.2 鼻腸管的優(yōu)點(diǎn) ①操作簡單、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷，避免了二次創(chuàng)傷給病人帶來的痛苦，且柔軟好用、管徑細(xì)、無異味、病人耐受性好，可長期使用。②解決了傳統(tǒng)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的問題，避免了腸外營養(yǎng)的許多不良反應(yīng)和并發(fā)癥，同時又減少了腸內(nèi)營養(yǎng)支持其他方法的弊病。③鼻腸管營養(yǎng)液的加注一般情況給予常用的牛奶、果汁、肉湯、米粥等日常營養(yǎng)品就可滿足病人需求，對腸道沒有任何刺激、適應(yīng)性好、吸收好、營養(yǎng)豐富，沒有不良反應(yīng)，特殊需要可加注其他人工配注營養(yǎng)液，操作實(shí)用靈活方便，它不僅是經(jīng)腸道補(bǔ)充了營養(yǎng)，更重要的是能促進(jìn)腸道蠕動，維護(hù)腸黏膜屏蔽功能，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生[5]。④減少感染和并發(fā)癥發(fā)生，明顯縮短病人術(shù)后住院時間，加速床位周轉(zhuǎn)率和利用率，最大限度地利用衛(wèi)生資源，降低病人住院費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)。

3 護(hù)理

3.1 做好鼻腸管的插入和固定 術(shù)前由護(hù)士將鼻腸管經(jīng)潤滑后由一側(cè)鼻腔隨胃管插入胃內(nèi)，術(shù)中由醫(yī)生、護(hù)士共同配合將鼻腸管送入空腸，固定，術(shù)后用縫線將鼻腸管縫在胃管上，并用寬帶將鼻腸管和胃管一并打結(jié)系好，固定于耳后，防止滑脫。

3.2 心理護(hù)理及健康宣教 術(shù)前消除病人對插管的恐懼心理和對抗心理，向病人和家屬解釋鼻腸管的重要性和注意事項(xiàng)，防止病人或家屬的原因造成插管的脫落和污染等，配合鼻腸管的正確使用和護(hù)理。

3.3 保持鼻腸管暢通 防止鼻腸扭曲、折疊、受壓和脫出，每次輸注營養(yǎng)液前后都要用30mL溫開水沖洗管道，每次鼻飼量100mL～300mL，時間10min～20min，注完后將鼻腸管遠(yuǎn)端提高讓管內(nèi)的液體流入腸內(nèi)，然后將鼻腸管的末端反折，用無菌紗布包裹，2h～3h可視病人的耐受程度加以調(diào)整。注射藥物應(yīng)碾碎充分溶解后注入，某些藥物如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)胃管注入，之后用20 mL溫開水沖洗管腔，以防止藥物和營養(yǎng)液在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成堵塞。

3.4 注意營養(yǎng)液的正確輸注 應(yīng)根據(jù)病人的不同情況給予不同的輸注方案，同時應(yīng)注意輸注的速度、溫度和濃度，輸注過程應(yīng)遵循量由少到多，濃度由低到高，速度由慢到快的原則。輸注時病人采取半臥位或床頭抬高20°～30°，以利于排空、減少反流和放置誤吸，同時應(yīng)密切注意病人的反應(yīng)，觀察病人是否有惡心、嘔吐、反流、便秘等情況發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，保持容器的清潔干凈，每天更換腸內(nèi)輸液瓶、輸液器，暫時不用要放在冰箱內(nèi)保存。加注營養(yǎng)液時應(yīng)注意加溫，使溫度保持在38℃～41℃，以免過冷或過熱對腸道的刺激引起反應(yīng)。

3.5 避免黏膜、皮膚損傷 長期留置鼻腸管要注意鼻腸管對病人鼻腔黏膜壓迫引起局部缺血、缺氧而糜爛、感染，每天用油膏涂擦鼻腔黏膜起潤滑作用，做好口鼻腔護(hù)理。

3.6 防止并發(fā)癥的發(fā)生 惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、等是PS管的常見并發(fā)癥，在對病人使用要素制劑營養(yǎng)液時，因?yàn)楦咛?、高滲透濃度的要素營養(yǎng)液，使消化道分泌大量體液進(jìn)入腸腔，導(dǎo)致血容量減少，腸內(nèi)容物增加，引起頭暈，心率加快，腹瀉等癥狀。因此應(yīng)注意適當(dāng)選擇輸注營養(yǎng)液的方案、成分，滲透濃度和輸注的速度和溫度等，防止并發(fā)癥的發(fā)生[6，7]。

3.7 觀察腸蠕動恢復(fù)情況，嘗試經(jīng)口進(jìn)食 鼻腸管在術(shù)后能正常進(jìn)食即可拔出，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。加強(qiáng)對病人的巡視和觀察，認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄和處理，以保證病人的順利康復(fù)。

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