進(jìn)行性重癥胰腺炎的圍術(shù)期處理體會(huì)

龍偉彬，吳 東，劉 翔，龍華紅

（中國(guó)海洋石油南海西部醫(yī)院普通外科，廣東 湛江 524057）

進(jìn)行性重癥胰腺炎是臨床腹部外科中較為常見的危急重癥之一［1］。目前為止，外科手術(shù)治療仍然為臨床治療的主要手段，但是重癥胰腺炎尤其是進(jìn)行性重癥胰腺炎往往病情復(fù)雜、胰外損害嚴(yán)重，手術(shù)前后的并發(fā)癥也較多，常可導(dǎo)致進(jìn)行性重癥胰腺炎患者預(yù)后不佳、術(shù)后病情加重﹑死亡率增加［2］。因此，對(duì)進(jìn)行性重癥胰腺炎患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)的選擇以及圍術(shù)期處理，對(duì)于提高預(yù)后，保證患者的生命安全具有積極的臨床意義。筆者對(duì)中國(guó)海洋石油南海西部醫(yī)院2009年2月至2011年2月收治的32例行外科手術(shù)治療的進(jìn)行性重癥胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討進(jìn)行性重癥胰腺炎患者的圍術(shù)期處理方法，為其今后的臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

進(jìn)行性重癥胰腺炎患者32例，男18例，女14例，年齡20～75歲，平均45.8歲，所有患者均符合急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者入院時(shí)均伴有不同程度的嚴(yán)重腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀；腹部體征包括:全腹壓痛、反跳痛、肌緊張或局限于左上腹以及劍突下；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血、尿淀粉酶水平升高明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（14～30）×109L-1，胰腺超聲以及 CT 顯示體積明顯增大，并可見腹腔滲液。

1.3 圍術(shù)期處理方法

32例患者中，行急診手術(shù)治療12例，其余20例進(jìn)行相應(yīng)的圍術(shù)期處理后擇期行手術(shù)治療。圍術(shù)期治療主要包括:1）對(duì)患者予以重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、抗休克、胃腸減壓、禁食以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，糾正電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡；2）使用包括生長(zhǎng)抑素、抗膽堿藥物、組胺H2受體拮抗劑以及抗酶制劑等抑制胰腺分泌；3）使用低分子右旋糖苷、丹參注射液以及大劑量地塞米松以改善胰腺微循環(huán)、降低呼吸窘迫綜合征（ARDS）；4）使用抗生素以抗感染，對(duì)于有腹膜炎的患者使用芒硝外敷以促進(jìn)炎性吸收，觀察胃管引流液的顏色和量，視患者的情況擇期進(jìn)行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)患者的病因以及病變程度的不同情況，分別行胰腺被膜切開減張、胰腺周圍及盆腔引流、壞死組織清除術(shù)；下腹部放置引流管，間斷縫合封閉胃結(jié)腸韌帶；膽總管造瘺引流；對(duì)有膽囊結(jié)石的患者切除膽囊；胰腺周圍留置管待術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗。

1.5 預(yù)后

行急診手術(shù)治療的12例中治愈7例，死亡5例，病死率為41.7%，其中死于多器官功能衰竭3例，呼吸窘迫綜合征1例以及肝功能衰竭1例；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例（25.0%），分別為胰瘺1例，胰腺膿腫2例，均在行2次手術(shù)治療后痊愈。

行圍術(shù)期處理后擇期手術(shù)的20例患者中治愈16例，死亡4例，病死率為20.0%，其中死于多器官功能衰竭1例，呼吸窘迫綜合征1例，肝功能衰竭1例以及腎功能衰竭1例；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例（15.0%），其中2例并發(fā)消化道出血，1例并發(fā)胰腺膿腫，均在做相應(yīng)處理后治愈出院。

2 討論

進(jìn)行性重癥胰腺炎為臨床腹部外科中較為常見的危急重癥之一，其臨床表現(xiàn)往往較為兇險(xiǎn)，具很高的病死率。到目前為止，外科手術(shù)在進(jìn)行性重癥胰腺炎的治療中仍占有相當(dāng)重要的地位。進(jìn)行性重癥胰腺炎病情變化快，短時(shí)間內(nèi)即可急轉(zhuǎn)直下，甚至嚴(yán)重惡化；病情復(fù)雜，涉及的臟器較多，臨床表現(xiàn)也各異，常出現(xiàn)多臟器功能受損的先兆表現(xiàn)，從而對(duì)病情嚴(yán)重程度的判斷、手術(shù)治療時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇造成一定的困難，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅［4］。

本文結(jié)果顯示，入院后即可行急診手術(shù)治療的患者的病死率高于圍術(shù)期處理后擇期手術(shù)治療的患者，進(jìn)行性重癥胰腺炎患者選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，給予充分的圍術(shù)期處理可顯著提高治愈率，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為:1）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是影響手術(shù)病死率的重要因素。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)與其自然病程的演變相適應(yīng)而并非單純的越早越好。圍術(shù)期的密切觀察與治療對(duì)于患者的預(yù)后具重要意義，過早手術(shù)治療可能干擾和加劇內(nèi)環(huán)境的紊亂，從而大大增加腸道細(xì)菌的移位以及外源性感染的機(jī)會(huì)，而且在早期壞死與生機(jī)的胰腺組織分界不明，實(shí)施手術(shù)難以徹底清除壞死組織，并有導(dǎo)致出血以及形成胰瘺的危險(xiǎn)；另一方面，對(duì)于膽源性急性重癥胰腺炎則應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療以解除膽道梗阻，從而解除胰腺壞死的誘因，使得病理過程得到控制。對(duì)于積極進(jìn)行圍手術(shù)期治療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)予以手術(shù):①全身狀況惡化，腹部體征加重；②白細(xì)胞增多明顯，嚴(yán)重中毒癥狀，體溫高于38.5℃；③CT顯示胰周、腹膜后腎周積液增加，范圍擴(kuò)大，且腹腔穿刺顯示為膿性混濁性腹水。2）手術(shù)方式的選擇主要可依據(jù)患者的病因以及胰腺壞死的范圍確定:對(duì)于膽源性患者，可采用膽總管切開取石引流，切開胰腺包膜減壓，游離胰床，清除壞死組織，引流胰床和腹腔；對(duì)于非膽源性患者，術(shù)中可作膽總管切開引流或膽囊造瘺術(shù)；對(duì)于出血性或點(diǎn)狀壞死性胰腺炎患者，可行胰腺被膜切開減張術(shù)，以松懈胰腺下緣為主，盡可能保留組織的血運(yùn)，從而盡可能減少因缺血而造成的壞死的加重；對(duì)于大范圍壞死的患者，可行壞死組織清除術(shù)，膿腫清創(chuàng)引流后開放小網(wǎng)膜囊引流。3）術(shù)后圍手術(shù)期的處理是治療成功的關(guān)鍵。手術(shù)的術(shù)式取決于患者的病因、胰腺局部的病理改變以及全身的情況，但是不管何種手術(shù)方式，術(shù)后的通暢引流極為重要，通過雙套管負(fù)壓吸引和持續(xù)灌洗，不僅可有效引流，還可將有害的酶性和毒性液稀釋并加速排出，有效地防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，對(duì)于進(jìn)行性重癥胰腺炎患者的治療，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，給予充分的圍術(shù)期處理可顯著提高治愈率，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］段世剛,陳平,李穎.急性重癥胰腺炎圍手術(shù)期并發(fā)癥與預(yù)后臨床分析［J］.消化外科，2005，4（3）:156-158.

［2］張金霞,賈兆玉,秦建華.27例重癥胰腺炎圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2005，12（9）:1296.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，1997，35（8）:773.

［4］雷鵬舉，緱麗霞.早期簡(jiǎn)化引流術(shù)治療急性重癥胰腺炎32 例體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（4）:98-99.