劉海波,黃三斌,林 聰,肖麗芬
(永新縣人民醫(yī)院外科,江西 永新 343400)
大量臨床研究報道,肝硬化患者合并膽結(jié)石的發(fā)生率明顯高于非肝硬化的患者,且肝硬化程度越重,膽囊結(jié)石發(fā)生率越高[1]。由于肝硬化患者存在門脈高壓和凝血功能障礙,增加了術(shù)中、術(shù)后出血和肝功能衰竭的風(fēng)險,早期認(rèn)為肝硬化合并膽囊結(jié)石是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌證[2],隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,觀念得到改變。2008年1月至2011年12月,永新縣人民醫(yī)院外科對54例肝硬化合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行LC治療,效果滿意,報告如下。
選擇在本科治療的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者54例,男 17例,女 37例,年齡 32~64歲,平均 52歲。所有病例均根據(jù)病史、肝功能、彩超、CT、電子胃鏡等檢查結(jié)果,結(jié)合術(shù)中鏡下見肝臟表面典型結(jié)節(jié)樣改變而確診。其中有長期乙型肝炎病史者52例,長期大量飲酒1例,不明原因1例。按child-Pugh標(biāo)準(zhǔn)[3]分級:A級46例,B級8例。均為擇期手術(shù)。
完善術(shù)前檢查,術(shù)前8例B級患者給予護(hù)肝、利尿、營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥和凝血時間等治療。所有患者均在全身麻醉下行三孔法LC術(shù),采用閉合法緩慢建立氣腹,取頭高腳低左側(cè)傾斜體位,CO2氣腹壓維持在1.47~1.73 kPa。分離鉗鈍性分離膽囊三角,仔細(xì)看清膽囊三角的血管分布,保持術(shù)野清晰,除膽囊管、膽囊動脈常規(guī)鈦夾夾閉外,看到較明顯的膽囊靜脈血管均應(yīng)鈦夾止血,游離膽囊時應(yīng)以電凝為主。炎癥較重者可施行膽囊部分切除術(shù),肝床和膽囊三角區(qū)用電凝棒和可吸收止血紗布止血,根據(jù)情況術(shù)后于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管,無特殊情況于術(shù)后24~48 h拔除,給予補液、抗感染、止血、護(hù)肝、支持等治療。
54例患者手術(shù)成功52例,中轉(zhuǎn)開腹2例(術(shù)中出血、鏡下止血困難1例,膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓、膽囊三角區(qū)致密粘連1例),手術(shù)成功率為96.3%。腹腔鏡手術(shù)時間(60.0±20.5)min,術(shù)中出血(100.0±30.0)mL,術(shù)后出血>300 mL者2例,經(jīng)對癥治療癥狀消失。術(shù)后住院(6.0±2.5)d,均痊愈出院。
1)由于LC創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快,與開腹手術(shù)相比,大大降低了術(shù)后切口疝、腹腔內(nèi)感染的可能性。2)腹腔鏡手術(shù)為眼手分離的操作,術(shù)者不與患者血液、臟器接觸,大大降低術(shù)者感染肝炎病毒、HIV病毒的可能。3)部分肝硬化末期患者有肝臟移植的要求,而LC最小程度地干擾腹腔內(nèi)臟器,術(shù)后輕微的腹腔內(nèi)、肝臟門脈區(qū)粘連有利于肝移植手術(shù)的順利進(jìn)行。4)腹腔鏡的放大作用對膽囊三角區(qū)的觀察更加清楚,對于迂曲的靜脈及充血的肝床區(qū)域可以運用更精確的操作方式,降低了術(shù)中出血量。5)LC創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,患者在肝硬化條件下承受該手術(shù)的能力大大地加強(qiáng)。
肝硬化合并膽囊結(jié)石患者LC的主要風(fēng)險是術(shù)中、術(shù)后出血,有血管性出血或凝血功能障礙等因素所致。本研究中就有2例患者術(shù)后出血>300 mL,均經(jīng)對癥治療癥狀消失。預(yù)防和處理措施:1)術(shù)前認(rèn)真檢查患者的肝功能、凝血功能(血小板、凝血酶原時間)。肝功能A級患者術(shù)前一般無須特殊準(zhǔn)備;B級患者術(shù)前酌情給予護(hù)肝和治療低蛋白血癥和腹水,改善肝功能;C級患者難以耐受手術(shù),須經(jīng)護(hù)肝、利尿、營養(yǎng)支持、輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮血漿等綜合治療,當(dāng)病情接近B級標(biāo)準(zhǔn)時,才應(yīng)考慮手術(shù)治療,一般仍應(yīng)將其列為LC的禁忌證[3]。2)術(shù)前行靜脈逆行胰膽管造影(ERCP)檢查,全面了解整個膽道系統(tǒng)的情況,減少術(shù)中誤損傷膽總管的可能。3)膽囊急性炎癥會加重局部組織的脆性而增加術(shù)中出血,術(shù)前應(yīng)控制膽囊三角部位炎癥極有必要。4)肝硬化患者肝臟縮小,膽囊隨肝臟上移,嵌入肝實質(zhì)較深,顯露較為困難,手術(shù)易造成損傷、撕脫和出血。因此,手術(shù)操作應(yīng)盡可能準(zhǔn)確、輕柔,對膽囊三角的處理尤其要小心仔細(xì),盡可能解剖分離膽囊床。切除膽囊時,盡可能保留膽囊床,避免將膽囊從肝床撕下。5)肝硬化失代償期,因膽囊與膽管、肝臟之間有不同程度的曲張靜脈,解剖膽囊三角的力度要適中,應(yīng)盡量避開曲張的血管,血管不宜骨骼化以增強(qiáng)鈦夾的可靠性,對較粗大的血管應(yīng)用鈦夾夾閉后再切斷。膽囊管殘端2枚鈦夾近端用9分力,遠(yuǎn)端用10分力,以防切割和膽漏。6)采用超聲刀處理膽囊周圍血管,可明顯減少術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開腹的可能。7)術(shù)中應(yīng)及時吸盡術(shù)野積血,保證術(shù)野清晰。若膽囊床滲血,應(yīng)先行電凝棒止血,再用可吸收止血紗布壓迫數(shù)分鐘止血。8)若膽囊切除困難或膽囊三角解剖困難時,可采取膽囊大部切除術(shù),即從膽囊底部全層切開,邊切邊電凝或以鈦夾鉗夾止血,如急性炎癥致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清楚時,可采用順逆結(jié)合法切除膽囊,以縮短手術(shù)時間,減少出血。9)術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管,即可早期發(fā)現(xiàn)滲血、出血及膽漏,又可減少腹腔積液,避免肝下或膈下感染。
長期以來,肝硬化一直被視為LC的手術(shù)禁忌證之一。本研究中除2例因出血、膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓及Calot三角區(qū)致密粘連致中轉(zhuǎn)開腹外,其余患者均順利完成LC術(shù)。筆者認(rèn)為,只要加強(qiáng)圍術(shù)期處理,選擇合適的患者,掌握熟練腹腔鏡手術(shù)技巧,有一個好的治療協(xié)作小組,肝硬化合并膽囊結(jié)石患者行LC是安全可行的治療方法。
[1]王小林,楊永紅.膽囊結(jié)石合并肝硬化60例治療分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(25):186-187.
[2]陳峰,宋洪亮,徐邁宇,等.肝硬化合并膽囊結(jié)石的腹腔鏡膽囊切除體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(9):985-987.
[3]方孫陽,羅衡桂,俞學(xué)軍,等.腹腔鏡膽囊切除治療膽囊結(jié)石合并肝硬化 15 例[J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,14(5):456-457.