喻東山

一般認為，妊娠期是婦女和家人的幸福時光［1］，這對多數(shù)人來說的確如此;但少數(shù)婦女卻體驗到抑郁。既往認為，妊娠期改善心境，證據(jù)是雙相障礙婦女妊娠期的精神科住院率低，但情感障礙較輕時無須住院［2］?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)，妊娠期輕性和重性抑郁癥的率共達10%～20%，其中妊娠1～3個月為8%，4～6個月為13%，7～9個月為12%［3］。

1 病 因

1.1 性激素 妊娠時雌激素和孕激素升高，長期雌激素升高可降低5－羥色胺(5－HT)1A 受體數(shù)量和功能，增加5－HT2A 受體數(shù)量和功能，兩者均致抑郁;孕激素升高可激活單胺氧化酶，單胺氧化酶促進單胺降解，降低單胺傳導(dǎo)，致抑郁。

1.2 應(yīng)激激素 妊娠期促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和皮質(zhì)醇血漿濃度持續(xù)升高，其中CRH 致焦慮;皮質(zhì)醇激活肝臟色氨酸吡咯化酶，降解色氨酸，色氨酸是5－HT 前體，色氨酸不足，導(dǎo)致中樞5－HT 合成不足;皮質(zhì)醇激活肝臟酪氨酸氨基轉(zhuǎn)移化酶，降解酪氨酸，酪氨酸是去甲腎上腺素(NE)前體，酪氨酸不足導(dǎo)致中樞NE 合成不足，5－HT 和NE 合成不足致抑郁。

1.3 二十二碳六烯酸 Mamalakis 等(2002)研究139例克里特島健康成人，發(fā)現(xiàn)脂肪組織的二十二碳六烯酸水平與抑郁癥狀呈負相關(guān)，二十二碳六烯酸攝入量與產(chǎn)后抑郁癥呈負性關(guān)聯(lián)，而健康受試者的血漿二十二碳六烯酸水平與腦脊液5－HT 代謝物5－羥吲哚醋酸濃度呈正相關(guān)［4］?？杉僭O(shè)，妊娠期因為胎兒需求量高，導(dǎo)致二十二碳六烯酸攝入量相對不足，伴5－HT 能不足，引發(fā)妊娠期抑郁癥［4］。

1.4 心理因素 應(yīng)激強度增加:如失去親人，經(jīng)濟困難，婚姻不滿意，婚姻不和，意外妊娠，對妊娠持矛盾心理［3］，兩次以上妊娠，提前分娩;應(yīng)付能力減退:如文化低、未婚、青少年妊娠［5］、心理社會支持不足。應(yīng)激強度增加和應(yīng)付能力減退均易感妊娠期抑郁癥。

2 檢 出

2.1 位相 當妊娠期復(fù)發(fā)雙相障礙時，74%為抑郁、心緒不良或混合狀態(tài)，而躁狂和輕躁狂相對少見。其中雙相Ⅰ型障礙以抑郁－心緒不良發(fā)作為多，雙相Ⅱ型障礙以抑郁發(fā)作為多［6］。

2.2 診斷 妊娠期抑郁癥的癥狀標準與重性抑郁癥相同，以快感缺失、內(nèi)疚感、絕望和自殺想法為特征，嚴重時伴精神病和沖動自傷，而吃不下、睡不著、性欲減退和精力不足對抑郁癥診斷無特異性價值。妊娠期抑郁癥的時間標準是在妊娠期發(fā)生抑郁癥。

2.3 自殺 加里福利亞回顧性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女自殺率是配對年齡婦女的3 倍(40/100 000:12/100 000)，青少年妊娠且后來死產(chǎn)者企圖自殺率最高，年輕、社會經(jīng)濟地位低下、經(jīng)產(chǎn)和物質(zhì)濫用史也是企圖自殺的危險因素。90%的企圖自殺婦女選擇服毒或藥物過量，自殺企圖增加了圍生期并發(fā)癥的危險性［3］。

3 預(yù) 報

3.1 病史 有抑郁癥史，妊娠期復(fù)發(fā)抑郁癥的率為2/5［7］;有圍生期(妊娠7個月～產(chǎn)后1個月)抑郁癥史，妊娠期復(fù)發(fā)抑郁癥的率還要高［3］。妊娠期復(fù)發(fā)雙相障礙的預(yù)報因素有:雙相障礙起病年齡小、病程長、復(fù)發(fā)率高、有快速循環(huán)、自殺企圖或共患障礙史、中斷心境穩(wěn)定劑、使用和剛?？挂钟羲帲?］。

3.2 停抗抑郁藥 50%的婦女妊娠后停服或少服抗抑郁藥，妊娠前或妊娠早期停服抗抑郁藥，反復(fù)發(fā)作性抑郁癥病人有3/4的復(fù)發(fā)［8］。

3.3 停心境穩(wěn)定劑 妊娠前停服心境穩(wěn)定劑，雙相障礙復(fù)發(fā)率是不停服的2 倍(86%:37%)，到下次發(fā)病時間縮短至不停服的1/4(9 周:41 周以上，P＜0.0001);如果快速停藥則復(fù)發(fā)率更高，復(fù)發(fā)更快［6］;如果雙相抑郁病人單服鋰有效，則妊娠期停鋰的復(fù)發(fā)率較低。

妊娠期抑郁癥婦女過度關(guān)注抗抑郁藥對胎兒的危險性，而忽視妊娠期抑郁癥本身對胎兒的危險性。其實兩者都危險，兩危相權(quán)取其輕。

4 抗抑郁藥對胎兒的危險性

4.1 致畸 妊娠前3個月服帕羅西汀，胎兒的房間隔缺損和室間隔缺損率分別為基礎(chǔ)的2 倍(2%:1%)和1.5 倍(1.5%:1%)，故美國食品藥品管理局(FDA)將帕羅西汀歸為D 類藥物，即有致畸危險性，但益處大于危險性，而其他抗抑郁藥并無明確致畸證據(jù)，F(xiàn)DA 歸為C 類妊娠藥物，即不能排除致畸危險性。

4.2 孕齡小 Suri 等(2007)比較49例服抗抑郁藥的妊娠期抑郁癥(服藥組)，22例不服或少服抗抑郁藥的妊娠期抑郁癥(不服藥組)，19例健康對照者(對照組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組比不服藥組和對照組的出生時孕齡小(38.5 周:39.4 周和39.7周)，早產(chǎn)率高(14.3%:0%和5.3%)［9］。其實孕齡小和早產(chǎn)都表達一個意思，就是出生過早，出生過早則胎兒未發(fā)育成熟，故傾向出生體重過輕，如果孕齡不足7個月就生產(chǎn)，稱為流產(chǎn)，抗抑郁藥有引起出生體重過輕和流產(chǎn)的報告。

4.3 肺高壓 妊娠后半段服選擇性5－羥色胺回收抑制劑(SSRIs)，引起嬰兒持續(xù)性肺高壓的危險性是基礎(chǔ)的6 倍(1‰～2‰升至6‰～12‰)，導(dǎo)致新生兒呼吸困難，可有生命危險［9］。

4.4 新生兒適應(yīng)不良 妊娠后期服抗抑郁藥，出生的新生兒有30%的中毒或撤藥癥狀，表現(xiàn)為呼吸痛苦、低血糖、體溫不穩(wěn)定，常歸為“新生兒適應(yīng)不良”［10］。

4.5 阿普珈評分 阿普珈評分是指產(chǎn)后60 秒內(nèi)評定新生兒的心率、呼吸力、肌張力、反射應(yīng)激性和膚色所得的總分低。孕婦服抗抑郁藥，生出的嬰兒阿普珈總分平均＞7分，7分以上提示孩子的健康狀況良好或優(yōu)秀，服與不服抗抑郁藥孕婦生出的嬰兒，阿普珈總分相差不到1分［1］。提示妊娠期服抗抑郁藥對胎兒總體是安全的。

5 妊娠期抑郁癥對胎兒的危險性

妊娠期Beck 抑郁量表總分每增加1分，妊娠后果差的危險性就增加5%～7%。

5.1 不利妊娠

5.1.1 營養(yǎng)供給 不吃:妊娠期抑郁癥厭食，厭食引起妊娠期孕婦體重增加不足;亂吃:妊娠期抑郁癥病人對妊娠過度擔(dān)憂，常吸煙、飲酒和物質(zhì)濫用［9］。三者均抑制胎兒發(fā)育。

5.1.2 血管活性激素 母體應(yīng)激促進各種炎性細胞素和血管活性激素產(chǎn)生，收縮血管，增加子宮動脈阻力，抑制胎兒發(fā)育［3］。

5.1.3 皮質(zhì)醇和兒茶酚胺 妊娠婦女焦慮能升高皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度，引起妊娠高血壓和先兆子癇(定義為血壓高于140/100mmHg 和蛋白尿)，該發(fā)生率是正常孕婦的2.5 倍，可增加子宮動脈阻力，降低子宮血流，增加子宮激惹性，引發(fā)流產(chǎn)(妊娠＜28 周)和早產(chǎn)(妊娠＜37 周)，其中早產(chǎn)的新生兒發(fā)育不成熟，可因胎糞吸入而導(dǎo)致新生兒窒息;因呼吸困難而導(dǎo)致缺氧，缺氧在中樞導(dǎo)致腦癱、學(xué)習(xí)殘疾、行為問題和注意缺陷多動障礙，在外周導(dǎo)致白細胞增多癥;還因交感神經(jīng)張力不足導(dǎo)致低血糖［9］。

5.1.4 CRH 妊娠婦女焦慮，升高皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度，兩者均增加胎盤CRH 釋放，CRH 作用T 細胞，抑制細胞素釋放，激活凝血，導(dǎo)致脈管炎，引起缺血，終致流產(chǎn)、早產(chǎn)、出生時體重過輕(≤2500g)［12］，甚至新生兒死亡。

5.1.5 護理 抑郁癥婦女由于意志減退，較少定期去產(chǎn)科診所檢查，較少定期做超聲波，較少獲悉葉酸價值。抑郁癥婦女由于對妊娠過度擔(dān)憂，所以睡眠減少，抑制胎兒發(fā)育，導(dǎo)致過早分娩［13］，過早分娩導(dǎo)致頭圍較小。

5.1.6 嬰兒突然死亡綜合征 該征是嬰兒1歲以內(nèi)突然意外死亡，仔細詢問病史和尸檢，均查不出原因。北美在鼓勵嬰兒仰臥后，該征發(fā)生率為0.5‰。Howard 等(2007)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出生前1年母親患抑郁癥是對照組嬰兒患該征的5 倍［12］。妊娠期抑郁癥可能通過抑制胎兒發(fā)育而增加該征危險性。

5.2 不利分娩 妊娠期抑郁癥婦女把分娩看成是較痛苦的事情，常需要硬膜外麻醉。她們意志減退，故更常使用剖腹產(chǎn)或陰道設(shè)備(如產(chǎn)鉗和胎吸)。

5.3 不利孩子成長

其次，對交易中的客戶進行風(fēng)險監(jiān)控和風(fēng)險提示。在此階段可以運用大數(shù)據(jù)的資源及技術(shù)手段對客戶的資金鏈條、交易情況、還款情況及違約情況等動態(tài)變化進行實時掌握，以降低客戶貸款中及貸款后的金融風(fēng)險。此外，也可以隨時提醒客戶違約后的嚴重后果，讓其進一步增強風(fēng)險意識。

5.3.1 嬰兒期 妊娠期抑郁癥的新生兒比對照新生兒的多巴胺水平低［10］，多巴胺水平低導(dǎo)致精神動力不足。這可解釋，妊娠期抑郁癥的嬰兒有“抑郁樣行為”，表情淡漠，指向性技術(shù)差，但也有興奮和易激惹的報告［8］，這顯然不能用多巴胺水平低下來解釋;妊娠婦女產(chǎn)前焦慮，嬰兒到8個月時與母親互動差，到2歲時睡眠和喂食問題多［2］。

5.3.2 學(xué)齡童 隨訪72 對妊娠母親和孩子15年，如果妊娠3～4.5個月高度焦慮，則孩子8～9歲時的注意缺陷多動障礙和焦慮率增加，如果妊娠8～10個月(以4 周為1個月計)高度焦慮，則注意缺陷多動障礙和焦慮率不增加，提示妊娠3～4.5個月是行為發(fā)育關(guān)鍵期。

5.3.3 青少年 妊娠3～5.5個月焦慮，預(yù)示孩子14～15歲時韋氏兒童智力量表的詞匯因子、設(shè)計任務(wù)因子和持續(xù)執(zhí)行試驗得分低，提示妊娠3～5.5個月是智力發(fā)育關(guān)鍵期［3］。妊娠期抑郁癥還增加孩子將來的犯罪率和抑郁癥率，其中抑郁癥率增至常人的6 倍。

6 抗抑郁藥治療

6.1 用不用抗抑郁藥 輕度抑郁癥首先考慮非藥物治療，中～重度抑郁癥則考慮服抗抑郁藥治療，有產(chǎn)后抑郁癥史或反復(fù)發(fā)作性抑郁癥史的，妊娠期傾向服抗抑郁藥治療［7］。

6.2 用抗抑郁藥的原則 給妊娠期抑郁癥病人選擇抗抑郁藥時，主要是考慮藥物對該病人的既往療效，而不考慮胎兒危險性(帕羅西汀例外);考慮單一用藥，而不考慮聯(lián)合用藥［7］。

6.3 選用SSRIs 舍曲林在妊娠期和哺乳期有極好的安全記錄，可優(yōu)先選用;氟西汀對妊娠期致畸影響很小，但到哺乳期導(dǎo)致哺乳嬰兒的血藥濃度較高，易感不良反應(yīng);帕羅西汀可致心臟畸形，妊娠前3個月應(yīng)避免服用［7］。

6.4 選用非SSRIs 常選用5－HT 和NE 雙回收抑制劑(如文拉法辛);三環(huán)抗抑郁藥雖療效好，但不良反應(yīng)多，應(yīng)限用;如果妊娠期抑郁癥婦女不能戒煙，可選安非他酮，后者既能抗抑郁，又能幫助戒煙［7］;動物研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服單胺氧化酶抑制劑限制胎兒生長，故只能在臨近分娩時使用。

7 其他藥物治療

7.1.1 老一代心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰、丙戊酸鈉和卡馬西平均為D 類妊娠藥物，妊娠前3月應(yīng)避免服碳酸鋰和丙戊酸鈉，卡馬西平危險性稍小，但也應(yīng)慎用。

7.1.2 拉莫三嗪 拉莫三嗪治療和預(yù)防雙相抑郁的效果好，美國精神病學(xué)會將之推薦為急性雙相抑郁的一線治療，批準它作為成年雙相障礙的維持治療。拉莫三嗪是C 類妊娠藥物，就目前所知，它比碳酸鋰、丙戊酸鈉和卡馬西平安全。

7.2 ω－3 種不飽和脂肪酸 ω－3 多種不飽和脂肪酸包括二十二碳六烯酸，抑郁癥該脂肪酸水平較低，該脂肪酸水平與抑郁癥狀嚴重度呈負相關(guān)，大量消費該脂肪酸(吃海魚)的人群重性抑郁障礙率較低，2項再分析性綜述和幾個臨床試驗報告，該脂肪酸有抗抑郁效應(yīng)。Su 等(2008)給36例不服精神藥物的妊娠期抑郁癥婦女比較了ω－3 多種不飽和脂肪酸(3，4g/d)和安慰劑的功效，24例完成8 周研究，脂肪酸相比安慰劑組的有效率(62%:27%，P=0.03)顯著為高，緩解率傾向為高(38%:18%，P=0.28)，母親和新生兒均無不良反應(yīng)［13］。

8 非藥物治療

8.1 一般護理原則 產(chǎn)前服維生素和葉酸，不吸煙、不飲酒、不喝咖啡，避免肥胖和脫水，加強營養(yǎng)，定期監(jiān)測血藥濃度。

8.2 人際心理治療 在妊娠和分娩期間，有角色轉(zhuǎn)換問題(由妻子轉(zhuǎn)換成母親)。人際心理治療即是針對這一轉(zhuǎn)換進行治療。一項較大型研究給妊娠期抑郁癥病人用人際心理治療或父母教育會談，每周1次，共16 周，發(fā)現(xiàn)人際心理治療比父母教育會談顯著改善抑郁癥狀［14］。

8.3 亮光治療 給16例妊娠期抑郁癥病人用紫外熒光燈加一盞10000 勒克司燈泡，每天照射1小時，治療3 周，漢密爾頓抑郁量表總分平均改善49%，無不良反應(yīng)。

8.4 鍛煉 鍛煉至少能中度改善抑郁癥狀［7］，婦女妊娠1～6個月，鍛煉比不鍛煉的抑郁和焦慮癥狀少，婦女妊娠7～9個月，鍛煉也改善焦慮癥狀［14］。美國婦產(chǎn)科學(xué)院推薦，妊娠期間每天鍛煉半小時［7］。

8.5 電抽搐治療 如果妊娠期抑郁癥嚴重，電抽搐治療是一種安全有效的療法，但也應(yīng)謹慎［7］。

1 Pearson KH，Nonacs RM，Viguera AC，et al.Birth outcomes following prenatal exposure to antidepressants［J］.J Clin Psychiatry，2007，68(8):1284～1289.

2 Cohen LS.Treatment of bipolar disorder during pregnancy［J］.J Clin Psychiatry，2007，68(Suppl 9):4～9.

3 Lusskin SI，Pundiak TM，Habib SM，et al.Perinatal depression:hiding in plain sight［J］.Can J Psychiatry，2007，52(8):479～485.

4 Miyake Y，Sasaki S，Yokoyama T，et al.Risk of postpartum depression in relation to dietery fish and fat intake in Japan:the Osaka maternal and child health study［J］.Psychological Med，2006，36(12):1727～1735.

5 Azar R，Paquette D，Zoccolillo M，et al.The association of major depression，conduct disorder，and maternal overcontrol with a failure to show a cortisol buffered response in 4－month－old infants of teenage mothers［J］.Biol Psychiatry，2007，62(6):573～579.

6 Viguera AC，Whitfield T，Baldessarini RJ，et al.Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy:prospective study of mood stabilizer discontinuation［J］.Am J Psychiatry，2007，164(12):1817～1824.

7 Freeman NP，Antenatal depression:Navigating the treatment dilemmas［J］.Am J Psychiatry，2007，164(8):1162～1163.

8 Austin MP.To treat or not to treat:maternal depression，SSRI use in pregnancy and adverse neonatal effects［J］.Psychological Med，2006，26(12):1663～1670.

9 Suri R，Altshuler L，Hellemann G，et al.Effects of antenatal depression and antidepressant treatment on gestational age at birth and risk of preterm birth［J］.Am J Psychiatry，2007，164(8):1206～1213.

10 Oberlander TF，Warburton W，Misri S，et al.Neonatal outcomes after prenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and maternal depression using population－based linked health data［J］.Arch Gen Psychiatry，2006，63(8):898～906.

11 Freeman MP.New data inform the risk/benefit analysis in antenatal depression［J］.J Clin Psychiatry，2007，68(8):1277～1278.

12 Howard LM，Kirkwood G，Latinovic R.Sudden infant death syndrome and maternal depression［J］.J Clin Psychiatry，2007，68(8):1279～1283.

13 Su KP，Huang SY，Chiu TU，et al.Omega－3 fatty acid for major depressive disorder during pregnancy:results from a randomized，double－blind，placebo－controlled trial［J］.J Clin Psychiatry，2008，69(4):644～651.

14 Misri S，Kendrick K.Treatement of perinatal mood and anxiety disorder:a review［J］.Can J Psychiatry，2007，52(8):489～497.