鄭林娟

現(xiàn)代以來(lái)，隨著啟蒙理性所造就的人文主義精神在人類社會(huì)生活各個(gè)領(lǐng)域里的彌漫，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式(medical model)也發(fā)生了根本性變化。以人為中心，重視生物、心理和社會(huì)因素對(duì)人體健康和疾病的影響，且受哲學(xué)思辨和道德法律等社會(huì)價(jià)值觀指導(dǎo)的人文醫(yī)學(xué)模式，逐步取代生物醫(yī)學(xué)模式，成為主流醫(yī)學(xué)模式。受人文醫(yī)學(xué)模式影響，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了本質(zhì)性變化，醫(yī)生的家長(zhǎng)主義受到遏制，而患者權(quán)利得到普遍重視。另一方面，隨著傳統(tǒng)信仰結(jié)構(gòu)的崩潰，道德多元主義流行，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的應(yīng)用缺乏權(quán)威的道德指引，這種現(xiàn)象在醫(yī)療實(shí)踐中造成的直接后果是，醫(yī)患雙方在道德問(wèn)題上的分歧導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，沖突不斷。為有效化解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的道德爭(zhēng)議，建立醫(yī)患雙方基于道德認(rèn)同基礎(chǔ)上的合作友善關(guān)系，一門被稱作“生命倫理學(xué)”①生命倫理學(xué)自20世紀(jì)60年代形成以來(lái)，大致經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段:第一階段，以某些專業(yè)行為準(zhǔn)則的形成為標(biāo)志。更確切地說(shuō)，此階段的生命倫理學(xué)應(yīng)稱為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。第二階段，醫(yī)生的處境發(fā)生了根本性的變化，公眾開始對(duì)古老的醫(yī)學(xué)職業(yè)中的家長(zhǎng)主義、講真話等提出挑戰(zhàn)。此階段的生命倫理學(xué)家是病人權(quán)利的學(xué)術(shù)同盟，樂(lè)于重新討論醫(yī)患關(guān)系。第三階段，諾爾曼·丹尼爾斯的《公正的衛(wèi)生保健》一書是早期的代表作。生命倫理學(xué)家著手研究衛(wèi)生保健政策和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的許多細(xì)節(jié)。世界上許多國(guó)家政府中的衛(wèi)生官員都曾向生命倫理學(xué)家進(jìn)行過(guò)咨詢。第四階段，正在起步，可以稱為人口健康的生命倫理學(xué)。在這個(gè)階段，高技術(shù)醫(yī)學(xué)喪失了生命倫理學(xué)關(guān)切點(diǎn)的中心地位，生命倫理學(xué)家關(guān)注的是健康，特別是貧困人口的衛(wèi)生保健。參見Daniel Wikler:《第三次國(guó)際生命倫理學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議主題報(bào)告:生命倫理學(xué)和社會(huì)責(zé)任》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》1997年第10期。的學(xué)問(wèn)應(yīng)運(yùn)而生。

生命倫理學(xué)產(chǎn)生于西方，但對(duì)于正處在衛(wèi)生體制改革關(guān)鍵時(shí)期的今日之中國(guó)，卻有著積極的鏡鑒意義。我國(guó)生命倫理學(xué)研究起步較晚，無(wú)論是理論的系統(tǒng)研究，還是具體的倫理對(duì)策實(shí)踐，與西方相比都有著不小的差距。近年來(lái)，隨著高新醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用、市場(chǎng)機(jī)制的引入、患者權(quán)利意識(shí)的覺醒以及社會(huì)道德意識(shí)的多樣化等因素的綜合作用，醫(yī)患關(guān)系的緊張與沖突日益凸顯，甚至有些醫(yī)患沖突還釀成影響社會(huì)和諧的重大事件。如何應(yīng)對(duì)多樣化社會(huì)情境下醫(yī)學(xué)和生命倫理學(xué)方面的諸多挑戰(zhàn)，已成為我國(guó)理論界，特別是倫理學(xué)界必須給予高度重視的問(wèn)題。美國(guó)著名生命倫理學(xué)家恩格爾哈特①恩格爾哈特(H.Tristram Engelhardt)，1941年生于美國(guó)德克薩斯州，哲學(xué)與醫(yī)學(xué)雙博士學(xué)位獲得者。早年執(zhí)教于德州大學(xué)加爾維斯敦醫(yī)學(xué)人文學(xué)研究所、喬治城大學(xué)哲學(xué)系和肯尼迪倫理學(xué)研究所。1983年至今，擔(dān)任萊斯大學(xué)哲學(xué)系教授和貝勒醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系教授。1984年至今，擔(dān)任《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志》主編;1994年至今，擔(dān)任《基督教生命倫理學(xué)》主編，還擔(dān)任著名的“醫(yī)學(xué)與哲學(xué)”系列叢書和“臨床生命倫理學(xué)”系列叢書的主編。于20世紀(jì)80年代提出的“允許原則”，針對(duì)生命倫理學(xué)領(lǐng)域中諸問(wèn)題的多元化語(yǔ)境，做出了具有較強(qiáng)適用性的解決醫(yī)患雙方道德分歧的論證，在國(guó)際生命倫理學(xué)界引起了巨大反響。它山之石可以攻玉，在當(dāng)下我國(guó)倫理學(xué)界對(duì)生命倫理學(xué)研究還相對(duì)薄弱的情況下，通過(guò)研究借鑒西方成熟的理論，對(duì)于我們探尋有中國(guó)特色的處理多元化語(yǔ)境下醫(yī)患沖突的倫理原則與現(xiàn)實(shí)對(duì)策，具有積極的意義。

一、允許原則② 在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》第二版中，為了消除混淆，恩氏把“自主原則”重新命名為“允許原則”以更好地表明問(wèn)題所在并不是關(guān)于自由或自主所具有的某種價(jià)值，而是要認(rèn)識(shí)到我們必須通過(guò)那些涉及一個(gè)共同事業(yè)的人們的準(zhǔn)許才能獲得道德權(quán)威。參見〔美〕恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，范瑞平譯，北京:北京大學(xué)出版社，2006年，第6頁(yè)。提出的語(yǔ)境

20世紀(jì)以來(lái)，傳統(tǒng)宗教對(duì)西方社會(huì)的約束逐步削弱，社會(huì)呈現(xiàn)多元的價(jià)值取向。二戰(zhàn)期間德國(guó)納粹和日本731進(jìn)行的慘無(wú)人道的人體試驗(yàn)，以及20世紀(jì)60年代美國(guó)的幾起引發(fā)強(qiáng)烈道德譴責(zé)的人體試驗(yàn)，讓人們開始關(guān)注醫(yī)學(xué)科研中受試者的利益保護(hù)問(wèn)題。醫(yī)學(xué)需要進(jìn)步和發(fā)展，如何緩解醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與人體試驗(yàn)中受試者的利益之間的沖突?是否可以為了攀登醫(yī)學(xué)高峰和多數(shù)人的健康利益而犧牲極少數(shù)弱勢(shì)人群的生命健康?高新醫(yī)學(xué)技術(shù)能否應(yīng)用以及如何分配這種稀缺的衛(wèi)生資源?諸如此類的倫理難題不斷沖擊著人們的道德觀，并迫切需要提供權(quán)威的指導(dǎo)。受益于《貝爾蒙報(bào)告》解決醫(yī)學(xué)科研中倫理難題的啟發(fā)以及臨床實(shí)踐中渴望解決道德分歧的普遍訴求，美國(guó)著名生命倫理學(xué)家比徹姆(Tom L.Beauchamp)和丘卓斯(又譯為查瑞斯，James F.Childress)在1979年出版了《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》③《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》自1979年出版后，已修訂5版(1983、1989、1994、2001、2009)，被譽(yù)為西方生命倫理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)教科書。，該書的“四原則說(shuō)”為掙扎在困惑中的人們提供了原則性的指導(dǎo)。

生命倫理學(xué)的“四原則說(shuō)”，是指尊重自主(respect for autonomy)、不傷害(nonmaleficence)、有利或行善(beneficence)和公正(justice)。四個(gè)原則源自四種倫理理論④尊重自主源自康德，不傷害源自格特，行善源自密爾，公正源自羅爾斯——作者注。。為了汲取四種倫理理論的精華和避免它們各自的不足，比徹姆和丘卓斯在具體境遇中采用解釋(specification)和平衡(balancing)的方法將四原則用于倫理決策的指導(dǎo)，并運(yùn)用羅爾斯所謂的反思平衡(reflective equilibrium)方法以達(dá)到各道德信念的融貫(coherence)一致。四個(gè)原則均不享有道德優(yōu)先權(quán)，它們與其他道德要素一樣要在具體的道德境遇下接受比較、修正與調(diào)整。由于“四原則說(shuō)”在形式上的普適性和內(nèi)容上的適度彈性，所以“無(wú)論人們生活在世界上的什么地方，具有什么樣的社會(huì)狀況，承繼了什么樣的文化傳統(tǒng)、崇拜何種宗教、信仰哪個(gè)主義或堅(jiān)持哪種意識(shí)形態(tài)，人們都可以使用這幾條原則來(lái)分析和解決生命倫理學(xué)問(wèn)題”⑤艾川:《它山之石，可以為錯(cuò)——〈生命倫理學(xué)基礎(chǔ)〉一書的啟發(fā)》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》1996年第8期。。也正是因?yàn)椤八脑瓌t說(shuō)”的普適性，這四項(xiàng)原則被稱為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的圣經(jīng)。比徹姆和丘卓斯超越不同的倫理價(jià)值觀構(gòu)建了原則規(guī)范層面的道德共識(shí)，“就文化意識(shí)形態(tài)角度而言，它在一個(gè)支離、分解的局面下，起了一種路標(biāo)作用”⑥［加］許志偉著，朱曉紅編:《生命倫理對(duì)當(dāng)代生命科技的道德評(píng)估》，北京:中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2006年，第9頁(yè)。，但是“四原則說(shuō)”的缺點(diǎn)也是非常明顯的。

第一，“四原則說(shuō)”過(guò)分強(qiáng)調(diào)了其普適性。這種形式主義的表達(dá)方式導(dǎo)致“四原則說(shuō)”對(duì)具體倫理問(wèn)題的指導(dǎo)具有極大的不確定性，“當(dāng)我們閱讀原則主義者討論原則的篇章時(shí)，看到作者在多種描述方式下，認(rèn)為行善、自主或公正，乃是一組相干的道德考量，我們得不到行為的具體指令”⑦K.Danner Clouser and Bernand Gert:《對(duì)原則主義的批判》，《中外醫(yī)學(xué)哲學(xué)》1999年第2期。，最終造成“四原則說(shuō)”的形式和內(nèi)容的分裂。

第二，“四原則說(shuō)”僅關(guān)注共同的道德，當(dāng)人們對(duì)于四個(gè)原則的理解有差異和沖突的時(shí)候，沒(méi)有提出有效的途徑解決四個(gè)原則之間的矛盾?！霸瓌t主義者根本沒(méi)有試著證明，這些不同原則如何調(diào)和，甚至是可否調(diào)和;亦沒(méi)有試著證明，據(jù)信可推導(dǎo)出原則的那些理論是可以調(diào)和的，或者是，其中一者可以修正，驅(qū)除其缺失和不充分之處。以Beauchamp and Childress為例，這強(qiáng)烈意味著，有多個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的原則，但平等地都有最終成立理由的良好根據(jù)。而且，由于“理論原則”位于他們證成理由層級(jí)的頂端，從而，亦沒(méi)有辦法來(lái)仲裁它們之得失?！雹貹.Danner Clouser and Bernand Gert:《對(duì)原則主義的批判》，《中外醫(yī)學(xué)哲學(xué)》1999年第2期。

“四原則說(shuō)”對(duì)倫理決策的指導(dǎo)是通過(guò)具體境遇下的解釋、權(quán)衡和融貫來(lái)實(shí)現(xiàn)的。換句話說(shuō)，在具體應(yīng)用四原則時(shí)必須結(jié)合醫(yī)患所處的特定道德傳統(tǒng)、風(fēng)俗習(xí)慣和價(jià)值取向進(jìn)行解釋和權(quán)衡。但在具體境遇下對(duì)于原則的解釋和權(quán)衡卻可能有著巨大的差異。如果醫(yī)患雙方共處在一個(gè)道德共同體內(nèi)，由于人們享有足夠的共同的充滿內(nèi)容的道德，人們對(duì)于原則的理解擁有共同的道德前提，所以原則之間的沖突是可以化解的?？梢哉f(shuō)，“四原則說(shuō)”適用于道德朋友(moral friends)②“道德朋友”是恩氏首先使用的概念，用來(lái)指稱這樣一些人，他們享有足夠的共同的充滿內(nèi)容的道德，因而可以通過(guò)圓滿的道德論證或訴諸共同認(rèn)可的道德權(quán)威(其裁制權(quán)不是由被裁判人的同意而得來(lái)的)來(lái)解決道德爭(zhēng)端。參見［美］恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第13頁(yè)，注釋〔1〕。在恩氏看來(lái)，“道德朋友”來(lái)自一個(gè)道德共同體，擁有共同的道德前提。他過(guò)分強(qiáng)調(diào)了“道德朋友”的同質(zhì)性，事實(shí)上即使在一個(gè)道德共同體內(nèi)，獲得患者的允許也是必要的。之間。但是，在大量情況下，由于文化信仰和生活方式的差異，醫(yī)患雙方經(jīng)常以道德異鄉(xiāng)人(moral strangers)③“道德異鄉(xiāng)人”也是恩氏首先使用的概念，用來(lái)指那些在不同領(lǐng)域里及在宗教上、道德上或哲學(xué)上持有不同具體觀點(diǎn)的個(gè)人。作為道德上的陌生者相遇時(shí)，他們?cè)谀骋恍袨榈牡赖乱?guī)范上持有不同觀點(diǎn)，諸如在安樂(lè)死、代孕母親身份或者在道義上以及保健等問(wèn)題上持有不同觀點(diǎn);不具備共同的、內(nèi)容完整的、能夠容納合理的、在道德上能夠完全解決所爭(zhēng)論問(wèn)題的道德與哲學(xué)框架。參見恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)和世俗人文主義》，李學(xué)鈞、喻琳譯，西安:陜西人民出版社，1998年，第13頁(yè)。恩氏認(rèn)為，“道德異鄉(xiāng)人”來(lái)自不同的道德共同體，擁有不可通約的道德前提，但他過(guò)分強(qiáng)調(diào)了“道德異鄉(xiāng)人”之間的異質(zhì)性，事實(shí)上，不同的道德前提和道德預(yù)設(shè)也可能擁有道德共識(shí)，盡管各自論證的方式是不同的。的身份相遇，“四原則說(shuō)”還能發(fā)揮作用嗎?“不錯(cuò)，從字面上看人們似乎都可以使用這些原則，但人們用這些原則所表達(dá)的意思以及在一些具體情況下所做的排列次序，卻由于承諾了不同的道德觀和生活在不同的文化系統(tǒng)而大有不同。表面上統(tǒng)一的原則背后，隱藏著多元的不同的道德理解和道德承諾。比徹姆和丘卓斯沒(méi)有辦法向我們證明只有他們對(duì)這幾條原則的理解才是唯一正確的理解?！雹馨?《它山之石，可以為錯(cuò)——〈生命倫理學(xué)基礎(chǔ)〉一書的啟發(fā)》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》1996年第8期。對(duì)于道德異鄉(xiāng)人關(guān)于原則的理解沖突，“四原則說(shuō)”是無(wú)能為力的。也許，恩氏正是從這個(gè)角度著手來(lái)解決道德異鄉(xiāng)人之間的道德分歧，以期化解原則之間的沖突。

那么，當(dāng)醫(yī)生和患者以道德異鄉(xiāng)人的身份相遇時(shí)，如何解決他們?cè)趥惱頉Q策上的分歧呢?恩氏提供了四種可能的解決方案:強(qiáng)制，一派的觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪慌傻挠^點(diǎn)，圓滿的理性論證和同意。

顯而易見，強(qiáng)制在醫(yī)療實(shí)踐中，是強(qiáng)的家長(zhǎng)主義(或父權(quán)主義)的表現(xiàn)，患者完全沒(méi)有表達(dá)個(gè)人意愿的空間。對(duì)于患者而言，醫(yī)生在專業(yè)知識(shí)、培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)方面具有優(yōu)勢(shì)地位。問(wèn)題是，一個(gè)好的、對(duì)的醫(yī)學(xué)決策就是一個(gè)好的、對(duì)的醫(yī)學(xué)倫理決策嗎?依據(jù)生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作出的醫(yī)學(xué)決策不能等同于依據(jù)人文醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作出的醫(yī)學(xué)倫理決策，故患者本人基于理性的審慎的自主必須考慮。因此強(qiáng)制是不可行的，這是一種典型的倫理帝國(guó)主義，是一種不講道理的方式。眾所周知，德國(guó)納粹和日本731的慘無(wú)人道的人體試驗(yàn)為愛好和平的世界各國(guó)人民所唾棄。采用強(qiáng)制的方式，實(shí)際上就是取消了倫理學(xué)。當(dāng)然，恩氏也承認(rèn)在有些情況下可以使用強(qiáng)制，決定什么情況下使用強(qiáng)制必須要得到辯護(hù)。如在一個(gè)道德共同體內(nèi)，當(dāng)患方因年齡或智力水平等因素?zé)o法形成一個(gè)合理的判斷時(shí)，醫(yī)生可以采用強(qiáng)制的方式對(duì)患者實(shí)施共同體所認(rèn)可的最有利的治療。

第二種方案是一種弱的家長(zhǎng)主義(或父權(quán)主義)的表現(xiàn)，醫(yī)生通過(guò)勸說(shuō)、教育和風(fēng)險(xiǎn)收益評(píng)估的方式說(shuō)服患者改變自身的道德立場(chǎng)。這種解決方案有時(shí)可能出現(xiàn)，但希望所有的道德爭(zhēng)端都通過(guò)這種方式解決是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)闅v史和現(xiàn)實(shí)一再證明各大文化傳統(tǒng)并沒(méi)有整合為一個(gè)文化傳統(tǒng)。正如恩氏在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》的導(dǎo)言中所言:20世紀(jì)一些專制的政治領(lǐng)袖試圖用強(qiáng)制手段使國(guó)家成為單一的道德共同體，但盡管經(jīng)過(guò)了野蠻的鎮(zhèn)壓，多樣性依然如故。所以說(shuō)，強(qiáng)制都不能實(shí)現(xiàn)的事情，完全依靠個(gè)人的自覺，從一個(gè)道德共同體轉(zhuǎn)入另一個(gè)道德共同體只能是偶爾的現(xiàn)象，不具有普遍性。⑤參見［美］恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》“導(dǎo)言”。

第三種方案只能夠在持有相同的道德體系(即具有相同的基本道德預(yù)設(shè))的人們之間行得通，但無(wú)法在信仰不同的道德體系的人們之間實(shí)行，美國(guó)關(guān)于墮胎的爭(zhēng)議就是一個(gè)最有力的證明。在恩氏看來(lái)，啟蒙運(yùn)動(dòng)的道德工程已經(jīng)坍塌，因?yàn)橹T多的爭(zhēng)論源自各種不同的形而上學(xué)的信仰。正如麥金泰爾關(guān)于流產(chǎn)爭(zhēng)論的分析，“每一個(gè)論證在邏輯上都是有效的，或者，很容易通過(guò)推演達(dá)到這一點(diǎn);所有結(jié)論的確都源于各自的前提，但是，對(duì)于這些對(duì)立的前提，我們沒(méi)有任何合理的方式可以衡量其各個(gè)不同的主張。因?yàn)槊總€(gè)前提都使用了與其他前提截然不同的標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)價(jià)性概念，從而給予我們的諸多主張也就迥然有別?！雹伲勖溃蓰溄鹛?《追尋美德》，宋繼杰譯，南京:譯林出版社，2003年，第9頁(yè)。前提的不可公度性導(dǎo)致我們不可能擁有純粹的理性，每個(gè)人的理性都受到其所屬的道德共同體的影響。因此，理性的局限性使得人們無(wú)法在道德異鄉(xiāng)人之間構(gòu)建充滿內(nèi)容的系統(tǒng)的道德觀。

在恩氏看來(lái)，唯有第四種方案是道德異鄉(xiāng)人之間解決爭(zhēng)端的出路:通過(guò)相互協(xié)商來(lái)解決爭(zhēng)端，誰(shuí)也不能強(qiáng)迫別人按照自己的道德觀生活。當(dāng)我們無(wú)法繼續(xù)得到上帝的恩典，而理性又無(wú)法證明某種類型的生活是道德上唯一正確的生活時(shí)，患者對(duì)應(yīng)用到自己身上的醫(yī)療措施擁有最終決定權(quán)，即醫(yī)生采取某種措施時(shí)必須獲得患者的允許。因?yàn)榛颊弑救耸轻t(yī)療措施的直接承受者，他最關(guān)注醫(yī)療措施的收益和風(fēng)險(xiǎn)。因此，恩氏的允許原則或許在醫(yī)療實(shí)踐具有更大的適用性。

二、允許原則的內(nèi)涵和主要特征

在無(wú)法證明自身所處的道德觀是最好的前提下，為和平共處，道德異鄉(xiāng)人之間應(yīng)相互尊重彼此的文化傳統(tǒng)和道德觀，并有興趣共同致力于解決彼此間的道德沖突，道德商談才成為可能。由此，恩氏構(gòu)建了一門可以超越具體的宗教、傳統(tǒng)或意識(shí)形態(tài)的一般倫理學(xué)。這種倫理學(xué)沒(méi)有具體的內(nèi)容，它的核心是一條程序性規(guī)則——允許原則:涉及別人的行動(dòng)必須得到別人的允許，不經(jīng)別人允許就對(duì)別人采取行動(dòng)是沒(méi)有道德權(quán)威的，個(gè)人有權(quán)對(duì)自己施行任何自己認(rèn)為適宜的道德行為。

具有現(xiàn)實(shí)性的允許原則需具備以下幾個(gè)特征:

首先，允許原則的參與者是具備自我意識(shí)、理性、道德感和自由的“人”?！叭?persons)，而不是人類(human beings)，乃是特殊的——至少當(dāng)我們所有的道德只是一般的俗世的道德時(shí)，必是如此。成年的有行為能力的人類具有中心性的道德地位，這種地位不為人類胎兒甚至年幼的孩子所具有?！雹冢勖溃荻鞲駹柟?《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第137頁(yè)。顯而易見，在恩氏這里，人和人類是兩個(gè)不同的概念。成年的有行為能力的人類是人，是一種能作為道德主體的意義的人，嚴(yán)格意義的人;而年幼的孩子、嚴(yán)重智力障礙者、患有老年癡呆癥者和植物人則屬于人類，是社會(huì)意義上的人。允許原則在俗世的道德中實(shí)現(xiàn)僅僅適用于嚴(yán)格意義上的人，并由嚴(yán)格意義上的人代替社會(huì)意義上的人做出決策，因?yàn)椤叭藗兛梢载?zé)備和稱贊成年的有行為能力的病人，因?yàn)樗麄兗染哂袡?quán)利又具有義務(wù)。他們是道德主體。但人們不能責(zé)備和稱贊嬰兒。他們是權(quán)利的承擔(dān)者，但不是義務(wù)的承擔(dān)者。人們至多只能以他們的最佳利益來(lái)行動(dòng)。本身是道德主體的人所具有的權(quán)利乃是一般的俗世的道德所必不可少的特征。社會(huì)意義上的人所具有的權(quán)利乃是具體的共同體來(lái)創(chuàng)造的”③［美］恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第152頁(yè)。。

受到康德思想的影響，恩氏認(rèn)為人有能力解決道德異鄉(xiāng)人之間的分歧，即人為自身立法。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，恩氏對(duì)于“人”又作了進(jìn)一步的規(guī)定:“自我意識(shí)、理性、道德感和自由這四項(xiàng)特征識(shí)別出了這些能夠進(jìn)行道德商談、能夠創(chuàng)造和維持道德共同體的實(shí)體。允許原則及其在相互尊重這種俗世的道德中的實(shí)現(xiàn)僅僅適用這些存在者。它只關(guān)心人，人這一觀念(即使一個(gè)人)是根據(jù)有能力進(jìn)行通過(guò)同意來(lái)解決道德爭(zhēng)端這種實(shí)踐來(lái)定義的?！雹埽勖溃荻鞲駹柟?《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第141頁(yè)。

其次，人應(yīng)該屬于某種道德共同體。在后現(xiàn)代社會(huì)里，傳統(tǒng)信仰的消弱，在某種意義上來(lái)說(shuō)，是道德上缺乏根基的表現(xiàn)。上帝已死，人們陷入毫無(wú)意義可言的空虛中。在這種俗世社會(huì)中，如果人們想得到豐富的道德指導(dǎo)以避免陷入虛無(wú)主義的境地，就應(yīng)該加入某種道德共同體。恩氏是一位德克薩斯東正教徒，“作者確實(shí)斷定了標(biāo)準(zhǔn)的、充滿內(nèi)容的道德敘述，但他認(rèn)識(shí)到它無(wú)法由理性來(lái)給出，而只能由恩典(grace)給出”①［美］恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第9頁(yè)。。只有在具體的道德共同體中，共同的善優(yōu)先于個(gè)人的權(quán)利，人們才能找到生命的意義和具體的道德指導(dǎo)。有的人一出生就注定屬于某個(gè)道德共同體，成年后也可能會(huì)轉(zhuǎn)入另一個(gè)道德共同體，選擇加入何種道德共同體應(yīng)該是審慎的。那種完全以自我為中心而毫無(wú)共同體觀念或共同善的個(gè)人主義，不屬于恩氏討論的范圍。

那么，何謂道德共同體呢?在恩氏看來(lái):活生生的道德共同體具有完整的道德傳統(tǒng)、道德實(shí)踐和關(guān)于良好生活的理解，并包含著道德權(quán)威人士和行使道德權(quán)威的人士。②［美］恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第117頁(yè)。也有學(xué)者認(rèn)為:“恩氏所理解的共同體模式是嚴(yán)格道德共同體模式，在這個(gè)模式當(dāng)中，誰(shuí)屬于這個(gè)共同體，誰(shuí)不屬于這個(gè)共同體有著嚴(yán)格的界定?！雹跭evin Wm.Wildes S.J.，Engelhardt’s Communitarian Ethics:The Hidden Assumptions，edited by Brendan P.Minogue，Gabriel Palmer Fernandez，James E.Resgan.Reading Engelhardt.Kluwer Academic Publishers，1997，p.77.轉(zhuǎn)引自郭玉宇、孫慕義:《恩格爾哈特俗世生命倫理學(xué)思想之簡(jiǎn)評(píng)》，《道德與文明》2010年第6期。

可見，恩氏在道德商談中所尊重的人的決策，絕不是人的主觀任意的決定，而是尊重人所屬道德共同體的道德傳統(tǒng)。在這里，自由主義和共同體主義的融合成為一種可能。

第三，自由權(quán)和知情權(quán)是允許原則實(shí)現(xiàn)的核心。由于對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握是不對(duì)稱的，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員與病人相遇時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須向病人充分告知將要采取的治療措施以及伴隨而來(lái)的重要風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)。這類信息的提供通常必須是明確而詳盡的，以便病人對(duì)于是否接受這種治療做出合理的選擇。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員與病人作為道德異鄉(xiāng)人相遇時(shí)，“由于不存在一種權(quán)威性的良好生活觀和具體的醫(yī)學(xué)目標(biāo)，人們就需要?jiǎng)?chuàng)造出共同的理解”④［美］恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第290頁(yè)。。所以道德異鄉(xiāng)人之間的告知和交流就尤為重要。此外，患者在決策時(shí)，一定處在自由狀態(tài)，沒(méi)有受到脅迫，是依據(jù)個(gè)人所屬道德傳統(tǒng)的要求而實(shí)現(xiàn)的真實(shí)意愿。

第四，道德異鄉(xiāng)人之間的合作必須是在個(gè)人允許的約束下行善的實(shí)踐。關(guān)于道德異鄉(xiāng)人之間的沖突，在恩氏看來(lái)主要是允許原則與行善原則之間的沖突。例如，耶和華見證派的患者認(rèn)為輸血是罪惡，因?yàn)檩攧e人的血違背了他們的信仰，而醫(yī)生則認(rèn)為輸血是正當(dāng)?shù)?，因?yàn)橹挥羞@樣才可以挽救患者的生命。此時(shí)醫(yī)生應(yīng)該怎么做?在一個(gè)俗世的多元化的社會(huì)中，盡管我們普遍認(rèn)為行善原則一般包括“追求好處和避免壞處”，但是由于沒(méi)有一種具體的善惡說(shuō)明或善惡排列可以確立為標(biāo)準(zhǔn)，所以涉及別人的行動(dòng)的權(quán)威只能從別人的允許得來(lái)。因而每個(gè)人不能將個(gè)人對(duì)良好生活的具體理解專制性地強(qiáng)加到別人身上，“違背這種權(quán)威的行動(dòng)是應(yīng)受責(zé)備的，因?yàn)檫`背者已把自己置于一般的道德共同體之外，并使得別人的報(bào)復(fù)性的、自衛(wèi)性的或懲罰性的強(qiáng)制手段成為正當(dāng)?shù)摹雹荩勖溃荻鞲駹柟?《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第124頁(yè)。。

在恩氏看來(lái)，要化解允許原則和行善原則之間的沖突，只能是“對(duì)別人去做別人認(rèn)為的好事”。這里包含了兩層意思:第一，一個(gè)人自己的道德共同體禁止自己去做別人認(rèn)為是好的但該共同體認(rèn)為是壞的或邪惡的事情⑥［美］恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第114頁(yè)。;第二，一個(gè)人有義務(wù)或最好對(duì)別人去做別人認(rèn)為的好事，只是根據(jù)這個(gè)人自己的道德感這件事總的看來(lái)不是壞事⑦［美］恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第115頁(yè)。。道德共同體不可能對(duì)所有臨床倫理問(wèn)題都有詳細(xì)的規(guī)定，所以這就為化解兩種道德共同體之間的分歧提供了一定的空間。

行善原則的具體實(shí)施需訴諸具體的道德感，允許原則的實(shí)施沒(méi)有這方面的限制;違背具有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的行善原則只是被一個(gè)具體的道德共同體排除在外，而違背允許原則會(huì)成為任何道德共同體的敵人。因而允許原則對(duì)于行善原則而言，具有優(yōu)先性。

綜上可見，通過(guò)對(duì)允許原則產(chǎn)生的語(yǔ)境、允許原則的內(nèi)涵和主要特征的闡述可以看出，允許原則比“四原則說(shuō)”在解決醫(yī)患雙方道德分歧方面更具優(yōu)勢(shì)。第一，兩種理論均致力于解決生命科學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域中的道德分歧，比徹姆和丘卓斯立足于現(xiàn)代性從而構(gòu)建了有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的道德共識(shí)，而恩氏立足于后現(xiàn)代并將道德分歧的雙方分別在道德朋友之間和道德異鄉(xiāng)人之間進(jìn)行探討，后者在一定程度上彌補(bǔ)了前者的局限性。恩氏認(rèn)為一種充滿內(nèi)容的、系統(tǒng)的道德共識(shí)只能存在于道德朋友之間，對(duì)于道德異鄉(xiāng)人而言根本不存在有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的、系統(tǒng)的道德共識(shí)。對(duì)于不同倫理價(jià)值觀的人而言，我們所能構(gòu)建的只能是抽空內(nèi)容，純粹形式化的、程序性的原則。對(duì)于不同道德傳統(tǒng)的人們而言，肯定有一些有內(nèi)容的、零散的道德共識(shí)，如不殺人、不說(shuō)謊、不偷盜等等，恩氏也不否認(rèn)這一點(diǎn)，但他的關(guān)注點(diǎn)是如何解決不同道德傳統(tǒng)的人們之間存在的道德差異。在不同道德共同體之間的有內(nèi)容的道德共識(shí)非常稀薄的情況下，構(gòu)建一個(gè)程序性的原則是非常必要的。第二，比徹姆和丘卓斯構(gòu)建四原則的方法具有多元論方法固有的局限性。他們綜合自上而下的演繹主義和自下而上的歸納主義，并運(yùn)用羅爾斯所謂的反思平衡方法以達(dá)到各道德信念的融貫一致，因而“四原則說(shuō)”對(duì)指導(dǎo)實(shí)踐具有不確定性。恩氏的允許原則采用一元論方法。他雖然沒(méi)有明確告訴我們哪種道德生活是值得我們過(guò)的生活，但他的理論超越了不同的文化傳統(tǒng)、意識(shí)形態(tài)、道德理論和宗教信仰之間的差異，為解決行善原則和自主原則的沖突，在生命倫理學(xué)領(lǐng)域中提供了簡(jiǎn)便易行的臨床決策路徑。

三、允許原則的價(jià)值和局限

恩氏在道德多元化和理性局限性的條件下，對(duì)道德分歧的診斷符合當(dāng)代多元的、復(fù)雜的和混亂的生命倫理學(xué)現(xiàn)狀。為解決不同道德共同體之間的道德分歧，他提出了允許原則，這個(gè)原則并不局限于生命倫理學(xué)領(lǐng)域，還可以為全球化進(jìn)程中不同文化之間的對(duì)話和不同政治爭(zhēng)端的解決提供指導(dǎo)。恩氏所構(gòu)建的生命倫理學(xué)基礎(chǔ)對(duì)于醫(yī)學(xué)界占統(tǒng)治地位的家長(zhǎng)主義醫(yī)患模式是一個(gè)巨大的沖擊，它迫使醫(yī)務(wù)工作者和政府決策者必須正視患者的自主權(quán)。其主要貢獻(xiàn)表現(xiàn)為:第一，為道德異鄉(xiāng)人的權(quán)威設(shè)置了界限，即“人所不欲，勿施于人”。第二，寬容其他道德共同體中人們的審慎的、理性的決定。第三，通過(guò)對(duì)話、交流、勸說(shuō)來(lái)影響道德異鄉(xiāng)人的道德觀。第四，政府應(yīng)發(fā)揮引導(dǎo)和監(jiān)管的責(zé)任，盡量減少政府對(duì)個(gè)人生命權(quán)和健康權(quán)的限制。由此，恩氏建議每個(gè)人都應(yīng)以博大的胸懷去過(guò)兩種類型的道德生活:一方面，在各個(gè)道德共同體內(nèi)部，每個(gè)人按照自己的道德信仰去生活、去影響和勸說(shuō)別人;另一方面，在一個(gè)大范圍的俗世國(guó)家內(nèi)，道德異鄉(xiāng)人應(yīng)以寬容的態(tài)度去對(duì)待自己認(rèn)為錯(cuò)誤的行動(dòng)，而不用強(qiáng)制手段去對(duì)待別人。

盡管恩氏的允許原則有很多優(yōu)勢(shì)，但其自身的缺陷也是顯而易見的。

恩氏的允許原則提出之后，引起了廣泛的關(guān)注和極大的爭(zhēng)議，大量書評(píng)和援引見諸于各類哲學(xué)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中。作為恩氏20年的同事和朋友，比徹姆對(duì)恩氏的允許原則做出了毫不留情的學(xué)術(shù)質(zhì)疑和批評(píng)。在比徹姆看來(lái)，恩氏體系中的允許原則過(guò)于一般，其他原則(例如行善原則)又處于從屬地位，這樣一個(gè)理論是無(wú)助于公共政策制定的。許多問(wèn)題，諸如毒品走私、醫(yī)療保密、醫(yī)療資源分配、受試者保護(hù)等等，都需要倫理學(xué)的指導(dǎo)。①李一平:《關(guān)于道德的多元化——就〈生命倫理學(xué)基礎(chǔ)〉與恩格爾哈特的對(duì)話》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》1997年第8期。恩氏也認(rèn)識(shí)到允許原則的局限性，并且對(duì)允許原則推導(dǎo)出的結(jié)論感到失望:本書所提供的并不是那種指導(dǎo)作者本人的充滿內(nèi)容的生活的道德，它只是能夠約束道德異鄉(xiāng)人之間的道德。它是當(dāng)我們來(lái)自不同的道德共同體和視界的人進(jìn)行和平合作時(shí)所能持有的那一點(diǎn)共同的東西。②［美］恩格爾哈特:《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》，第423頁(yè)。換句話說(shuō)，允許原則只是人們進(jìn)行和平合作的一個(gè)基本前提，它不可能為所有的生命倫理問(wèn)題提供具體的解決辦法。筆者認(rèn)為，我們應(yīng)該打破這樣的幻想，即希望一種思想或理論能解決所有的生命倫理問(wèn)題。正如一種藥物只能解決一類醫(yī)療問(wèn)題并且存在適應(yīng)癥和禁忌癥一樣，允許原則也有它的適用范圍。它主要是為道德異鄉(xiāng)人的合作設(shè)定了一個(gè)程序性原則，至于制定什么樣的具體的公共政策，則是允許原則之后需要進(jìn)一步探究的問(wèn)題。換句話說(shuō)，公共政策的制定需要尊重不同的道德傳統(tǒng)，對(duì)生命倫理問(wèn)題的具體指導(dǎo)只能來(lái)自具體的道德共同體的指引。因此，在恩氏看來(lái)，美國(guó)政府不允許人們購(gòu)買和使用海洛因來(lái)控制晚期癌癥的疼痛就是濫用了國(guó)家權(quán)威。

上海社會(huì)科學(xué)院哲學(xué)研究所的沈銘賢教授對(duì)恩氏的允許原則也提出質(zhì)疑:按照允許原則，只要得到允許，便有了“道德權(quán)威”，便是合道德的，這樣會(huì)不會(huì)導(dǎo)致道德相對(duì)主義呢?有些人正是這樣認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)允許原則的，甚至認(rèn)為允許原則就是相對(duì)主義的原則。③沈銘賢:《我是一個(gè)絕對(duì)主義者和普遍主義者——恩格爾哈特談允許原則》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2000年第1期。這里涉及到兩個(gè)疑問(wèn):首先，允許原則是相對(duì)主義原則嗎?其次，允許原則會(huì)導(dǎo)致道德相對(duì)主義嗎?關(guān)于第一個(gè)疑問(wèn)，恩氏非常明確地表示:“我是一個(gè)絕對(duì)主義者和普遍主義者。允許原則決不是相對(duì)主義原則。就任何道德共同體都必須遵循允許原則，不能用任何理由、借口背離允許原則而言，這是一項(xiàng)絕對(duì)的原則。就任何人，不管持有什么道德觀念，都要遵循原則，不能有任何例外。特殊而言，這是一項(xiàng)普遍的原則。”①沈銘賢:《我是一個(gè)絕對(duì)主義者和普遍主義者——恩格爾哈特談允許原則》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2000年第1期。正是在這個(gè)意義上，恩氏論證了允許原則是我們從失敗了的啟蒙運(yùn)動(dòng)工程中挽回的一點(diǎn)值得肯定的東西。允許原則會(huì)導(dǎo)致道德相對(duì)主義嗎?在回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們需要區(qū)分兩種道德相對(duì)主義，即“強(qiáng)道德相對(duì)主義”與“弱道德相對(duì)主義”。弱道德相對(duì)主義承認(rèn)道德的相對(duì)性，認(rèn)為道德判斷是依賴于文化傳統(tǒng)的，并不存在永恒不變的、超越社會(huì)與歷史的道德規(guī)范，但并不否認(rèn)善惡是非標(biāo)準(zhǔn)的存在。而強(qiáng)道德相對(duì)主義則夸大了道德的相對(duì)性，根本否認(rèn)善惡是非標(biāo)準(zhǔn)的存在，甚至認(rèn)為我們根本不能作出道德判斷。②張言亮、盧風(fēng):《道德相對(duì)主義的界標(biāo)》，《道德與文明》2009年第1期。在恩氏這里，他認(rèn)可的是道德的相對(duì)性，不是沒(méi)有善惡標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)道德相對(duì)主義。人類文明應(yīng)該是一個(gè)不斷進(jìn)步的發(fā)展趨勢(shì)，承認(rèn)道德的相對(duì)性會(huì)使我們無(wú)法根除在很多道德共同體看來(lái)是落后、愚昧的惡俗，這是我們應(yīng)用允許原則時(shí)不得不付出的代價(jià)。

筆者認(rèn)為，恩氏的“道德異鄉(xiāng)人”和“道德共同體”之間的關(guān)系也需要進(jìn)一步厘清。道德異鄉(xiāng)人分屬于不同的道德共同體。道德異鄉(xiāng)人就某個(gè)具體的問(wèn)題沒(méi)有道德共識(shí)，這是否可以推出兩種道德共同體之間不存在道德共識(shí)?恩氏曾論證了理性不能為不同道德傳統(tǒng)的人們提供標(biāo)準(zhǔn)的、充滿內(nèi)容的、系統(tǒng)的生命倫理學(xué)，但是道德共同體之間確實(shí)存在一些零散的、有內(nèi)容的道德共識(shí)。如儒家生命倫理學(xué)和基督教生命倫理學(xué)均認(rèn)為“割禮”是一種殘酷的習(xí)俗。由此可以得出，道德異鄉(xiāng)人一定來(lái)自不同的道德共同體，但是，不同道德共同體的人，不見得都是道德異鄉(xiāng)人。正如有學(xué)者認(rèn)為:“恩氏將道德主體劃分為道德朋友與道德異鄉(xiāng)人是存在局限的，在兩者之間應(yīng)該還有一種道德主體，即道德相識(shí)人。”③郭玉宇、孫慕義:《恩格爾哈特俗世生命倫理學(xué)思想之簡(jiǎn)評(píng)》，《道德與文明》2010年第6期。

通過(guò)和平的商談促進(jìn)彼此的相互理解、相互融合，努力尋求道德異鄉(xiāng)人之間的共識(shí)，或許是恩氏允許原則之后可以預(yù)見的積極成果。每個(gè)具體的道德共同體在歷史的進(jìn)程中都在發(fā)生著改變，現(xiàn)在不接受的觀念，未來(lái)可能會(huì)接受。筆者相信，隨著人們?nèi)找嫔钊霃V泛的交流和合作，交往雙方在原則層面和具體內(nèi)容層面的共識(shí)會(huì)越來(lái)越多。但是，就某個(gè)具體的問(wèn)題，來(lái)自不同道德共同體的人們之間尚未形成共識(shí)的特定歷史時(shí)期，恩氏的允許原則仍是我們必須遵守的首要原則。