西安市第四醫(yī)院普外科（西安710004） 張 華 楊懷才 王偉民

我科2008年1月至2011年12月對(duì)27例急性胰腺炎巨大胰腺假性囊腫患者在早期（發(fā)病2～3周內(nèi)），行B超定位引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 27例急性胰腺炎患者，均在發(fā)病后2～3周內(nèi)形成巨大胰腺假性囊腫且均合并有較為嚴(yán)重的臨床癥狀。其中男24例，女3例；最小年齡27歲，最大年齡79歲，平均年齡44．5歲；囊腫最小長(zhǎng)徑12c m，最大長(zhǎng)徑29c m，平均長(zhǎng)徑19．3c m（CT測(cè)量）；27例患者均有腹脹、腹痛等不適，查體可見上腹?jié)q滿，觸診可捫及腹部包塊并壓痛，6例合并囊液感染的患者出現(xiàn)了腹痛加重、發(fā)熱、體征壓痛明顯及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高等表現(xiàn)；合并膽囊結(jié)石的膽源性胰腺炎19例，飲酒后引發(fā)的酒精性胰腺炎7例，肥胖并高血脂性胰腺炎1例。

2 方 法 患者取仰臥位，首先B超檢查選擇確定穿刺位點(diǎn)，原則上選取囊壁與腹壁最近位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，因?yàn)檫@樣穿刺路徑最短，不易引起副損傷。確定穿刺位點(diǎn)后做好標(biāo)識(shí)，0．5%碘伏消毒術(shù)野皮膚，1%利多卡因注射液在穿刺位點(diǎn)行腹壁全層浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)將B超探頭套入無菌塑料袋內(nèi)，B超在穿刺位點(diǎn)旁再次檢查確定無誤，用12～18F多孔豬尾導(dǎo)管置入內(nèi)芯后在穿刺位點(diǎn)穿刺，因其內(nèi)芯頭部有B超可顯影物質(zhì)，可在B超動(dòng)態(tài)監(jiān)控引導(dǎo)下實(shí)施穿刺而較為安全，注意B超引導(dǎo)以避開較大血管或腸管。穿刺進(jìn)囊腫內(nèi)后宜繼續(xù)穿刺至穿刺管頭部位于囊腫深部以防囊液釋放后囊腫縮小至引流管脫出。然后抽出穿刺管內(nèi)芯，此時(shí)左手應(yīng)在穿刺處緊捏固定引流管與皮膚以防止不慎將引流管一起拔出。最后用針線將引流管與腹壁皮膚妥善固定。因囊內(nèi)壓力大拔除引流管內(nèi)芯后會(huì)有大量囊液涌出，第一次放液以一半為宜，或不超過1000 ml，以免因大量快速放液引起病人虛脫。囊液常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及淀粉酶檢查。

3 結(jié) 果 27例患者共穿刺29次，其中2例因引流管意外脫出而行再次穿刺。29次穿刺均取得成功，未出現(xiàn)大出血、腸管等腹內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥。穿刺后所有患者腹脹、腹痛癥狀均消失，6例考慮囊液合并感染者有2例培養(yǎng)出陽性致病菌，但6例患者均在引流后加用廣譜抗生素2～3d后感染癥狀消失。囊液淀粉酶檢查值最低4000 U/L，最高32000 U/L。拔管指征為連續(xù)1周引流量小于10 ml/d且B超檢查囊腫消失，其中11例按此標(biāo)準(zhǔn)拔管，4例治愈，7例拔管后3～5周囊腫又再形成而此時(shí)囊壁已成熟行囊腫空腸Roux－en－Y吻合術(shù)治愈，其余16例因每日引流量較大（20～80 ml）而未拔管，采用間斷夾閉開放引流管方式促進(jìn)囊壁成熟，在發(fā)病后8～10周行囊腫空腸Rouxen－Y吻合術(shù)治愈。

討 論

胰腺假性囊腫是急、慢性胰腺炎的一個(gè)常見并發(fā)癥，也可由外傷引起。目前認(rèn)為在急性胰腺炎病程中，各種胰酶通過不同途徑相繼提前在胰管或腺泡內(nèi)被激活，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生局部或全身損害。在局部對(duì)胰腺及其周圍組織產(chǎn)生“自身消化”，造成組織細(xì)胞壞死，如彈力蛋白酶激活后可破壞血管壁和胰腺導(dǎo)管，使胰腺出血壞死、胰管破裂。胰液經(jīng)由破裂的胰管流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器官的漿膜形成纖維包膜，因囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，故稱為假性囊腫［1］。若有較粗胰管或主胰管的損傷破裂，漏出的胰液較多較快，常在發(fā)病后早期即可形成巨大假性囊腫。

胰腺假性囊腫明確診斷后一般認(rèn)為直徑＜6c m的因其不會(huì)產(chǎn)生明顯癥狀而常不需處理，直徑≥6c m的胰腺假性囊腫一般會(huì)因壓迫周圍組織器官而引起相應(yīng)癥狀，故需要外科手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間一般在假性囊腫形成后6周，合理術(shù)式應(yīng)選擇囊腫空腸Roux－en－Y吻合術(shù)，因?yàn)橹挥性?周或更長(zhǎng)時(shí)間后，因囊液反復(fù)刺激才能使假性囊腫囊壁增生至一定的厚度和韌度，即所稱的“成熟”，以滿足和空腸腸壁吻合的條件。而對(duì)于早期即形成巨大假性囊腫（直徑＞10c m）者，處理起來則較為棘手，此時(shí)不具有手術(shù)條件，患者癥狀又較嚴(yán)重，一般保守治療效果不明顯，且患者不能進(jìn)食行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)花費(fèi)巨大，還要承擔(dān)發(fā)生囊腫破裂、出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［2］。本組患者在診斷明確后早期即行B超定位引導(dǎo)下囊腫穿刺置管外引流術(shù)，收到良好效果。選擇B超定位引導(dǎo)具有經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)的特點(diǎn)，且由于彩色多普勒的引入，使囊腫周圍血管能夠更好的顯影，從而有效減少和避免穿刺過程中出血的風(fēng)險(xiǎn)［3］。所有患者癥狀均解除并正常飲食，病情穩(wěn)定后即出院回家觀察，治療費(fèi)用大幅降低，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且為最終行徹底的內(nèi)引流術(shù)贏得良好的時(shí)機(jī)和條件。其中4例治愈，其余23例在囊壁“成熟”后均行內(nèi)引流術(shù)治愈。

經(jīng)皮穿刺引流胰腺假性囊腫操作的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血和胃腸道損傷，嚴(yán)重的可以引起大出血和腹膜炎等并發(fā)癥。預(yù)防上述并發(fā)癥的主要方法是對(duì)穿刺位點(diǎn)和路徑的合理選擇。選擇的穿刺位點(diǎn)應(yīng)盡量靠近囊腫，這樣穿刺路徑最短。穿刺路徑應(yīng)盡量避開血管豐富區(qū)域和胃腸道等腹內(nèi)臟器，穿刺前應(yīng)仔細(xì)依靠B超定位和選好路徑，穿刺過程中應(yīng)全程在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，盡量避免出現(xiàn)副損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是一般在兩個(gè)區(qū)域選擇作為穿刺點(diǎn)較為安全，一個(gè)是經(jīng)側(cè)腹壁路徑，經(jīng)此路徑一般最為接近囊腫，且可避開結(jié)腸、胃等腹內(nèi)臟器，且此區(qū)一般沒有較大血管，故是較為理想的穿刺位置；另一位置為上腹部胃大彎與結(jié)腸間間隙，一般巨大假性胰腺囊腫常將胃與結(jié)腸從后方頂起而上下壓迫移位，從而使該間隙擴(kuò)大成為方便的穿刺區(qū)域，但此區(qū)內(nèi)胃結(jié)腸韌帶血管較為豐富，穿刺時(shí)需依靠B超引導(dǎo)避開較大血管。我們有12例選側(cè)從此區(qū)穿刺，未出現(xiàn)1例副損傷。

經(jīng)皮穿刺胰腺假性囊腫外引流術(shù)的主要并發(fā)癥是胰漏，胰漏可致假性囊腫拔管后復(fù)發(fā)或皮膚竇道形成。我們規(guī)定的拔管標(biāo)準(zhǔn)是連續(xù)1周引流量小于10 ml/d且經(jīng)B超、CT檢查未見腹腔內(nèi)未見明顯囊腫及積液，但只有11例達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)，4例經(jīng)反復(fù)復(fù)查囊腫消失治愈，7例拔管后后囊腫又再形成并出現(xiàn)壓迫癥狀，而此時(shí)囊壁已成熟行囊腫空腸Roux－en－Y吻合術(shù)治愈，其余18例因每日引流量較大（20～80 ml）而未拔管，我們采用夾閉引流管間斷開放的方法使囊腫維持在一個(gè)適當(dāng)?shù)拇笮∈蛊浼炔灰鸹颊卟贿m癥狀，又可刺激囊壁增生而“生長(zhǎng)成熟”，最終均行囊腫空腸Roux－en－Y吻合術(shù)治愈。胰管破裂、胰液溢出、胰管與囊腫相通是胰腺假性囊腫形成的先決條件［4］。一般來說，只要沒有較大胰管或主胰管的破裂，主胰管及膽道通暢，胰腺假性囊腫經(jīng)外引流后多可因胰腺損傷修復(fù)而治愈，但本組患者均在急性胰腺炎早期即形成長(zhǎng)徑＞10c m的巨大假性囊腫，說明多有較大胰管或主胰管的破裂損傷，此種情況下要使其自愈是相當(dāng)困難的，本組27例僅4例通過引流即證明此問題。由此可見對(duì)于急性胰腺炎早期即形成的巨大假性囊腫最終大多需行外科手術(shù)治療，而早期的穿刺外引流術(shù)主要目的是消除患者的癥狀，減輕患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為進(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造良好時(shí)機(jī)，是一個(gè)合理的、必須的選擇。

總之，通過B超定位引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流早期巨大胰腺假性囊腫安全、可靠，是治療急性胰腺炎早期巨大胰腺假性囊腫的一個(gè)科學(xué)合理的方法。

［1］吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：577－583．

［2］羅 靜，彭秋生，姚欣敏．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽液引流診治急性胰腺炎局部并發(fā)癥（附24例報(bào)告）［J］．華西醫(yī)學(xué)，2007，22（4）：735－737．

［3］曹 鋒，李 非．胰腺假性囊腫診治進(jìn)展［J］．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14（8）：619－622．

［4］Habashi S，Draganov PV．Pancreatic pseudocyst［J］．World J Gastroenterol，2009，15（1）：38－47