從胰管改變談胰腺疾病的診斷

邵成偉

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射診斷科，上海 200433

【提要】 胰管猶如樹(shù)葉的葉脈貫穿于整條胰腺，因此胰腺的疾病極易累及胰管，甚至起源于胰管，從而導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能不同程度的受損。深入認(rèn)識(shí)和正確診斷胰腺疾病，就需要對(duì)胰管的正常解剖和病理改變有深刻了解。本文以胰管為中心，對(duì)胰腺各類(lèi)疾病展開(kāi)闡述。

胰管猶如樹(shù)葉的葉脈貫穿于整條胰腺，因此胰腺的疾病極易累及胰管，甚至起源于胰管，從而導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能不同程度的受損。深入認(rèn)識(shí)和正確診斷胰腺疾病，就需要了解胰管的正常解剖和病理改變。

一、胰管的解剖與組織學(xué)

胰管分為主胰管(main pancreatic duct)和副胰管(accessory pancreatic duct)。主胰管通常稱(chēng)胰管(pancreatic duct)，在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，從胰尾起始自左向右穿過(guò)胰體，約在胰體上下緣中間稍偏后的胰實(shí)質(zhì)內(nèi)穿行，至胰頸處則向下、向后、向右達(dá)十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁處與膽總管并行一段，位于膽總管之左、內(nèi)后下方，胰管與膽總管一起斜行穿十二指腸壁，末端管徑縮窄，而后與膽總管匯合[1]。胰管平均長(zhǎng)13.8 cm(8.2～19.1 cm)，管徑從左向右逐漸增大，尾端管徑平均為0.2 cm，頭端管徑平均0.4 cm。胰管有兩個(gè)生理狹窄區(qū)，分別在頭體交界處和胰體中1/3處。胰管在胰尾、胰體內(nèi)行程中有15～20對(duì)小的分支胰管呈直角匯入。這些小支主要有頭上支、頭下支(即鉤突支)、體上支、體下支、尾上支和尾下支(圖1A)。

顯微鏡下胰腺無(wú)紋狀管，閏管逐漸匯合形成小葉內(nèi)導(dǎo)管，后者被覆小立方形細(xì)胞，其胞質(zhì)淡染，小葉內(nèi)導(dǎo)管周?chē)梢允侵旅艿南倥菀部梢允潜永w維組織。這些小葉內(nèi)導(dǎo)管與更大的小葉間導(dǎo)管(圖1B)相延續(xù)，后者被覆分泌黏液的柱狀細(xì)胞。主胰管和副胰管除了有更多的杯狀細(xì)胞外，其細(xì)胞成分與小葉間導(dǎo)管相似。從小葉內(nèi)導(dǎo)管至主導(dǎo)管(胰管)，管腔逐漸增大，單層立方上皮變?yōu)閱螌又鶢钌掀ぃ鲗?dǎo)管為單層高柱狀上皮，上皮內(nèi)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞，并有散在的內(nèi)分泌細(xì)胞。有的導(dǎo)管上皮細(xì)胞還具有分泌水和電解質(zhì)的作用[2]。

圖1 胰管各級(jí)胰管命名(1A)；胰腺小葉間導(dǎo)管管徑較大，內(nèi)襯分泌黏的柱狀細(xì)胞，周?chē)鷩@較寬的纖維組織(1B，HE染色 ×200)

二、胰管的成像技術(shù)

多排螺旋CT(multidetector computed tomo-graphy, MDCT)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retro-grade cholangio-graphy，ERCP)和內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasono-graphy，EUS)檢查均能很好地顯示胰管，為臨床診治提供重要依據(jù)。其中，MDCT后處理技術(shù)中的曲面重建(curved planar reformation，CPR)技術(shù)，可以沿著主胰管走向進(jìn)行重建，能將彎曲的主胰管在一個(gè)平面上完整、清晰地顯示，有助于展示胰管的全貌[3](圖2A)。MRCP屬于重T2WI的一種成像，可清楚顯示胰管膽管及其分支結(jié)構(gòu)，是臨床上非常實(shí)用且效能良好的一種無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)[4]。MRCP有3類(lèi)成像方法：三維容積采集、二維連續(xù)薄層掃描和二維厚層塊投射掃描。配合呼吸觸發(fā)技術(shù)的三維容積采集可獲得較多的薄層(1 mm)原始圖像，有助于管腔內(nèi)小病變的顯示，圖像可進(jìn)行各種后處理，并且重建圖像效果好(圖2B)。缺點(diǎn)是掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，如果呼吸運(yùn)動(dòng)不均勻，圖像質(zhì)量不理想。二維連續(xù)薄層掃描的優(yōu)點(diǎn)在于可以獲得相對(duì)薄層(3～4 mm)的圖像，采用屏氣掃描，圖像質(zhì)量不受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，但因有層間隔及層厚不夠薄，通常不能重建高質(zhì)量的三維圖像。二維厚層塊投射掃描對(duì)厚度為2～10 cm的容積進(jìn)行厚層塊激發(fā)和采集，一次掃描得到一幅厚層塊投射圖像(圖2C)。該方法優(yōu)點(diǎn)在于掃描速度快，一幅圖像僅需1到數(shù)秒，管道結(jié)構(gòu)連續(xù)性好，無(wú)階梯樣偽影。缺點(diǎn)是圖像不能進(jìn)行后處理，不能獲得薄層的原始圖像，容易遺漏小病變。由此可見(jiàn)上述3種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩種以上方法結(jié)合使用會(huì)獲得更好的診斷效能。胰泌素增強(qiáng)MRCP(secretin-enhanced magnetic resonance cholangio-pancreatography，S-MRCP)借助于胰泌素刺激富含碳酸氫鹽的胰液分泌提高胰管的可視化程度[5]。S-MRCP較廣泛地運(yùn)用于胰腺外分泌功能的評(píng)價(jià)和早期慢性胰腺炎的診斷。

ERCP屬有創(chuàng)性檢查，顯示胰膽管細(xì)節(jié)最優(yōu)，但不能直接顯示胰腺實(shí)質(zhì)、病灶邊緣等形態(tài)改變，且有一定的嚴(yán)重并發(fā)癥(如胰腺炎)發(fā)生率。EUS顯示胰頭和胰體、尾部需分別在十二指腸和胃內(nèi)分段顯示，發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)可穿刺獲取組織學(xué)特征，但易漏檢胰腺頭體交界處的病灶，易將胰管小分支誤認(rèn)為小血管。

三、CP中的胰管改變

CP是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥性疾病[6]，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化[7]。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰管結(jié)石、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴(kuò)張、胰腺假性囊腫形成等[7]。CP的胰管改變病理上分為兩個(gè)階段。第一階段：小葉中心發(fā)生萎縮和間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致主胰管和分支胰管的彌散性或局限性擴(kuò)張。這種病理改變發(fā)生在早期CP，此時(shí)CT和MRI很難顯示胰管的改變(圖3A、3B)，EUS或S-MRCP上可以顯示(圖3C)。第二階段：隨著病變的進(jìn)展，胰腺纖維化程度的加重和主胰管內(nèi)大量結(jié)石形成，主胰管上皮發(fā)生潰瘍和瘢痕形成，此時(shí)主胰管呈現(xiàn)出擴(kuò)張和狹窄交替的“串珠樣”改變(圖4A、4B)。此階段影像上胰管粗細(xì)不均，節(jié)段性狹窄和擴(kuò)張，主胰管內(nèi)可見(jiàn)粗大的結(jié)石影；同時(shí)分支胰管可見(jiàn)擴(kuò)張，CT上可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度結(jié)石影(圖4C)。

圖3 男，35歲，輕度慢性胰腺炎患者。3A 橫斷面胰腺增強(qiáng)MRI門(mén)脈期可見(jiàn)胰腺大小、形態(tài)顯示良好，胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化良好，主胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張；3B 注射胰泌素前主胰管纖細(xì)，體、尾部顯示欠清，分支胰管幾乎不可見(jiàn)；3C 注射胰泌素后，主胰管全程顯示清晰，沿著主胰管全程可見(jiàn)多發(fā)分支胰管顯示

圖4 中度慢性胰腺炎導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張。4A 大體標(biāo)本見(jiàn)胰腺萎縮，分葉狀結(jié)構(gòu)消失，主胰管迂回?cái)U(kuò)張(↑)；4B 低倍鏡下示胰腺萎縮，間質(zhì)纖維增生明顯，主胰管擴(kuò)張呈“串珠”樣(HE染色 ×10)；4C 橫斷面門(mén)靜脈期CT圖像示胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，胰管顯著擴(kuò)張(↑)，其內(nèi)可見(jiàn)高密度結(jié)石影和與胰管相通的假性囊腫影(↑)

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)屬于一種特殊類(lèi)型的CP，其病理學(xué)特征包括導(dǎo)管周?chē)鷱浬⑿粤馨蜐{細(xì)胞浸潤(rùn)(1型)或者中心粒細(xì)胞浸潤(rùn)(2型)，導(dǎo)管周?chē)办o脈周?chē)鷱浬⑿韵y狀纖維化和閉塞性靜脈炎[8]。導(dǎo)管周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)主要累及中等或大的小葉間導(dǎo)管，小導(dǎo)管也可受累，受累導(dǎo)管的管腔狹窄且不規(guī)則呈海星狀(圖5A)。影像上一般不能顯示小葉間導(dǎo)管，但可出現(xiàn)主胰管彌散性或節(jié)段性不規(guī)則狹窄，但不截?cái)?，上游胰管輕度擴(kuò)張，稱(chēng)之為胰管穿通征(胰管在病灶區(qū)狹窄，但不中斷。圖5B)。

圖5 自身免疫性胰腺炎所致的胰管擴(kuò)張。5A 低倍鏡下示主胰管擴(kuò)張呈“海星”樣周?chē)罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，胰腺小葉萎縮(HE染色 ×10)；5B 二維磁共振胰膽管成像示胰頭部主胰管狹窄，但未截?cái)?，上游主胰管擴(kuò)張 圖6 胰腺癌所致的胰管擴(kuò)張。6A 二維磁共振胰膽管造影示胰頭部腫塊(↑)；上游的胰管和肝內(nèi)外膽管顯著擴(kuò)張，出現(xiàn)典型的“雙管征”；6B 橫斷面CT增強(qiáng)門(mén)靜脈期圖像示胰體尾部腫塊(黃↑)導(dǎo)致上游主胰管擴(kuò)張(白↑)和胰腺實(shí)質(zhì)萎縮

四、胰腺癌和其他腫瘤導(dǎo)致的胰管改變

胰腺癌引起的胰管改變分為兩種病理學(xué)狀態(tài)。第一種為經(jīng)典的胰腺導(dǎo)管腺癌發(fā)生理論，即正常導(dǎo)管發(fā)展為導(dǎo)管內(nèi)上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intrae-pithelial neoplasia，PanIN)1～3級(jí)，最后發(fā)展為胰腺導(dǎo)管腺癌[9]。第二種為胰腺導(dǎo)管腺癌由于具有圍管性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，侵犯和壓迫正常胰管，導(dǎo)致胰管擴(kuò)張。然而，影像上無(wú)法區(qū)分上述兩種病理學(xué)過(guò)程，影像圖像僅僅表現(xiàn)為胰管的截?cái)嗖⑸嫌我裙懿煌潭鹊臄U(kuò)張。胰頭部的胰腺癌，常引起膽管和胰管同時(shí)擴(kuò)張，出現(xiàn)典型“雙管征”(圖6A)；胰體尾部腫塊一般只引起上游胰管的擴(kuò)張(圖6B)；部分胰頭、胰尾脾門(mén)附近的胰腺癌可以無(wú)任何胰膽管擴(kuò)張的表現(xiàn)。當(dāng)伴存胰腺分裂，即使有胰頭癌，但其背側(cè)胰管不一定會(huì)梗阻。梗阻擴(kuò)張的主胰管通常表現(xiàn)為連續(xù)性均勻、串珠樣和不規(guī)則擴(kuò)張，張力高，甚至可見(jiàn)分支胰管擴(kuò)張。膽總管的梗阻完全，導(dǎo)致上游肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為“軟藤”狀。MDCT和MRCP均可以非常好地顯示梗阻點(diǎn)的形態(tài)、是否伴有腫塊及胰膽管擴(kuò)張的特征。

胰腺其他腫瘤(如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤等)通常壓迫病灶區(qū)的胰管，影像表現(xiàn)為腫塊處胰管狹窄或突然截?cái)?，并繼發(fā)上游胰管擴(kuò)張，但因腫塊質(zhì)地相對(duì)柔軟、生長(zhǎng)緩慢，上游胰管的擴(kuò)張程度不如胰腺癌顯著(圖7)。但是，這些腫瘤引起的胰管改變極少見(jiàn)，甚至臨床上因?yàn)橐裙艿母淖儗?dǎo)致誤診。

圖7 胰腺其他腫瘤導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張。7A 胰腺橫斷面CT增強(qiáng)動(dòng)脈晚期圖像示胰頸部可見(jiàn)一枚環(huán)形強(qiáng)化的小腫塊(黃↑)導(dǎo)致上游主胰管擴(kuò)張(白↑)和胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，術(shù)后病理證實(shí)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；7B 胰腺橫斷面T2WI示胰頭部可見(jiàn)一枚以囊性成分為主的囊實(shí)混雜信號(hào)的腫塊(黃↑)，腫塊上游胰腺萎縮，主胰管中等度擴(kuò)張(白↑)；7C 胰腺橫斷面脂肪抑制T2WI示胰頸部可見(jiàn)一枚囊性腫塊(黃↑)導(dǎo)致上游主胰管擴(kuò)張(白↑)，術(shù)后病理證實(shí)為漿液性囊腺瘤

五、胰管內(nèi)腫瘤的胰管改變

胰管內(nèi)生長(zhǎng)或者與胰管相通的病變主要有胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN)和胰腺假性囊腫(pancreatic pseudo cyst，PPC)，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見(jiàn)位于胰管內(nèi)。上述腫瘤以IPMN最為常見(jiàn)。IPMN是胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源的腫瘤，起源于主胰管或其分支胰管的一種產(chǎn)黏液的、以乳頭狀生長(zhǎng)為特征的腫瘤；按其形態(tài)分為分支胰管型、主胰管型和混合型，以前兩者多見(jiàn)[10]。分支胰管型表現(xiàn)為與胰管相通的“葡萄串狀”的囊性病灶，常常伴有上游和(或)下游胰管的擴(kuò)張；主胰管型IPMN表現(xiàn)為主胰管彌散性或局段性擴(kuò)張，胰管內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)；混合型IPMN則兼有二者表現(xiàn)(圖8)。ITPN為生長(zhǎng)在胰管內(nèi)、產(chǎn)黏液較少的腫瘤，極罕見(jiàn)。PPC依據(jù)與胰管的關(guān)系分為與胰管相通和與胰管不相通兩類(lèi)[11]，與胰管相通的PPC由于胰管狹窄、結(jié)石及蛋白栓阻塞胰管壓力增高、胰管破裂所致，極易與分支型IPMN混淆(圖4C)，此時(shí)要結(jié)合臨床病史進(jìn)行診斷。

圖8 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張。8A 分支胰管型IPMN，高倍鏡示分支胰管導(dǎo)管上皮低級(jí)別異型增生(胃型)，局部呈乳頭狀結(jié)構(gòu)(HE染色 ×100)；8B 為8A同一患者術(shù)前影像學(xué)圖像，二維磁共振胰膽管造影示與主胰管相通的囊性高信號(hào)病灶(黃↑)，上下游主胰管和分支胰管不同程度擴(kuò)張；8C 混合型IPMN，圖為平行胰管切面的大病理切片，顯示囊腔內(nèi)多發(fā)乳頭形成，并可見(jiàn)黏液分泌(HE染色 ×10)；8D 為圖8C同一患者術(shù)前影像學(xué)圖像，橫斷面脂肪抑制T2WI顯示全胰主胰管和分支胰管多發(fā)擴(kuò)張的囊性病灶呈水樣高信號(hào)

六、從胰管改變出發(fā)的胰腺疾病診斷思路

胰管改變影像學(xué)上最容易辨認(rèn)的是胰管擴(kuò)張，因此從胰管擴(kuò)張入手診斷較為簡(jiǎn)單。胰管擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)在不同報(bào)道中存在差異，通常影像學(xué)檢查胰管直徑>3 mm即考慮胰管擴(kuò)張[12]，而舒健等[13]認(rèn)為在MRCP中主胰管直徑>3.5 mm診斷為胰管擴(kuò)張。日本胰腺學(xué)會(huì)《胰腺癌臨床實(shí)踐指南(2019年版)》[14]中則認(rèn)為超聲提示胰體部主胰管直徑>2.5 mm即存在胰管擴(kuò)張。美國(guó)埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院的胰管擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)為CT檢查示胰頭部主胰管直徑>3 mm、胰體尾部主胰管直徑>2 mm[15]。由此可見(jiàn)目前對(duì)于胰管擴(kuò)張還缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

筆者進(jìn)一步將胰管擴(kuò)張分為被動(dòng)擴(kuò)張和主動(dòng)擴(kuò)張。胰管被動(dòng)擴(kuò)張幾乎全部伴有狹窄，此時(shí)將狹窄分為單處狹窄和多處狹窄。胰管單處狹窄以胰腺癌和胰腺其他腫瘤少見(jiàn)表現(xiàn)為主，其次是CP和AIP，而多處狹窄多見(jiàn)于CP和AIP。胰管主動(dòng)擴(kuò)張通常由于腫瘤位于導(dǎo)管內(nèi)或與胰管相通，主要包括IPMN、ITPN和其他腫瘤少見(jiàn)表現(xiàn)(圖9)。

圖9 從胰管改變出發(fā)的胰腺疾病診斷思路

綜上所述，胰管是胰腺解剖的重要結(jié)構(gòu)，胰管改變是胰腺疾病診斷的重要線(xiàn)索。胰管改變?cè)蚩梢允且认賰?nèi)病變也可以是胰腺外病變導(dǎo)致。胰管改變形態(tài)可以為擴(kuò)張、狹窄或者兩者同時(shí)具備。因此識(shí)別胰管改變的影像學(xué)特征，并且深刻認(rèn)識(shí)這些影像學(xué)特征背后的病理機(jī)制，可以提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，進(jìn)而為下一步臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突