羅梅銀

支氣管擴(kuò)張是由于支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥和阻塞，導(dǎo)致支氣管管腔擴(kuò)張和變形的慢性支氣管化膿性疾病，臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量濃痰和反復(fù)咯血［1］。近年來，支氣管擴(kuò)張合并咯血患者呈增多的趨勢(shì)，咯血是呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀之一，是指喉以下呼吸道或肺組織的出血經(jīng)口腔咯出，其中，24h 咯血量小于100 ml 稱為小量咯血，100 ～500ml 為中等量咯血，500 ml 以上為大咯血，認(rèn)識(shí)支氣管擴(kuò)張合并咯血的發(fā)生、發(fā)展，掌握其護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)患者的康復(fù)有重要的意義［2］。本院自2009 年9 月—2010 年10 月收治50 例支氣管擴(kuò)張咯血患者，采取了對(duì)癥治療和適合的護(hù)理措施，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50 例中，男28 例，女22 例，年齡20 ～78 歲，平均50.3 歲； 患者癥狀均表現(xiàn)為急性咯血，24h咯血量在100ml 以下者21 例； 100 ～400ml 者22 例； 一次咯血200ml 或24h 內(nèi)咯血在400ml 以上者7 例?？┭T因： 合并感染后咯血23 例，勞累后16 例，情緒激動(dòng)后咯血8 例，無明顯誘因3 例，并發(fā)癥有失血性休克2 例，窒息2 例。住院時(shí)間10～38d，平均23.8d。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

1.2.1.1 生命體征觀察 密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，情況嚴(yán)重者給予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)還要觀察患者是否有其他部位如皮下、齒齦、鼻腔等部位的出血。

1.2.1.2 咯血性狀觀察 密切觀察咯血的質(zhì)和量，防止咯血量大堵塞呼吸道造成窒息。支氣管擴(kuò)張咯血鮮紅色，無凝塊，經(jīng)咳嗽后咯出，與體位有關(guān)的咯血?jiǎng)t多為肺部感染、肺膿腫等，大口噴射狀咯血應(yīng)警惕肺結(jié)核。

1.2.1.3 警惕窒息先兆 窒息先兆的典型表現(xiàn)有患者面色青紫，口唇、指甲發(fā)紺，冷汗，煩躁不安等。密切觀察患者在治療過程中的反應(yīng)如有否意識(shí)方面的變化等，根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整護(hù)理的重點(diǎn)和措施。

1.2.1.4 鑒別咯血與嘔血 做好咯血與嘔血的鑒別是護(hù)理好患者的重要前提，咯血是喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。上消化道出血經(jīng)口腔嘔出稱為嘔血，出血灶多位于食管、胃及十二指腸?？┏龅难撼蕢A性，色鮮紅，混有痰或泡沫，而嘔出的血液一般為暗紅、棕色，有時(shí)為鮮紅色，混有食物殘?jiān)?、胃液?？┭蛧I血可以根據(jù)病史體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別［3］。

1.2.1.5 健康知識(shí)宣講 (1) 休息： 咯血量少、全身狀況較好者適當(dāng)休息； 咯血量大、全身狀況較差者需要臥床休息，應(yīng)保持頭低腳高位，不宜隨意移動(dòng)，避免由于移動(dòng)造成肺部的運(yùn)動(dòng)而加劇咯血嚴(yán)重程度。對(duì)于病變部位有明確診斷者，采用患側(cè)臥位，有助于避免出血流入或堵塞健側(cè)氣管，同時(shí)也可避免吸入性肺炎或肺不張的發(fā)生。此外，也可以考慮采用平臥位，優(yōu)點(diǎn)是能減緩回心血量，減少肺循環(huán)的壓力，有利于肺血管的收縮和止血。(2) 飲食： 食富有營(yíng)養(yǎng)而易消化的溫涼半流飲食，飲食的原則是清淡，營(yíng)養(yǎng)、易消化。對(duì)于咯血量大的患者，流質(zhì)食物、富含纖維素的水果蔬菜比較適合，因?yàn)榭梢员３执蟊阃〞?，避免潛在的排便不暢因用力?dǎo)致腹內(nèi)壓高而再次咯血的危險(xiǎn)。交代患者禁止食用辛辣刺激的食品如腌肉、辣椒、烈酒之類。(3) 適度活動(dòng)： 絕對(duì)臥床休息對(duì)于大咯血患者是必需的，對(duì)于咯血量少、全身狀況較好者，適度的活動(dòng)有助于提高機(jī)體活力，改善癥狀，促進(jìn)肺循環(huán)功能的恢復(fù)。

1.2.2 心理護(hù)理 給予患者心理疏導(dǎo)和健康宣教是護(hù)理的內(nèi)容之一，包括對(duì)患者進(jìn)行心理安慰和針對(duì)有關(guān)疾病進(jìn)行基本知識(shí)的宣講，消除患者疑慮和緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病恢復(fù)健康的信心，在具體操作中，鼓勵(lì)患者配合醫(yī)護(hù)人員，在休息，用藥，日常護(hù)理方面隨時(shí)進(jìn)行溝通，和患者建立和諧互信的護(hù)患關(guān)系，共同做好護(hù)理工作。

1.2.3 降低痰液黏稠度的引流措施 支氣管擴(kuò)張患者大多伴有痰液，對(duì)痰液進(jìn)行引流防止窒息等發(fā)生有重要意義，采取硫酸慶大霉素、α－糜蛋白酶等藥物加入0.9%氯化鈉溶液，并于引流前15 ～20min 霧化吸入，可以收到降低痰液黏稠度，緩解支氣管痙攣的效果。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽以提高引流效果。

1.2.4 藥物治療的護(hù)理 應(yīng)用止血藥物，如垂體后葉素、縮宮素、立止血、氨甲苯酸、維生素K、云南白藥等，并觀察藥物的不良反應(yīng)及禁忌證，咯血時(shí)，一般先用垂體后葉素5 ～10U 加入50%葡萄糖注射液20ml 緩慢靜脈注射，時(shí)間不少于15min，然后加入0.9%氯化鈉溶液中0.1U·kg－1·h－1泵入，要注意掌握時(shí)間，其目的是收縮內(nèi)臟毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈達(dá)到止血的效果，但要注意其不利的影響如容易引起消化道癥狀、血壓身高和心律失常等，因此，對(duì)于原來已有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者要慎用，且在使用過程中密切監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)護(hù)理，避免不良事件發(fā)生。

1.2.5 失血性休克的護(hù)理 嚴(yán)密觀察大量咯血患者，若出現(xiàn)煩躁、口渴、出汗、脈細(xì)數(shù)等現(xiàn)象即為休克早期，立即報(bào)告醫(yī)生，給氧，注意保暖，取平臥位，頭和下肢抬高30°，保持靜脈輸液通暢，立即配血，嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征、尿量及四肢冷暖情況，積極配合醫(yī)生做好搶救工作。

1.2.6 窒息的搶救和護(hù)理 出現(xiàn)窒息征象時(shí)，(1) 首先采取頭低腳高俯臥位，頭偏向一側(cè)，防止血液蓄積造成窒息，護(hù)理人員輕拍患者背部以幫助其吐出血塊，同時(shí)，清除口腔、咽喉、鼻部的血液或血凝塊。嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開，緩解窒息癥狀。(2) 高流量給氧： 氧流量5 ～6L/min，注意濕化。(3) 止血： 選用強(qiáng)而有效的止血藥物，如立止血1 ～2kU 加0.9%氯化鈉溶液10 ～20ml 靜脈推注，腦垂體后葉素10U 加5%葡萄糖氯化鈉500ml 靜脈滴注，普魯卡因15～20ml 加5%葡萄糖氯化鈉500ml 靜脈滴注等。

2 結(jié)果

經(jīng)過采取對(duì)癥治療和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施后，大部分患者咯血癥狀明顯改善，并發(fā)失血性休克和窒息患者經(jīng)急救處理后均好轉(zhuǎn)，50 例患者平均住院天數(shù)23.8 d。

3 總結(jié)

支氣管擴(kuò)張臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量濃痰和反復(fù)咯血，對(duì)于此，既要注意幫助患者排痰，又要注意對(duì)患者進(jìn)行止血的護(hù)理，此外，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、心理護(hù)理也會(huì)對(duì)患者的康復(fù)起到加快的作用。

對(duì)于支氣管擴(kuò)張咯血而并發(fā)失血性休克和窒息的患者，護(hù)理過程中，對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估、先兆觀察、積極的預(yù)防和精心的護(hù)理既預(yù)防了疾病的發(fā)生，又及時(shí)搶救了患者的生命，同時(shí)也減輕了患者的痛苦和縮短了病程，值得臨床上學(xué)習(xí)應(yīng)用。

在護(hù)理實(shí)踐中，觀察到對(duì)于小量咯血，藥物治療效果較好，但對(duì)于大量咯血患者，特別是對(duì)于伴有冠心病、高血壓的年老患者。由于藥物例如常用藥物垂體后葉素，存在著容易引起消化道癥狀、血壓升高和心律失常等不良反應(yīng)，因此應(yīng)該慎用。有報(bào)道對(duì)于支氣管擴(kuò)張大咯血的患者，采取介入治療效果較好，且在護(hù)理內(nèi)容方面有一些新的進(jìn)展，期待和同仁們一起進(jìn)一步學(xué)習(xí)探討。

1 李輝. 現(xiàn)代胸外科急癥學(xué)［M］. 北京： 人民軍醫(yī)出版社，2006：295.

2 徐燦，杭美琴，施小利，等. 中西醫(yī)結(jié)合治療咯血的護(hù)理體會(huì)［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18 (30) ： 3768－3769.

3 陳文彬，潘祥林. 診斷學(xué)［M］. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2004：27－28.