劉 英

(安徽中醫(yī)學院 醫(yī)藥經(jīng)濟管理學院，安徽 合肥 230038)

作為一門新興學科，生命倫理學在其發(fā)展過程中理論爭執(zhí)不斷。其中較多的就有比徹姆、丘卓斯與恩格爾哈特之間關(guān)于原則主義的爭論。在《生物醫(yī)學倫理學原則》中，比徹姆和丘卓斯明確提出了后來影響極大的“四大原則”(即尊重自主、不傷害、有利、正義，以下簡稱“四原則說”)，雖然引起了很多非議，但一直被學界援引為生物醫(yī)學倫理學公認的普遍原則。而在《生命倫理學基礎(chǔ)》中，恩格爾哈特則提出了貫穿全書的允許原則(以下簡稱“允許原則說”)，這成為后現(xiàn)代生命倫理學的基礎(chǔ)，從而較好地解決了道德異鄉(xiāng)人的共處問題。本文將比較這兩種原則說，以期發(fā)現(xiàn)它們的價值。

一、四原則說和允許原則說的差異

(一)理論基礎(chǔ)不同

四原則說立足于現(xiàn)代社會，其理論基礎(chǔ)是基于原則的公共道德理論。在《生物醫(yī)學倫理學原則》一書中，比徹姆和丘卓斯認為，基于原則的公共道德理論來源于一種非哲學的共同感和傳統(tǒng)，它是社會成員的共享道德。這種公共道德理論主張通過多個的相對的原則組成具有一般層次的規(guī)范陳述，因此它是多元論的，并且依賴于公眾對這些理論內(nèi)容的共同道德信仰。由此可見，建立在共同道德理論基礎(chǔ)上的四原則說是為醫(yī)療保健人員提供一種基本的道德要求，它是持不同道德觀點的人都必須遵守的道德準則。

允許原則說立足于后現(xiàn)代社會，理論基礎(chǔ)可以歸屬于康德式的道義論自由主義。在《生命倫理學基礎(chǔ)》中，恩格爾哈特面對后現(xiàn)代社會，試圖建立一種以允許原則為核心原則的、與“宗教倫理學”相對的、康德式的道義論自由主義的俗世倫理學。“道義論的自由主義”是一種關(guān)于正義在諸道德理想和政治理想中具有首要性的理論。據(jù)此理論，在社會中，權(quán)利優(yōu)先于善，當社會存在某些本身不預設(shè)特殊善觀念的原則時，證明這些原則正當合理與否的標準在于它是否符合權(quán)利概念。［1］在恩格爾哈特這里，他巧妙地將權(quán)利優(yōu)先于善的理論邏輯轉(zhuǎn)變?yōu)樵试S原則優(yōu)先于行善原則的邏輯。在他看來，在道德多元化的社會條件下，人們解決道德爭端的方式并非強制，而是共同協(xié)商和相互尊重，有關(guān)好處和壞處的爭議只有通過訴諸允許原則才能得到解決，因而允許原則從概念上說先于行善原則。

(二)理論構(gòu)建路徑不同

四原則說建立在對前人理論基礎(chǔ)的批判和借鑒的基礎(chǔ)上。比徹姆和丘卓斯把倫理學理論分為八種:功利主義、康德主義、品格倫理學、自由個體主義、社群主義、關(guān)懷倫理學、決疑法、基于原則的公共道德理論。他們通過客觀評價前七種倫理學理論，建立自己基于原則的共同道德理論之上的生命倫理學原則。在他們看來，功利主義過分關(guān)注后果;康德主義的絕對命令要求人們?yōu)榱x務(wù)而義務(wù)有其局限性;品格倫理學或美德倫理學過分強調(diào)美德，忽視原則與規(guī)范對人們行動的指導作用;基于權(quán)利信念的自由個人主義忽略了公共權(quán)益;與自由主義相對立的社群主義反對“權(quán)利”，但它對“權(quán)利”的挑戰(zhàn)是失敗的;關(guān)懷倫理學注重關(guān)懷的情感，修正了人們忽視諸如同情、道德感和婦女經(jīng)驗的趨向;決疑論否定原則在道德生活中的作用。在進行了這樣一番評價之后，他們構(gòu)建了以基于原則的公共道德理論為理論基礎(chǔ)的“四原則”說。在他們構(gòu)建的生命倫理學理論體系中，四原則是生命倫理學決策制定過程的起點與基本框架，而四原則對倫理決策的指導是通過具體情境下的解釋和權(quán)衡來實現(xiàn)。

而允許原則說則建立在承認理性論證的失敗，批駁所有倫理理論的道德前提和理論方法的基礎(chǔ)上。從文藝復興到啟蒙運動，理性被推到了登峰造極的地位。啟蒙運動者們企圖用人類理性來發(fā)現(xiàn)和辯護一種唯一客觀的、普遍有效的道德觀。然而，大多數(shù)西方學者認為，啟蒙運動的道德工程是失敗的，恩格爾哈特認可啟蒙運動的道德工程已經(jīng)坍塌。但他又指出，正如人的道德活動預設(shè)了人有自由，自由使得人類道德成為可能，因而自由是道德的一個先驗條件一樣，在啟蒙運動工程失敗之后的道德多元化社會境況中的道德活動預設(shè)了允許原則，允許原則使得最起碼的道德活動在這種境況中成為可能。因此，他指明:“允許原則是我們在失敗了的啟蒙運動中所能挽救回來的一點值得肯定的東西。它使我們在當今多元的、混亂的、相互沖突的道德體系并存的情況下依然保持著一種能協(xié)調(diào)一致的倫理學?！保?］

(三)普適原則的建構(gòu)方式不同

四原則說超越不同的倫理價值觀，為指導實踐提供了具有普遍意義的實質(zhì)性內(nèi)容，這對生命倫理學產(chǎn)生了巨大的影響。但它也遭到了越來越多的批評，比較典型的是認為四原則在指導實際問題時往往會發(fā)生內(nèi)部相沖突的情況，缺乏一個決定性程序來解決這些沖突。比徹姆和丘卓斯對此批判表示承認，并明確指出，四原則說對倫理決策的指導需要通過具體情境下的解釋和權(quán)衡來實現(xiàn)。可以看出，四原則說恰當?shù)赝怀隽藗惱碓瓌t與道德境遇的結(jié)合，并被賦予適當?shù)膹椥?。在這點上，他們的觀點接近于弗萊徹的境遇倫理學原理，但二者也存在著重要的區(qū)別。弗萊徹對原則的尊重和利用僅僅為了闡釋愛的原則這一終極原則，只要能較好地實現(xiàn)愛，他隨時準備在任何境遇中放棄這些準則。而對比徹姆和丘卓斯而言，原則和規(guī)范是有束縛力的，道德主體應該從原則出發(fā)，結(jié)合具體情境，選擇合適的原則。

而允許原則說否認道德內(nèi)容的普適性，反對為人們的生活提供實質(zhì)性內(nèi)容的道德原則。恩格爾哈特提倡用一條程序性的道德原則指導人們的道德實踐。他指出，后現(xiàn)代的哲學困境在于人們無法發(fā)現(xiàn)一種標準的、充滿內(nèi)容的俗世道德。因而，我們也無法建立一門統(tǒng)一的、有實質(zhì)內(nèi)容的生命倫理學。恩格爾哈特強調(diào)只能建立一種抽象的沒有具體內(nèi)容的形式性原則——允許原則。這種后現(xiàn)代的道德原則試圖超越不同的文化背景、宗教信仰和意識形態(tài)之間的差異。恩格爾哈特這種沒有實質(zhì)性內(nèi)容的程序性道德原則模式遭到美國生命理論學家佩里格里諾的強烈批判。佩里格里諾認為，僅僅強調(diào)程序公正是不夠的，道德反思的目的是“善和正確的行為”，而不是程序。［3］相對于四原則說而言，允許原則能夠避免在實踐應用中相互沖突的尷尬，但又因其回避倫理沖突而同樣陷入原則主義的窠臼。

(四)對理性功能的看法不同

比徹姆和丘卓斯并不懷疑理性的功能。他們相信理性的可靠性，相信人們可以運用一個道德前提證明自己的選擇。比徹姆和丘卓斯通過分析倫理學的八種理論學說，指認基于原則的公共道德理論對于生命科學和醫(yī)療保健領(lǐng)域中的實踐和研究具有重要的指導意義。

恩格爾哈特的允許原則說則持懷疑態(tài)度。在恩格爾哈特看來，世界處于后現(xiàn)代時期，道德呈現(xiàn)出多元化態(tài)勢，理性沒有能力提供一個確定的道德基礎(chǔ)來解決道德爭端。面對道德爭端，他提供了四種可能的解決方案:強制、一派的觀點轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪慌傻挠^點、完滿的理性論證、相互協(xié)商。他認為，前三種方式都有其實現(xiàn)的局限性，出路只有第四種，即通過相互協(xié)商來解決道德爭端。誰也不能強迫別人接受自己的觀點，誰也不能強迫別人去過自己的道德生活?？偠灾?，雖然試圖通過理性的圓滿論證來解決道德爭端的嘗試是失敗的。

二、四原則說和允許原則說的相同

(一)都是原則主義

原則主義作為一種倫理學分析進路，它是由兩個或多個原則組成的基本框架，而這些原則沒有固定的等次排列次序，它是生命倫理學諸多分析進路中最具影響力的一種。［3］無論是四原則說，還是允許原則說，都希望通過建立的原則，能夠在道德多元化的境遇下提供最基本的道德指導，力求在道德實踐中解決倫理難題。

但是，原則主義指導實踐的有效性正遭到越來越多的質(zhì)疑。賓夕法尼亞州大學的丹尼·克勞塞和達特茅斯醫(yī)學院的貝納德·格特就是其中的代表。在他們看來，原則主義中的多個原則之間彼此分離，缺乏相關(guān)性，缺少統(tǒng)一的理論基礎(chǔ)，不能有效地指導實踐。關(guān)懷倫理學和現(xiàn)代決疑法也對原則主義提出了質(zhì)疑。關(guān)懷倫理學作為一種從關(guān)懷的角度進行道德思考的倫理理論，認為原則在指導道德生活實踐中不能發(fā)揮實質(zhì)性的作用。關(guān)懷倫理學中的女權(quán)主義者甚至認為原則主義因忽略人際關(guān)系和社群利益的重要性，具有濃厚的個人主義色彩。比徹姆和丘卓斯對關(guān)懷倫理學的批評做出了回應。他們認為，完全排斥原則是不可取的。實際上，關(guān)懷倫理學不可能完全拋棄原則，它在拒絕某些原則時也不得不接受另外一些原則。決疑法認為對案例的闡釋和道德判斷是通過描述和對先例的批評實現(xiàn)的，而不是求助于一般的指導原則。比徹姆和丘卓斯則認為，在對案例進行道德判斷時，原則和理論在其中也起到了一個合法的作用，這點不容忽視。而恩格爾哈特則認為，具有不同道德觀的道德異鄉(xiāng)人在闡釋和解決案例時存在分歧，決疑法在處理道德異鄉(xiāng)人的道德爭端所下的結(jié)論是值得商榷的。

(二)都認可普適性原則

從對原則主義的批評中我們可以看出，人們對于普適性原則的有效性存在疑慮。那么究竟如何看待?四原則說和允許原則說都認可弱的普適原則在生命倫理學中是可以得到辯護的。比徹姆和丘卓斯與恩格爾哈特認為，普適原則建立的前提是醫(yī)療衛(wèi)生實踐中所共同面臨的問題，而不同國家、宗教、文化之間所共享的某些類似的價值目標是普適原則建立的基礎(chǔ)。

自第二次世界大戰(zhàn)以來，國際醫(yī)學組織和世界醫(yī)學大會相繼頒布有關(guān)生命倫理學的國際準則或倫理宣言。如《紐倫堡法典》、《日內(nèi)瓦宣言》、《國際醫(yī)學倫理學準則》、《赫爾辛基宣言》、《悉尼宣言》、《慕尼黑聲明》、《圣保羅宣言》等等。從這些國際準則和宣言的產(chǎn)生背景來看，生命倫理學的普適性原則的提出，源自于對人類基本權(quán)利、國際性醫(yī)療衛(wèi)生實踐中道德難題和生物醫(yī)學技術(shù)倫理學問題的關(guān)注。這些臨床醫(yī)療實踐中的道德難題和倫理學問題具有廣泛的共同性和國際性，它超越了一般的國界、宗教信仰和文化傳統(tǒng)。如果要處理好這些問題，必須尋求建立在不同國家、文化傳統(tǒng)、宗教信仰基礎(chǔ)上的普適性原則。［4］恩格爾哈特曾強調(diào)，生命倫理學不屬于某一國家或地區(qū)，而是超越國界、宗教和政治，它在生物醫(yī)學技術(shù)和文化的相互適應中起到了極其重要的作用。

(三)都承認多元化道德境遇

四原則說和允許原則說都承認道德多元化的事實。盡管比徹姆和丘卓斯立足于現(xiàn)代，但他們并不否認世界文化的多元性。在道德實踐中，比徹姆和丘卓斯的四原則說極具靈活性。他們主張，道德主體在具體的道德境遇中雖然從原則出發(fā)，把原則作為指導行為的中心，但又不把這個原則中心絕對化，而是結(jié)合具體情境，作出恰當?shù)倪x擇。因此，比徹姆和丘卓斯在多元化的道德境遇中，給四原則說留下來更多的闡釋、詳述和平衡的空間。在《生命倫理學基礎(chǔ)》一書中，恩格爾哈特開宗明義地提出:立足于后現(xiàn)代的生命倫理學所要面對的是一個道德多元化的世界。“當代的生命倫理學正是處在大量的懷疑論、信仰喪失、信念堅守、道德觀多樣化這樣一個背景之上，并面對公共政策的挑戰(zhàn)?！保?］他提出，在道德多元化的語境中，會出現(xiàn)在道德共同體內(nèi)道德朋友和道德異鄉(xiāng)人的共處。所謂的道德朋友是指那些持有同一種具體的倫理學、共享著相同的基本道德前提的人，而持有不同道德前提的人是道德異鄉(xiāng)人。這種生活在今天的世界上已不可避免。馬克思主義者與羅馬天主教徒戀愛成婚，佛教信徒與無神論者合辦公司，人們常常同道德異鄉(xiāng)人建立起深厚的情誼，但是也不可避免地會發(fā)生道德沖突。面對這些道德沖突，道德異鄉(xiāng)人該如何共處，恩格爾哈特提出只有通過相互協(xié)商來解決爭端。通過這種論證，他推出了允許原則的必要性。

(四)都重視生命

四原則說和允許原則說都強調(diào)對生命的尊重。這既包括敬畏生命，尊重生命，也包括講究生命的質(zhì)量和生命的價值。人的生命是神圣不可侵犯的，相比其他一切事務(wù)而言，人的生命具有至高無上性，這就要求人們既要珍愛自己的生命，也要善待其他人的生命。臨床醫(yī)務(wù)人員尤其應當尊重和維護他人的生命。在醫(yī)學力量薄弱的歲月，生命質(zhì)量和生命價值往往不被考慮。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的迅猛發(fā)展和現(xiàn)代社會的需求，生命質(zhì)量問題就突顯出來了。一方面，現(xiàn)代醫(yī)學生物技術(shù)的發(fā)展，使人類能夠有效地、道德地干預人類生命過程，特別是器官移植技術(shù)、基本治療等對改善人的生命質(zhì)量起著重大作用;另一方面，隨著社會的現(xiàn)代化乃至進入后現(xiàn)代化社會，人口問題、資源及環(huán)境問題等成為制約人類發(fā)展的不利因素。如果不控制人口的數(shù)量，提高人口的質(zhì)量，人類自身的發(fā)展，甚至生存都會遭到嚴重威脅。因此，生命不再被看成是絕對神圣的，生命質(zhì)量也有高低之分。

四原則說中的有利原則并不贊同個人或社會不顧一切代價地盡可能減少人類生命的風險。比徹姆和丘卓斯認可人的生命是神圣的和具有內(nèi)在價值，但這并不意味著對其它價值的無視。他們甚至提出，在追求一種對珍貴價值的社會責任時，違背效用標準有時也是理性或能得到倫理上的辯護的。允許原則說也持類似意見。恩格爾哈特認為，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性，人們不得不犧牲一些好處，放棄一些利益，在不同的價值之間做出選擇。如果我們一味地追求“生命無價”，不惜一切代價挽救生命和延長生命，那我們就失去珍惜其他價值的機會了。［2］

三、對中國生命倫理學發(fā)展的幾點啟示

西方生命倫理學傳入我國已二十多年，就目前研究現(xiàn)狀而言，雖取得一定成績，但深度和廣度還不夠，人們對中國生命倫理學理論建構(gòu)的關(guān)注還比較少?，F(xiàn)階段我們在對西方生命倫理學進行認真辨析、學習借鑒的同時，立足于中國文化傳統(tǒng)，構(gòu)建本土化生命倫理學理論體系非常必要。

構(gòu)建本土化生命倫理學理論體系有利于發(fā)展中國的生命倫理學。中國的生命倫理學理應是符合當代中國實際的本土化的生命倫理學。正如恩格爾哈特所言，“中國所具有的極大的希望與她所面臨的道德和公共政策的挑戰(zhàn)(包括重要的生命倫理學方面的挑戰(zhàn))雙雙交織在一起。為了構(gòu)造她所需要的醫(yī)療保健制度，中國需要為自己建構(gòu)一個生命倫理學?！保?］生命倫理學本土化是中國生命倫理學自身發(fā)展的需要，是生命倫理學發(fā)展到一定階段的必然趨勢。在構(gòu)建本土化生命倫理學過程中，西方生命倫理學四原則說和允許原則說通過奠定合理的理論基礎(chǔ)，立足現(xiàn)實的多元化的道德境遇，尋求普適性的道德原則，對于建構(gòu)中國本土化生命倫理學具有重要的借鑒意義。

首先，本土化生命倫理學建構(gòu)必須依托本土生命倫理資源，尋求其理論的邏輯基礎(chǔ)，形成獨特的理論體系。從比較分析比徹姆和丘卓斯與恩格爾哈特的原則主義中，我們可以發(fā)現(xiàn)，無論是四原則說還是允許原則說，都有其理論根基，因為這是建立一個自洽的理論體系的首要條件。中國本土化生命倫理學理論體系的建構(gòu)，也必須有其合理的、令人信服的邏輯基礎(chǔ)。只有扎根于本土文化傳統(tǒng)的生命倫理學才能真正解答現(xiàn)實醫(yī)療領(lǐng)域中由于高新技術(shù)的運用所帶來的倫理難題，有效地指導我國的醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)療保健政策的制定。從中國倫理學史來看，中國一直強調(diào)義務(wù)論、德性論和道德修養(yǎng)。所以，中華道德傳統(tǒng)給生命倫理學留下了寶貴的遺產(chǎn)，我們應該批判性地汲取這些生命倫理學資源，為建構(gòu)本土化生命倫理學奠定理論基礎(chǔ)。香港城市大學范瑞平教授在《當代儒家生命倫理學》中指出，儒家思想中包含豐富的生命倫理學資源，如儒家家庭主義在解決臨床決策問題所倡導的家庭共同決定模式，明顯優(yōu)于西方自由主義者所倡導的個人自主決定模式;解決跨文化的道德分歧和道德沖突中，最合理、最有效的正是訴諸禮儀的儒家觀點，因為“禮是人類文明的基礎(chǔ)”，而任何達不到此種高度的看法都將意味著對人的高貴性的一種貶抑。

其次，本土化生命倫理學建構(gòu)要從中國特有的實際的生命倫理學問題出發(fā)。恩格爾哈特在《生命倫理學基礎(chǔ)》中指出:“中國在許多方面都是由價值觀念的一種極大的共同性所限定的一個社會。本書所探討的一些疑難問題在許多中國讀者看來有可能是洋玩意兒。”［2］他所探討的是那些相互之間對于出生、生命、痛苦和死亡的意義并不持有一種共同理解的人;它在不存在道德價值觀念的基本共同性的情況下，詢問哪種道德應該具有指導作用。許多中國人或許從未體驗到這種突出的道德多元化和多樣性。因此，中國生命倫理學理論構(gòu)建，必須立足于本國實際，從特有的生命倫理學問題出發(fā)。一方面，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，由于受到血緣文化、家族本位文化等傳統(tǒng)文化的影響，出現(xiàn)紅包、醫(yī)托、拉關(guān)系走后門等醫(yī)患關(guān)系問題。另一方面，作為一個獨立的民族和國家，中國有其現(xiàn)實的急需優(yōu)先解決的生命倫理問題。相對于在西方國家引起轟動的如人工流產(chǎn)、醫(yī)患溝通中宗教文化的沖突等生命倫理問題，我國現(xiàn)當今醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的醫(yī)療體制改革問題、稀缺衛(wèi)生資源公平分配問題、醫(yī)療保密權(quán)和知情同意權(quán)的具體落實問題更具急迫性。

再次，本土化生命倫理學建構(gòu)必須結(jié)合本國生命倫理學實際，重建生命倫理學原則。我國當代醫(yī)學倫理學基本原則即社會主義醫(yī)學人道主義基本原則:“救死扶傷，防病治病，實行革命的人道主義，全心全意為人民服務(wù)。”這條原則的提出和確立，為社會主義醫(yī)德規(guī)范體系建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。但是，這條基本原則仍是單一原則，特別是四原則說和允許原則說對道德多元化境遇的正視，對個人權(quán)益的倡導，拓展了我們的視野和思路。在建設(shè)本土化生命倫理學原則過程中，“允許原則”道德形式的普適性和“四原則說”道德內(nèi)容的具體性對構(gòu)建中國生命倫理學原則具有借鑒價值。可行性的構(gòu)建中國生命倫理學原則的思路在于:將不同層次的多項具體原則進行優(yōu)化組合，并形成一個準則體系，在這個準則體系中，多項原則依據(jù)其內(nèi)容、地位、作用等差別，劃分為第一原則和第二原則，或基本原則和具體原則，然后再讓它們分工合作，組成一個多層次，但彼此不可或缺的完整的準則體系。此種準則體系是一個整體，一個真正的原則，但是其內(nèi)部充滿內(nèi)容。有學者稱其為貫通古今、中西合璧的一種嘗試。比如，有人將社會主義人道主義原則作為醫(yī)學道德基本原則，而把美國“四大原則”作為醫(yī)學道德具體原則。［5］也有人將社會主義人道主義原則作為醫(yī)學道德基本原則，而把美國“四大原則”作臨床醫(yī)德準則。［6］這里需要強調(diào)的是，原則往往是抽象的，如果落不到實處難免流于空疏，在醫(yī)療實踐中，我們應該把原則政策化和制度化，既需要原則對我國的醫(yī)療衛(wèi)生和生命科學研究進行宏觀指導，又需要原則對醫(yī)療衛(wèi)生制度進行微觀調(diào)控，這樣才能真正實現(xiàn)生命科學研究為人類身心健康服務(wù)的目的。

最后，在后現(xiàn)代道德多元化的背景下，要處理好本土化生命倫理與普世倫理的關(guān)系。比徹姆和丘卓斯與恩格爾哈特對普適性原則的認可，為解決國際性的醫(yī)療衛(wèi)生實踐所引發(fā)的道德難題提供了理論依據(jù)。恩格爾哈特曾在“超越全球生命倫理學:認真對待道德多樣性”的書面發(fā)言中指出:生命倫理學的亞洲探討是可能的，因為道德多元化的現(xiàn)實為不同的、內(nèi)容豐富的生命倫理學和衛(wèi)生政策的探討留下了許多余地。［7］我們提倡的中國化、本土化絕不是狹隘民族主義的“代名詞”，也無意于將我們的具體原則強加于整個倫理世界，只是作為與道德異鄉(xiāng)人相處時雙方相互交流的倫理依據(jù)。構(gòu)建本土化的生命倫理學旨在用本土化語言反映自身倫理生活的普世倫理價值，它可以作為世界和平道德共同體的重要組成部分，共同構(gòu)筑程序性的道德合作框架，相互理解，相互尊重，共同繁榮。［8］

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