留置導尿術中拔管技術的研究進展

朱恒美，許麗麗

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 特需一科，上海200438）

留置導尿術是在留置導尿后，將導尿管保留在膀胱內引流尿液的方法[1]，具有觀察病情、避免術中損傷、便于引流和沖洗、訓練膀胱功能等作用，是臨床上最基本的診療技術之一[2]。目前國內手術患者經尿道膀胱導尿術的時機通常有術前常規(guī)導尿、麻醉前用藥后導尿、麻醉后導尿3種[3]。留置導尿患者選擇適當的拔管時機有助于拔管后自主排尿。拔管不當會導致患者拔管后排尿困難，甚至需再次導尿，有時還會損傷尿道。近年來，廣大護理研究者探討了在不增加患者痛苦的基礎上，如何更有效地掌握拔管時機和拔管方法，并分析留置導尿管拔管困難的原因和護理對策，本文就留置導尿中拔管技術的研究進展作一綜述。

1 導尿管拔管時機

1.1 盡量縮短留置尿管時間 劉翠萍[4]認為，選擇合適的導尿管拔管時機以預防拔管后尿潴留的關鍵是盡量縮短置管時間。國內學者報道，腹腔鏡手術常規(guī)留置導尿時間為術后24h[5]，使用自控鎮(zhèn)痛泵留置導尿管的拔除時間為（30±6）h[6]。Wald等[7]回顧了2001年美國2 965所急救醫(yī)院的35 904例大手術患者，80%的患者在圍術期留置了導尿管，其中留置時間超過2d者占50%，這些患者尿路感染的發(fā)生率是其他人的2倍。Godfrey[8]提出，即使患者必須留置導尿管（如老年尿失禁等），也應在不需要時立即拔除。上述研究結果提示盡量縮短留置導尿時間有利于減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 膀胱充盈時拔管是最佳時機 趙雪金[9]的研究表明，膀胱充盈時是拔出導尿管的最佳時機，此時患者的疼痛感和拔管后尿潴留的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的膀胱空虛時拔管。在患者膀胱充盈有排尿要求時拔出導尿管，有助于建立排尿反射，一般只需稍加協(xié)助便能立即排尿。大量研究結果[10－12]表明，留置尿管患者膀胱充盈時拔管比膀胱空虛和患者無尿意時隨機拔管優(yōu)越，其排尿過程順利，基本不需誘導，

排尿量也不受影響。王顯會等[13－14]指出，當患者自感膀胱充盈有尿意時，先拔出尿管，再協(xié)助患者床上或下床自行排尿，可提高自行排尿成功率。因此，膀胱充盈時拔管有助于恢復患者自行排尿，并提高患者自行排尿的成功率，減少了誘導排尿的繁瑣工作。

2 拔管方法

2.1 使膀胱充盈的方法 目前常見的使膀胱充盈的方法有以下兩種：（1）患者自身生成尿液使膀胱充盈。有研究[15]表明，術后拔導尿管前夾閉尿管2～3h，待膀胱充盈后，用注射器將導尿管氣囊中的水抽盡，借助其自身建立的排尿反射，讓患者依靠自身力量及尿液排出的沖擊力，將尿管自行排出體外。必要時可給予輔助排尿，如根據病情將床頭抬高70°～90°。（2）注入液體使膀胱充盈。郭惠真等[16]報道，拔管前向膀胱內注入溫生理鹽水使膀胱被動充盈后拔出導尿管，患者自行排尿率為100%。廖蘇芳[17]在拔出導尿管前用0.02%呋喃西林溶液快速充盈患者膀胱，患者自行排尿率為95.59%。

2.2 對氣囊的處理 李梅花等[18]建議，抽盡氣囊內空氣或液體后，再次注入0.3～0.5ml無菌生理鹽水，使氣囊褶皺消失，這時氣囊與導尿管粗細大致相同，然后緩慢拔出，可使導尿管與尿道摩擦刺激減少而減輕疼痛。李俊英[10]也指出，拔管時在抽空的氣囊內注入1ml生理鹽水，使氣囊略隆起，外周褶皺消失，尿管氣囊直徑與尿道的直徑基本相似，患者無特殊不適。

2.3 3種拔管方法 （1）醫(yī)護人員拔除尿管。（2）尿管隨患者尿液一起排出：韓桂蘭[19]、張瓊等[20]用注射器將氣囊中的生理鹽水或空氣抽盡，為患者放置好便器，囑患者自行排尿，尿管可隨同尿液一起排出體外，患者普遍反應無不適及疼痛感。（3）患者自己拔除尿管：全麗芳[21]介紹用注射器將留置尿管氣囊中的無菌注射用水抽盡，用0.1%安多福溶液常規(guī)消毒外陰后，指導患者做排尿動作，并讓患者自己緩慢拔出尿管。此種方法可使患者感覺舒適，拔管后排尿順暢，從而減少排尿困難或尿潴留。

3 拔管困難的原因及對策

3.1 留置導尿管的氣囊回縮不良 氣囊導管拔管困難大多是因氣囊內液體不能回抽所致。

3.1.1 氣囊回縮不良的原因 球囊注水量過大或留置時間過長，使球囊膨脹超過其彈性限度，即使液體抽盡后球囊也不能完全回縮。成端翠等[22]指出，在囊內液體完全抽空后，氣囊不能完全回縮至插管前是造成拔管困難的主要原因。周曉菊等[23]發(fā)現，氣囊導尿管老化致氣囊封閉可引起導尿管拔管困難。另有研究[24]表明，在導尿過程中，用止血鉗或鑷子夾持導尿管過緊，致使管壁內側粘連，可導致拔管困難。

3.1.2 氣囊回縮不良的預防及處理 插管前先用注射器檢查氣囊，如遇氣囊不通或阻力增大，應及時更換導尿管。采用小劑量氣囊固定，氣囊內注水量不超過15ml，短時間留置尿管，以避免氣囊回縮不良[25－26]。遇到氣囊內液體抽不出時，先用拇指、示指揉搓導尿管數遍，再用注射器推注5ml空氣，緩慢抽吸，也可在膀胱中有200ml以上尿液時，用細鋼絲插入氣囊部將水囊刺破[27]；然后，將靠近尿道口部分的尿管消毒后，向尿道內回送2～3cm，尿道內注入麻醉潤滑劑后拔除導尿管。

3.2 導尿管壁上的尿鹽沉積物和結石

3.2.1 導尿管壁上尿鹽沉積物和結石形成的原因尿管留置時間過長或膀胱沖洗不及時可致尿垢積于膀胱形成顆粒及沉渣，后者附著于尿管氣囊而形成結石，同時由于氣囊處尿鹽沉積，使尿管被侵蝕變性，彈性變差，從而引起拔管困難[28]。留置導尿管時間過長繼發(fā)尿路感染，或尿pH值升高使磷酸鈣及鎂鹽沉淀，均可促使膀胱內的導尿管外壁形成結石。另外，膀胱出血、血凝塊附著于導尿管頭端也可導致拔管困難[29]；插管時損傷尿道黏膜，血痂附著于尿管表面或損傷的黏膜與尿道粘連，也可致拔管困難[2]。

3.2.2 導尿管壁上尿鹽沉積物和結石的預防及處理 導尿管留置期間，應鼓勵患者多飲水，每日飲水3 000ml以上，以稀釋尿液，自然沖洗膀胱，防止鹽類結晶形成結石。加強留置尿管期間的尿道口周圍消毒，更換引流袋時嚴格按無菌要求進行操作，防止尿路感染誘發(fā)結石形成。朱子軍等[30]對長期留置導尿管患者用肝素稀釋液每日進行尿路沖洗，2周后取出尿管，其表面結晶沉積量明顯少于用生理鹽水沖洗的對照組，說明用肝素稀釋液行尿路沖洗可減少晶體的沉積，延緩和阻止導尿管表面尿鹽沉積。另有研究[31]認為，應嚴格控制留置導尿，如必須留置導尿管，則應頻繁更換導管，否則采用間斷導尿更為適宜，也可防止尿鹽的附著。李曉燕等[32]建議，高位尿管梗阻患者（pH＞6.8）應每2周更換1次導尿管，非尿管梗阻患者（pH＜6.7）應每4周更換1次導尿管；一旦導尿管上有尿結石或血凝塊附著，可根據醫(yī)囑用5%碳酸氫鈉或溶栓藥注入膀胱，待尿結石或血凝塊松脫后，旋轉一下再拔管。若出現應激性膀胱出血，則遵醫(yī)囑予以去甲腎上腺素加生理鹽水行膀胱沖洗，排出膀胱的殘余血液后再保留100ml生理鹽水，并觀察有無再出血，如有異常，立即報告醫(yī)生給予積極有效的處理[29]。

3.3 導尿管本身的質量問題

3.3.1 導尿管的質量 據劉濤[33]報道，若氣囊導尿管韌性差，氣囊注液可使導尿管拉長，官腔變細、閉鎖，氣囊管單向閥門失靈，致使氣囊內液體能進不能出；若尿管氣囊彈性差，液體抽盡后氣囊不能完全回縮或形成褶皺，導致拔管困難。此外，有些導尿管還可能存在其他一些質量問題，如氣囊通道側存在硬結或斑塊等。因此，操作前應仔細檢查，一旦發(fā)現問題及時更換導尿管，以防后期拔管困難。

3.3.2 導尿管的檢查與選用 應選用正規(guī)廠家生產的符合國家標準的氣囊導尿管，并按照國家衛(wèi)生管理規(guī)定一次性使用。選用硅膠氣囊導尿管，其與患者組織有較好的相容性，并根據患者的性別、年齡、病情選擇合適的導尿管。成年男性一般用F12～16導尿管，女性用F16～18導尿管。對于初次留置導尿者，不宜選用較粗的導尿管[18]。導尿前，應先對氣囊進行注水和抽水實驗，檢查氣囊有無梗阻或滲漏、有無抽吸不暢現象，熟練掌握氣囊導尿管的結構、性能及使用注意事項，正確掌握置管方法。

3.4 其他原因 留置導尿管前后護理不當也可導致拔管困難：操作前未向患者及家屬解釋留置導尿過程的注意事項，或過度宣教加重患者心理負擔和增加疼痛的預期值[34－35]；部分患者由于害怕疼痛而引起緊張，致尿道平滑肌痙攣而引起拔管困難[36]；集尿袋未固定放置，如位置過低而導致拉力太大[37]；患者因煩躁而牽拉尿管，氣囊被強行拉出，致使膨大的氣囊嵌入尿道，牽拉損傷也可致局部組織水腫。

綜上所述，在留置導尿的護理中應采取個性化服務，根據患者的年齡、性別、病情等正確掌握拔管時機，盡量縮短尿管的留置時間，同時注意選擇合適的拔管方法，減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員要熟練掌握導尿管操作方法，出現拔管困難時，仔細查找原因并積極采取有效對策，以減輕患者的痛苦，提高護理工作質量。

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