范 悅

(福建師范大學(xué)，福建 福州 350007)

藥品在日常生活中對維護人們的身體健康起到了不可替代的作用。然而，藥品作為一種特殊的商品，如果使用不當(dāng)或發(fā)生質(zhì)量問題，就會危及人們的身體健康和生命安全。近年來，醫(yī)院藥品安全問題頻發(fā)，凸顯了醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈各個環(huán)節(jié)中存在的安全隱患。筆者擬從藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用管理的角度，深入研討醫(yī)院藥品安全問題，力圖為保障我國醫(yī)院藥品安全提供可行的制度建議。

一、醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈與藥品安全

供應(yīng)鏈一詞源于英文的“Supply Chain”，我國《物流術(shù)語》 (GB/T18354－2006)對供應(yīng)鏈的定義是:“供應(yīng)鏈?zhǔn)巧a(chǎn)及流通過程中，涉及將產(chǎn)品或服務(wù)提供給最終用戶所形成的網(wǎng)鏈結(jié)構(gòu)?！泵绹\營管理協(xié)會的《APICS辭典》(第11版)認為:供應(yīng)鏈?zhǔn)峭ㄟ^設(shè)計好的信息流、物流和資金流建立的，用于交付產(chǎn)品或服務(wù)的，從原材料到最終客戶的全球網(wǎng)絡(luò)。據(jù)此，筆者認為，醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈?zhǔn)侵冈跒榛颊咛峁┌踩幤返哪繕?biāo)下，通過對信息流、物流、資金流的控制，將藥品研發(fā)企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)、物流企業(yè)、批發(fā)企業(yè)、醫(yī)院、購買者、使用者一系列環(huán)節(jié)連成一個整體的功能網(wǎng)鏈結(jié)構(gòu)模式。醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈?zhǔn)且粋€范圍廣泛的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)模式，涵蓋了參與其中的所有企業(yè)。從藥品的研發(fā)、原材料供應(yīng)開始，經(jīng)過鏈中不同企業(yè)的生產(chǎn)、組裝、運輸、分銷等過程直到患者。簡言之，醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈包括藥品從生產(chǎn)研發(fā)企業(yè)進入流通企業(yè)，醫(yī)院采購藥品、藥品從藥庫分發(fā)到各個分藥房、藥房將藥品提供給患者等環(huán)節(jié);這些環(huán)節(jié)又各自涉及其相關(guān)的子環(huán)節(jié)，并產(chǎn)生出相應(yīng)不同的組織載體。

藥品是一種特殊商品，具有生命關(guān)聯(lián)性、高質(zhì)量性、高度專業(yè)性和公共福利性等特點。如果使用不當(dāng)或發(fā)生質(zhì)量問題就會危及人們的生命安全，因而其安全性一直為人們所關(guān)注。何謂藥品安全?美國食品藥品管理局 (FDA)認為，藥品必須是安全、有效的，對于藥品中的有效成分必須確認;而且它所引發(fā)的不良反應(yīng)不能超過它帶來的治療作用，從而實現(xiàn)保護公眾健康的目的。在歐洲，藥品安全被認為是避免在藥物治療期間的意外傷害以及避免、預(yù)防或更正藥品不良反應(yīng)的活動。［1］在我國，國家沒有對藥品安全進行明確界定，但參照《產(chǎn)品質(zhì)量法》的規(guī)定，筆者認為，藥品安全是指藥品必須符合保障人體健康和人身安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不存在可能損害人體健康和生命安全的隱患。值得注意的是，藥品安全是一個相對的概念。任何藥品都存在一定的風(fēng)險，沒有所謂的零風(fēng)險藥品，即患者在使用藥品獲得預(yù)防、治療疾病的同時，還要承擔(dān)藥品帶來的不良作用。

從醫(yī)院藥品的供應(yīng)鏈看，藥品安全問題貫穿于藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通和使用整個供應(yīng)鏈的各個環(huán)節(jié)。從新藥的研發(fā)、原材料的采購開始，直到生產(chǎn)、流通以及使用，這些環(huán)節(jié)都會對藥品安全產(chǎn)生影響。在生產(chǎn)階段，藥品的純度、穩(wěn)定性等直接影響著藥品的安全問題;在流通階段，由于藥品的時效性、儲存條件的特殊性，一旦沒有采取合理措施，就會產(chǎn)生藥品失效問題;在醫(yī)院將藥品提供給患者階段，如果缺乏合格醫(yī)師、藥師的指導(dǎo)，患者常常會在藥品的用法用量上發(fā)生錯誤，從而引發(fā)藥品安全問題。由此可見，醫(yī)院藥品安全所涉及的一系列環(huán)節(jié)與醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈的各個節(jié)點是相對應(yīng)的。換言之，藥品的安全問題實質(zhì)上與藥品供應(yīng)鏈息息相關(guān)。因此，加強醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理對保障藥品安全有重要的意義。

二、醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈中存在的藥品安全問題

1.藥品供應(yīng)鏈引發(fā)藥品安全問題。在我國，藥品從生產(chǎn)企業(yè)出廠到最終的患者手里，通常要經(jīng)過6～7個環(huán)節(jié)，包括原材料供應(yīng)商—藥品生產(chǎn)企業(yè)—藥品批發(fā)企業(yè) (包括總經(jīng)銷、區(qū)域經(jīng)銷商等多級流通層次)—醫(yī)院—患者。在發(fā)達國家，藥品供應(yīng)鏈中的環(huán)節(jié)一般為2～3個，這表明我國醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈過長、流通環(huán)節(jié)的交易層次過多。這一方面影響了供應(yīng)鏈的效率，使得我國醫(yī)院藥品的平均流通費用率一直處于較高的水平，另一方面導(dǎo)致藥品在流通環(huán)節(jié)上的去向多樣，政府監(jiān)管部門往往難以對其進行有效監(jiān)控，使得藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序混亂，大大增加了供應(yīng)鏈中產(chǎn)生藥品安全問題的可能性。

2.藥品研發(fā)生產(chǎn)中的安全問題。藥品研發(fā)與藥品安全密切相關(guān)，其中涉及藥品的物質(zhì)結(jié)構(gòu)和藥理活性選擇的安全、制劑設(shè)計的安全、使用方法和標(biāo)識說明的安全以及藥品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的安全等。［2］藥品研發(fā)中的任何一個環(huán)節(jié)存在危及患者身體健康的不安全因素時，就會造成嚴重的藥品安全問題，可以說，藥品研發(fā)是藥品安全的起點。近年來，我國研發(fā)的新藥中不斷出現(xiàn)安全問題。例如，魚腥草注射液、雙黃連注射液、茵梔黃注射液事件，表明藥品研發(fā)的安全性存在嚴重的問題。藥品生產(chǎn)包括藥品原料生產(chǎn)、藥品中間體生產(chǎn)和成品藥生產(chǎn)等，其中涉及原輔材料、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量管理等諸多安全生產(chǎn)環(huán)節(jié)。藥品生產(chǎn)是藥品安全的基礎(chǔ)和前提，其安全問題直接影響著整個醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈的藥品安全問題。因此，藥品生產(chǎn)企業(yè)必須嚴格按照藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(Good Manufacture Practice，簡稱GMP)的要求，對藥品生產(chǎn)中的各環(huán)節(jié)進行管理，確保生產(chǎn)的藥品質(zhì)量合格。當(dāng)前，由于我國缺乏對藥品生產(chǎn)企業(yè)通過GMP認證后的日常監(jiān)督管理機制，藥品生產(chǎn)企業(yè)在面臨激烈市場競爭的情況下，為了降低成本、獲取盈利，不惜使用不合格的原輔材料，擅自改變生產(chǎn)工藝和條件，往往會引發(fā)藥品安全問題，給患者帶來重大的損失。2006年的“欣弗事件”，就是由于安徽華源生物藥業(yè)有限公司在生產(chǎn)克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液時，沒有按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，隨意縮短滅菌時間、降低滅菌溫度、增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果，給患者的身體健康和生命安全帶來了嚴重的損害。［3］更有甚者，有些企業(yè)不擇手段，故意造假，將非法生產(chǎn)的產(chǎn)品套用正常產(chǎn)品的批號上市銷售，以牟取不法利益。

3.藥品流通中的安全問題。藥品流通環(huán)節(jié)是醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈中不可或缺的環(huán)節(jié)，是藥品從生產(chǎn)者轉(zhuǎn)移到使用者的過程，其中影響藥品質(zhì)量安全的因素很多。藥品流通企業(yè)的人員素質(zhì)、進貨渠道、藥品驗收、藥品儲藏條件、藥品分類管理等。因此，藥品流通企業(yè)應(yīng)嚴格依照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(Good Supplying Practice，簡稱GSP)的要求，采取措施以確保藥品在流通中的質(zhì)量安全。目前，由于我國藥品流通領(lǐng)域存在市場集中度不高、地方保護主義嚴重、流通秩序混亂、企業(yè)規(guī)模小、管理水平低下的特點，使得藥品流通中所需的軟硬件條件得不到保證，加之政府缺乏對藥品流通的有效監(jiān)管，導(dǎo)致藥品流通的安全得不到有效保障，從而引發(fā)藥品安全問題。2008年的完達山刺五加注射液事件，就是完達山藥業(yè)公司生產(chǎn)的刺五加注射液在流通環(huán)節(jié)被雨水浸泡，使藥品受到細菌污染后，被該公司云南銷售人員更換包裝標(biāo)簽并用于銷售，最后導(dǎo)致多名患者不良反應(yīng)、3名患者死亡的藥品安全事件。［4］

4.醫(yī)院藥品零售使用中的安全問題。在我國當(dāng)前醫(yī)藥體制下，醫(yī)院是藥品的主要零售使用渠道，約占藥品銷售量的85%左右，在藥品供應(yīng)鏈中起著關(guān)鍵的作用，也是保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。從近年來醫(yī)院臨床用藥的實踐看，雖然醫(yī)院藥品安全有了較大的提高，但是藥品在醫(yī)院環(huán)節(jié)仍存在一些不安全因素:第一，藥品過期問題。有些醫(yī)院的藥房和病區(qū)沒有及時將過期藥品清除，導(dǎo)致在取藥、用藥過程中使用過期藥品，影響藥品的安全性;有些藥品裸放及有效期不詳，也常常會發(fā)生使用過期藥品的現(xiàn)象，增加藥品安全隱患。第二，藥品變質(zhì)問題。藥品有效期與存儲環(huán)境的溫度、濕度、光線等因素密切相關(guān)。如果沒有根據(jù)各類藥品的特性存儲，那么藥品的有效期往往會縮短，這樣不僅會降低藥品療效，而且會增加藥物毒副作用。第三，不合理用藥問題。首先，表現(xiàn)為醫(yī)生在利益的驅(qū)動下多開藥品、亂開貴重藥品等;而過量的藥品或不能對癥的藥品使用不僅無助于疾病的治療，而且會給患者帶來不必要的痛苦，甚至造成醫(yī)療事故。其次，表現(xiàn)為醫(yī)生沒有注意用藥中的配伍禁忌問題，醫(yī)生重復(fù)給藥問題，用藥時間不當(dāng)、劑量使用不準(zhǔn)確、溶媒使用不當(dāng)，等等。

三、基于藥品安全的醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理

1.醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈之重構(gòu)。鑒于當(dāng)前醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈冗長、容易產(chǎn)生藥品安全隱患的現(xiàn)狀，我國必須對現(xiàn)行的藥品供應(yīng)鏈進行重構(gòu)，改革藥品流通體制。從國外藥品供應(yīng)鏈的實踐看，許多發(fā)達國家的藥品供應(yīng)鏈較短，其流通通常采取物流配送的方式進行，即藥品生產(chǎn)企業(yè)將藥品送到物流配送中心，中心采取電子商務(wù)采購的方式將藥品供給各醫(yī)院，醫(yī)院通過電腦在網(wǎng)上發(fā)出電子采購單，分銷中心通過流水線的自動作業(yè)完成采購過程。其間，通過流水線自動調(diào)運的貨物需經(jīng)過三次專門人員采用電子掃描，將所取藥物與采購單核對，然后送至醫(yī)院。［5］歐美發(fā)達國家還注重開展醫(yī)藥電子商務(wù)，如美國的醫(yī)藥電子商務(wù)經(jīng)過十多年的發(fā)展，逐步形成了B2B、B2C、第三方醫(yī)藥電子商務(wù) (公共交易平臺)等，并通過發(fā)達的第三方物流網(wǎng)絡(luò)完成藥品的分銷與配送。近年來，我國各地也開始探索藥品供應(yīng)鏈的優(yōu)化模式。2009年，國藥集團通過藥品招標(biāo)，為鄭州市的7家醫(yī)療機構(gòu)提供藥品采購平臺，從而有效縮短藥品的流通環(huán)節(jié)。北京醫(yī)藥股份有限公司2010年5月與天壇醫(yī)院實施“醫(yī)院藥庫社會化管理服務(wù)”，把商業(yè)公司的現(xiàn)代化物流管理延伸到醫(yī)院藥房、病區(qū)，直至醫(yī)生處方。［6］借鑒國外先進經(jīng)驗和我國各地的實踐經(jīng)驗，筆者認為，我國應(yīng)當(dāng)抓住新醫(yī)改契機重構(gòu)醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈，即構(gòu)建藥品生產(chǎn)企業(yè)—藥品物流企業(yè)—醫(yī)院—患者的藥品供應(yīng)鏈，實現(xiàn)藥品供應(yīng)鏈中流通環(huán)節(jié)的扁平化。事實上，2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中已經(jīng)明確提出在基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系中，要“實行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥”。在這種供應(yīng)鏈下，藥品生產(chǎn)企業(yè)直接向藥品物流企業(yè)、醫(yī)院提供服務(wù)，而實現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵是速度快、覆蓋廣的物流配送中心。然而，我國當(dāng)前藥品流通領(lǐng)域存在的“流通企業(yè)規(guī)模小、數(shù)量多、市場分散”的特點，尚未形成具有全國性覆蓋網(wǎng)絡(luò)的大型物流配送中心，因此我國應(yīng)當(dāng)采取措施推動藥品流通企業(yè)的整合，促進規(guī)模化經(jīng)營，發(fā)展藥品現(xiàn)代物流，徹底改變原有供應(yīng)鏈中混亂無序、效率低下、安全隱患多的狀況，使之成為一個設(shè)施完善、層次簡單、安全高效的藥品供應(yīng)系統(tǒng)。同時，在技術(shù)層面上應(yīng)當(dāng)推動以信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為主要手段的藥品電子商務(wù)的應(yīng)用和發(fā)展，并通過藥品電子交易市場與真實的現(xiàn)代物流配送系統(tǒng)、電子貨幣體系相互協(xié)調(diào)的運作，實現(xiàn)藥品的高效流通。

2.加強政府對醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈的監(jiān)管。加強政府對醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈的監(jiān)管，是保證藥品安全的關(guān)鍵內(nèi)容。筆者認為，針對醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈的各環(huán)節(jié)存在的問題，我國應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面加強監(jiān)管:第一，在藥品研發(fā)環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)嚴格市場準(zhǔn)入和藥品注冊審批，對藥品研發(fā)企業(yè)申報的新藥、仿制藥品等實行嚴格的技術(shù)評審和行政審批;督促藥品研發(fā)企業(yè)主動開展藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究和修訂工作，對需要完善藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，要按照有關(guān)要求完成質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂，以提高藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、保障藥品安全。第二，在藥品生產(chǎn)階段，政府應(yīng)樹立事前監(jiān)管與事后監(jiān)督相結(jié)合的理念，加大GMP執(zhí)行的審查力度，防止藥品生產(chǎn)企業(yè)在GMP認證后不嚴格按照GMP組織生產(chǎn)的現(xiàn)象;實行動態(tài)的藥品監(jiān)管機制，做到跟蹤檢查和監(jiān)督檢查的規(guī)范化、制度化;建立藥品監(jiān)督檢查責(zé)任制，將藥品生產(chǎn)企業(yè)實施GMP的監(jiān)督工作進行分工，落實監(jiān)管責(zé)任人;加大違反GMP規(guī)范的處罰力度，對不符合規(guī)定的藥品生產(chǎn)企業(yè)要堅決取消其生產(chǎn)資格。第三，在藥品流通階段，政府應(yīng)縮減流通環(huán)節(jié)，并加強對藥品流通企業(yè)執(zhí)行GSP的日常監(jiān)督檢查;調(diào)整監(jiān)管思路、轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，采取藥品電子監(jiān)管模式，對藥品流通環(huán)節(jié)進行全程監(jiān)控;加強藥品廣告的監(jiān)督檢查工作，對發(fā)布嚴重違法廣告的藥品實施暫停銷售和消費警示。第四，在醫(yī)院藥品零售使用環(huán)節(jié)，政府應(yīng)制定并實施《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》，從機構(gòu)、人員、技術(shù)條件、設(shè)施環(huán)境、藥品進貨、藥品存儲、調(diào)配使用等方面對醫(yī)院使用藥品提出明確要求;加強對醫(yī)院的日常監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)院藥品使用行為，促進醫(yī)院合理用藥，保障藥品使用安全;督促醫(yī)院建立臨床藥師制度，充分發(fā)揮藥學(xué)技術(shù)人員的作用，指導(dǎo)患者合理用藥，確保用藥安全。

3.強化行業(yè)協(xié)會對醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈的自律管理。醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會作為上接政府下連企業(yè)的自律組織，具有推動行業(yè)自律、促進藥品安全的積極作用，可以協(xié)助政府實施對醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈的有效管理。一方面，行業(yè)協(xié)會作為行業(yè)自律的主體，對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況有著更深入的了解，雙方的信息不對稱程度較低，其制定的自律規(guī)則能夠更具針對性、有效性;另一方面，相對于藥品監(jiān)管法律法規(guī)的穩(wěn)定性而言，行業(yè)自律規(guī)則更為靈活，從而更能適應(yīng)藥品市場的快速變化。因此，政府可以充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，利用行業(yè)自律規(guī)則更強的操作性和及時性，協(xié)助政府對醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈進行管理，保障藥品安全。當(dāng)前，政府要強化行業(yè)協(xié)會自律管理的作用，應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面進行完善:改變目前醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會依賴于政府的現(xiàn)狀，推動成立完全獨立于政府的醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會，建立健全完善的組織機構(gòu)，使其具有能夠承擔(dān)相應(yīng)社會職能的條件;推動其制定會員應(yīng)遵守的規(guī)則、從業(yè)人員行為準(zhǔn)則和職業(yè)道德規(guī)范，加強行業(yè)自律;賦予其協(xié)助管理藥品供應(yīng)鏈的職責(zé)，行業(yè)協(xié)會應(yīng)監(jiān)督、檢查會員行為，對違反法律、行政法規(guī)或者協(xié)會章程的，可以按照規(guī)定給予紀律處分。

4.推進醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈內(nèi)的協(xié)同化管理。供應(yīng)鏈協(xié)同是供應(yīng)鏈管理的核心，要求供應(yīng)鏈內(nèi)的所有企業(yè)密切配合，以最終客戶為中心，在研發(fā)、生產(chǎn)、競爭策略等方面進行良好的協(xié)調(diào)，通過有效整合、利用供應(yīng)鏈內(nèi)外部的各種資源，協(xié)同一致地完成供應(yīng)鏈的總體目標(biāo)。［7］在藥品供應(yīng)鏈中，藥品安全僅靠一個企業(yè)的內(nèi)部控制是難以保證的，供應(yīng)鏈上任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都有可能導(dǎo)致藥品出現(xiàn)安全問題。由于供應(yīng)鏈中的每個企業(yè)在各自的業(yè)務(wù)領(lǐng)域內(nèi)都有其相應(yīng)的競爭優(yōu)勢，那么所有企業(yè)建立協(xié)同合作關(guān)系，就能夠作為一個“共同體”為實現(xiàn)藥品安全而共同努力。因此，我們應(yīng)該構(gòu)建醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理協(xié)調(diào)機制，促進藥品的研發(fā)、預(yù)測、采購、生產(chǎn)等方面的協(xié)同，以有效提高藥品供應(yīng)鏈的效率和服務(wù)水平，確保藥品的安全?！?/p>

［1］Glossary of terms related to patient and medication safety［EB/OL］.http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf，2011 － 06 －12.

［2］周志龍，趙云芳，古云.關(guān)于藥品安全的思考［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，(4):86.

［3］張月華，鄒杰.構(gòu)建和諧藥監(jiān)及降低藥品價格的措施［J］.中國藥業(yè)，2010，(12):7.

［4］崔靜.刺五加嚴重不良事件由藥品污染引起［N］.深圳特區(qū)報，2008－11－07(A18).

［5］民革北京市委.改革藥品流通體制降低虛高藥價［J］.北京觀察，2006，(1):28 ～30.

［6］耿鴻武.醫(yī)院物流延伸成供應(yīng)鏈整合主導(dǎo)方向［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟報，2011－02－23(03).

［7］王欣欣.供應(yīng)鏈協(xié)同管理策略［J］.中國物流與采購，2011，(11):44.