王娟，王勝菊，李斌，蔡群，湯樂民

(南通大學(xué)，江蘇 南通 226001)

臨床技能培訓(xùn)是兒科教學(xué)環(huán)節(jié)中的重要內(nèi)容，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床分析思維能力和實(shí)踐技能的重要環(huán)節(jié)。［1］然而，隨著患者自我保護(hù)意識加強(qiáng)，相關(guān)法規(guī)、法律出臺，現(xiàn)在的臨床實(shí)踐教學(xué)面臨著很大困難，實(shí)踐對象的選擇成為臨床教學(xué)中難以解決的問題，兒科實(shí)習(xí)尤其如此。醫(yī)學(xué)模型的應(yīng)用解決了這一難題，它可以提供逼真的模擬環(huán)節(jié)，且具有真實(shí)患兒不具備的操作可重復(fù)性，供醫(yī)學(xué)生反復(fù)練習(xí)，從而在避免醫(yī)療和醫(yī)患糾紛的同時提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能。［2］目前已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)、模擬技能訓(xùn)練、教學(xué)效果評估乃至臨床醫(yī)師能力的評估。

本課題采用小兒骨穿模型進(jìn)行兒科骨髓穿刺教學(xué)，探討其對學(xué)生動手能力、分析和處理問題能力的影響，并與傳統(tǒng)的多媒體教學(xué)方法相比較，以此評估教學(xué)效果。

一、資料與方法

1.研究對象。全部研究對象為臨床醫(yī)學(xué)本科(兒科學(xué)方向)五年級學(xué)生，隨機(jī)分為模型組(MOD，n=50)和多媒體組 (MM，n=50)。兩組學(xué)生的在校學(xué)習(xí)成績、輪轉(zhuǎn)科室、實(shí)習(xí)時間、指導(dǎo)老師及學(xué)生年齡、性別均無明顯差異。使用的模型為美國納斯生產(chǎn)的小兒骨穿模型。

2.方法。多媒體組教學(xué)安排包括骨髓穿刺術(shù)概述講解 (25分鐘)、操作方法講解 (25分鐘)、VCD演示 (25分鐘)以及臨床示教 (15分鐘)共90分鐘。講解以中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范·兒科學(xué)分冊》為教材，VCD演示內(nèi)容采用人民衛(wèi)生出版社醫(yī)學(xué)視聽教材《骨髓穿刺術(shù)》。模型組教學(xué)安排包括骨髓穿刺術(shù)概述講解(25分鐘)、操作方法講解 (25分鐘)和操作練習(xí)(40分鐘)，共90分鐘。小兒骨穿模型中提供的穿刺部位是嬰兒雙側(cè)的脛骨，操作的具體步驟分為:穿刺部位的選取;消毒;麻醉;穿刺;抽吸;拔針、涂片、消毒。訓(xùn)練結(jié)束后，即刻進(jìn)行理論題測試 (滿分60分)和操作測試 (滿分50分)，操作考試的評分標(biāo)準(zhǔn)按照本研究擬定的量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。(見表1)在兩種教學(xué)法開展之前和之后采用問卷調(diào)查的方法，以便了解學(xué)生對于兩種教學(xué)法的一些個人觀點(diǎn)和想法。

3.統(tǒng)計分析。采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用x±s描述，采用成組設(shè)計的兩樣本均數(shù)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

表1 骨髓穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

二、結(jié) 果

對兩實(shí)驗(yàn)組的成績進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)模型組和多媒體組的理論成績無顯著性差異 (P＞0.05)，然而，模型組的操作考試成績明顯優(yōu)于多媒體組 (P＜0.05)。(見表2)

表2 模型組與多媒體組測試成績比較

在兩種教學(xué)方法開始前對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解他們對模型教學(xué)的態(tài)度，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)95%的學(xué)生對該方法非常感興趣，并且愿意嘗試，5%的學(xué)生表示無所謂。在實(shí)施了兩種教學(xué)法后采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行調(diào)查，問題包括激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性、提高創(chuàng)新能力和綜合能力等項(xiàng)目，學(xué)生采用視覺模擬評分 (VAS)方法對每個項(xiàng)目進(jìn)行評分。調(diào)查顯示MOD教學(xué)法在激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性和主動性、提高操作技能水平、提高學(xué)習(xí)效率、提高溝通交流能力以及增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作精神方面有顯著優(yōu)勢。(見表3)

表3 學(xué)生對兩組教學(xué)方法的評價

三、討 論

目前，醫(yī)學(xué)模式的改變使得醫(yī)學(xué)發(fā)展更趨于綜合化和社會化。為適應(yīng)這一轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教學(xué)更重視學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)。然而，由于高校擴(kuò)大招生、醫(yī)療體制的改革、保險制度的實(shí)施以及日益緊張的醫(yī)患關(guān)系等因素的制約，醫(yī)學(xué)生到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐性教學(xué)面臨諸多的困境，大多數(shù)的操作項(xiàng)目難以直接在病人身上實(shí)施。因此，迫切需要新的方式進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，尤其是操作性強(qiáng)的教學(xué)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)模型以高科技為基礎(chǔ)，通過逼真的模擬臨床實(shí)際情況，將實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)相互融合，使臨床教學(xué)實(shí)現(xiàn)了有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險，大大改善和提高了教學(xué)質(zhì)量。［3］

骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液以協(xié)助診斷血液病、傳染病和某些寄生蟲病的一種常用診斷技術(shù)，是兒科常見操作。由于操作具有損傷性、患兒配合度低以及家長對操作者技術(shù)要求高等諸多因素，醫(yī)學(xué)生基本沒有機(jī)會直接在患兒身上進(jìn)行操作練習(xí)，這就造成了醫(yī)學(xué)生們高分低能的現(xiàn)象。因此，使用小兒骨穿模型替代患兒進(jìn)行操作訓(xùn)練顯得意義重大。該模型提供了充分而逼真的臨床實(shí)際情況，將實(shí)踐教學(xué)、理論教學(xué)和情景教學(xué)相互融合，使臨床教學(xué)實(shí)現(xiàn)了有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險，大大改善和提高了教學(xué)質(zhì)量。另外，嬰兒模型具有真實(shí)患兒不具備的優(yōu)點(diǎn)。例如，操作練習(xí)的可重復(fù)性，允許訓(xùn)練過程中錯誤操作的出現(xiàn)，減少操作者的心理壓力，等等。［4］總之，模擬訓(xùn)練不僅使得醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力得到提高，也提高其思維能力和運(yùn)用知識解決實(shí)際問題的能力，增加了以后直接面對患兒的信心，縮短了臨床適應(yīng)期。本研究使用了小兒骨穿模型進(jìn)行骨穿訓(xùn)練，結(jié)果顯示，盡管MOD組與MM組學(xué)生的理論測試結(jié)果相近，但是，MOD組的操作考試成績明顯高于MM組 (P＜0.05)，學(xué)生動手能力明顯增強(qiáng)。同時，由于提供反復(fù)動手、反復(fù)糾錯的機(jī)會，學(xué)生對學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效果的評價明顯好于MM組。在操作過程中也提供了團(tuán)隊協(xié)作的機(jī)會，提高了學(xué)生之間的溝通交流能力。此外，兒科模型可以讓醫(yī)學(xué)生有面對病人的真實(shí)感覺，這使得醫(yī)學(xué)生即使在以后面對病患時也能夠從容不迫。因此，小兒骨穿模型可以讓醫(yī)學(xué)生能夠在同一條件與環(huán)境下，用最短的時間、花最小的代價最快地掌握相關(guān)的技能，非常適合醫(yī)學(xué)生的骨穿技能培訓(xùn)。

目前，已有許多的兒科模型如氣管插管模型、小兒腰穿模型、ALS嬰兒心肺復(fù)蘇模型應(yīng)用于臨床技能模擬教學(xué)，這在一定程度上彌補(bǔ)了臨床技能訓(xùn)練的不足，為醫(yī)學(xué)生提供了實(shí)踐動手的機(jī)會。［5］［6］然而模型并不能完全等同于真實(shí)患兒，也存在一些弊端。例如，臨床上骨穿常用的穿刺部位有髂前上棘，髂后上棘、胸骨以及雙側(cè)脛骨，但具體選擇的部位還需要根據(jù)患兒的年齡、配合的情況而定。而小兒骨穿模型僅僅提供了雙側(cè)的脛骨作為骨穿部位，醫(yī)學(xué)生無法在其他部位進(jìn)行操作練習(xí)。另外，模擬人的身體結(jié)構(gòu)也不等同于真實(shí)的病人，它只能讓學(xué)生機(jī)械地掌握操作流程，而缺乏與病人的相互交流真實(shí)感。因此，模型仍不能完全代替真正患兒，臨床教學(xué)中應(yīng)將兒科模型技能訓(xùn)練有機(jī)與醫(yī)院臨床見習(xí)相結(jié)合，讓學(xué)生在實(shí)踐過程中進(jìn)行比較鑒別，借此加深學(xué)生的感性認(rèn)識，確保教學(xué)質(zhì)量?！?/p>

［1］胡勁濤，何慶南，吳小川.高仿真模擬嬰兒Simbaby在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30(3):426～428.

［2］Cook RJ，Pedley DK，Thakore S.A structured competency based training programme for junior trainees in emergency medicine:the“Dund Model”.Emerg Med J，2006，23(1):18－22.

［3］徐學(xué)虎，鄒鈞，伍尚標(biāo).醫(yī)學(xué)模擬人在附屬醫(yī)院普通外科臨床判斷思維訓(xùn)練中的作用.Journal of Qiqihar Medical College ，2009，30(14):1754 －1755.

［4］De Bita MA，Schaefer J，Lutz J，et al.Improbing medical emergency team(EMT)performance using a novel curriculum and a computerized human patient simulator.Qual Saf Health Care，2005，14(5):326－331.

［5］張咸偉，張毅，周碧云.氣管插管教學(xué)中模擬人與多媒體教學(xué)的比較［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2009，22(2):67 ～68.

［6］沈穎.模擬診療教學(xué)在校內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用意義［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，(9):77 ～78.