代園莉 黃永娟 由春玲

留置胃管是危重癥患者常用的操作技術(shù)，在《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中有詳細(xì)的操作規(guī)范，但意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、虛弱患者往往不能配合做吞咽動(dòng)作，致使置管失敗。為尋求一種更有效、更安全的方法，我們結(jié)合護(hù)理實(shí)踐中的具體問(wèn)題并查閱相關(guān)的基礎(chǔ)理論和文獻(xiàn)，在原來(lái)基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)針對(duì)上述特殊患者置胃管的方法，現(xiàn)比較報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年7月至2012年3月在本院保健科的住院患者83例，納入標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、年老體弱患者，②需留置胃管患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):消化道穿孔、腸梗阻、不明確腹痛、腹外傷、深昏迷或洼田喂水試驗(yàn)3級(jí)以上(包括3級(jí))患者予以剔除。分組方法:以隨機(jī)應(yīng)從的方法將83例患者分為喂水測(cè)吞咽反射并置胃管組(試驗(yàn)組)34例;常規(guī)置胃管方法組(對(duì)照組)共49例。

1.2 留置胃管方法 ①試驗(yàn)組:除按傳統(tǒng)方法準(zhǔn)備外，加備用吸痰器;患者取平臥位或半臥位，頭偏向一側(cè)并略前傾，先喂水約6ml，觀察吞咽反射的強(qiáng)弱;潤(rùn)滑胃管后由一側(cè)鼻孔輕柔插入，當(dāng)感到胃管受阻時(shí)暫停(咽喉部，此時(shí)進(jìn)管約14～16cm)，操作者用另一手用無(wú)菌注射器抽取20ml水，少量多次自口腔注入，等患者有反射性吞咽動(dòng)作時(shí)，順勢(shì)送入胃管，置入力度宜柔和，輕微旋轉(zhuǎn)無(wú)嗆咳可繼續(xù)喂水并緩慢隨吞咽插管，每吞咽一次插一段，以免胃管刺激咽喉部引起惡心嘔吐或誤入氣道;如有嗆咳則立即吸痰、吸水，防止誤吸。②對(duì)照組:按常規(guī)方法，同基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[1]。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、昏迷程度的比較見(jiàn)表1。

試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2，因n1＞10，且相持較多，以正態(tài)近似法計(jì)算Zc=6.9418，P＜0.001，在α=0.05水平上，試驗(yàn)組與對(duì)照組的成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合臨床意義可認(rèn)為試驗(yàn)組的成功率顯著高于對(duì)照組。

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組的性別、年齡、昏迷程度比較

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組的成功率差異*

3 討論

留置胃管在危、急、重癥患者的支持治療中有不可替代的作用，要求護(hù)理人員必須熟練掌握其操作，但臨床上置管失敗的現(xiàn)象仍常常發(fā)生，迫使術(shù)者反復(fù)拔出重插，給患者造成很大的痛苦，甚至導(dǎo)致喉頭水腫而引起窒息。究其原因，常規(guī)的胃管置入方法已不適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床實(shí)踐，因此，近年來(lái)對(duì)胃管置入的研究，更加注重個(gè)體化與操作方法的多樣化。萬(wàn)榮[2]于2002年總結(jié)了1998年以來(lái)臨床常用的一些置管方法，主要有刺激置管法、氣管切開置管法、支撐輔助置管法、給藥后置管法、舌后墜置管法、不同體位置管法和引導(dǎo)下置管法。兩年后浦立軍報(bào)道了對(duì)于昏迷且已行氣管插管的患者經(jīng)牙墊由口置胃管法[3]。上述方法分別針對(duì)具體的置管困難給出了相應(yīng)的措施。其中，除刺激置管法外，均需特殊條件或設(shè)備，甚至需要專業(yè)技術(shù)人員，如給藥后置管法需要麻醉科醫(yī)師的配合[4]，因此限制了這些方法在普通病區(qū)中的廣泛應(yīng)用。

臨床上伴隨吞咽動(dòng)作下插胃管是常見(jiàn)的插管技巧，但意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、虛弱患者往往不能配合做吞咽動(dòng)作，這是導(dǎo)致置胃管困難的一個(gè)主要因素。陳健春[5]刺激置管法的要點(diǎn)是將胃管插入15cm時(shí)，先用一些刺激手段使患者產(chǎn)生吞咽反射，在患者喉頭上提的一瞬間迅速送入胃管10cm，然后再緩慢插入預(yù)定長(zhǎng)度。滿建英[6]則提出常規(guī)置管達(dá)咽部時(shí)，囑患者飲溫開水100～150ml，同時(shí)術(shù)者隨患者吞咽動(dòng)作迅速將胃管送入胃內(nèi)。根據(jù)上述方法并結(jié)合自己的操作體驗(yàn)，我們本著簡(jiǎn)單實(shí)用，安全有效的原則設(shè)計(jì)了喂水測(cè)吞咽反射并置胃管法。備好吸痰器，先喂水約6ml，觀察吞咽反射的強(qiáng)弱，在插管至咽喉處，根據(jù)反射強(qiáng)弱適量、多次喂水，趁患者有吞咽動(dòng)作時(shí)順勢(shì)下插胃管。試驗(yàn)證明該法顯著提高了一次插管成功率，插管次數(shù)顯著減少以及水的潤(rùn)滑作用有效地減少了咽喉部黏膜損傷、水腫及出血，防止因咽喉、食管受激惹而引起反射性嘔吐及誘發(fā)心律失常等，與原來(lái)的刺激法相比，其一，主動(dòng)喂水而非讓患者飲水使淺到中度昏迷的患者也可應(yīng)用此法置管，擴(kuò)大了適用范圍;其二，大大減少用水量避免引起嗆咳和誤吸，應(yīng)用效果安全、可靠;其三，隨吞咽動(dòng)作送管時(shí)要始終保持動(dòng)作輕柔緩慢，盡量減少刺激，尤其適用于躁動(dòng)不安的患者。

綜上所述，由于臨床上患者存在著個(gè)體差異，既有的方法不可能適用于所有患者。本方法的適用范圍是年老體弱、不能配合或不能正確配合操作的患者，以及躁動(dòng)、意識(shí)不清的患者。先少量喂水觀察吞咽反射存在與否及強(qiáng)弱，是決定可否采用本法的關(guān)鍵步驟，需要特別注意的是吞咽反射與角膜反射、瞳孔對(duì)光反射一樣，是基本的生理反射，其特點(diǎn)是:淺昏迷時(shí)尚靈敏，昏迷時(shí)遲鈍，深昏迷時(shí)消失[7]，因此對(duì)深昏迷患者禁用本方法置胃管。作為一名護(hù)理人員，根據(jù)病情的差異采用個(gè)體化的方法以減少患者的痛苦，提高安全系數(shù)是一個(gè)需要不斷追求的目標(biāo)。

[1]陳維英.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2006:124．

[2]萬(wàn)榮.置入胃管法的進(jìn)展．解放軍護(hù)理雜志，2002，21(2):41．

[3]浦立軍.ICU氣管插管患者兩種留置胃管法的臨床分析及效果評(píng)價(jià)．海南醫(yī)學(xué)，2004，15(2):99．

[4]周平，曹瀚中，等.給藥鎮(zhèn)靜后插胃管的臨床觀察．實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(6):37．

[5]陳健春.昏迷病人插胃管的方法探討．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，15(3):138．

[6]滿建英.改良法胃管置入100例報(bào)告．黑龍江護(hù)理雜志，1999，5(7):3．

[7]賈建平.神經(jīng)病學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:69-70．