卜桂蘭，程 媛，楊少華，李飛舟，朱海軍

（南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安人民醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

心理干預應用于中晚期宮頸癌的優(yōu)勢探討

卜桂蘭，程 媛，楊少華，李飛舟，朱海軍

（南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安人民醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

宮頸癌是嚴重威脅婦女健康的一種最多見的惡性腫瘤之一，居我國女性生殖道惡性腫瘤的首位［1］。手術和放療是目前根治宮頸癌的兩種主要治療手段，臨床工作中早期（ⅡA期前）宮頸癌放療的療效與手術相同，但中晚期（ⅡA期后）的患者則多選擇根治性放射治療（外照射加腔內治療）。放射治療是宮頸癌的主要治療手段，適應范圍廣，各期均可適用，療效好［2］。但目前宮頸癌放射治療療效國際總的5年生存率僅為55%-65%［3］，為探討能夠進一步提高宮頸癌療效的臨床方法和途徑，本研究針對宮頸癌患者的病因和心理特點，采用聯合心理干預治療的方法，對根治性放療和根治術后常規(guī)放療的兩組共68例宮頸癌患者來進行比較分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇隨機抽取2009年3月-2012年3月間在我院行根治性放療的宮頸癌患者和根治術后預防照射的患者各34例。所有病例均經組織病理學證實，其中，鱗癌57例，腺癌6例，腺鱗癌2例，其它3例；大體分型：菜花型34例，結節(jié)型26例，潰瘍型6例。臨床分期按1994FIGO）標準分期：放療組Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例；手術組：Ⅰ期20例，Ⅱ期14例。放療組患者的年齡在27-68歲，中位年齡42歲。手術組患者年齡在24-65歲，中位年齡為38歲。所有研究對象治療前均未接受過任何心理測試及其它抗腫瘤治療。

1.2 研究內容研究心理干預對兩組宮頸癌患者治療前、后的心理變化的影響和對整體療效的影響作用，心理變化包括焦慮、抑郁、生活質量等因素。

1.3 研究方法

1.3.1 手術組按照宮頸癌根治性手術術后常規(guī)預防照射同時聯合心理干預完成整個治療；放療組在根治性放療常規(guī)外照射加后裝治療再聯合心理干預治療，均由專業(yè)醫(yī)護人員實施每周兩次的心理護理干預治療。放療組常規(guī)根治性放療方法（西門子直線加速器體外照射加后裝腔內治療）：外照射全盆大野45-50Gy，2Gy／次，5次／周；全盆外照射結束后給予腔內治療總量3 0Gy，5Gy／次，2次／周。手術組術后2-4周預防照射采用全盆大野外照射45-50 Gy，2Gy／次，5次／周。放療期間患者配合陰道沖洗及減輕放療反應等對癥支持治療。

1.3.2 心理干預和心理疏導 采用觀察法、交談法個別了解病人心理狀態(tài)，用臨床評估法分析確定存在的心理問題的嚴重性，予以傾聽、解釋、安慰、暗示等心理支持療法，最大程度上滿足患者的生理和心理上對疾病治療的需求。具體主要完成三個步驟：（1）認知行為心理干預 由于患者自身文化、個人經歷、生長生活環(huán)境不同，對疾病的認識各有不同，通過講解、交流和溝通幫助患者建立對疾病的正確認知。常用方法包括觀察法、講解示范法、交談法等。（2）疏導性心理干預：采用傾聽法、放松法和行為阻斷法，及時了解并解決患者的不快心理體驗和感受，讓患者勇敢堅強面對病情，保持心態(tài)平和，學會釋放不良情緒，建立治愈疾病的信心。（3）支持性心理干預：醫(yī)務人員通過交談和溝通，微笑服務，經常噓寒問暖，鼓勵和贊美其堅持努力治療后的良好改變，向其展示治愈病例，建立醫(yī)患之間的信任感和親切感，充分肯定每個患者生命的價值以及自身在家庭和社會中的重要地位，鼓勵患者從不良情緒中走出來，讓其看到治愈后重返家庭和社會、擔當個人責任、體現自身價值的希望。

1.3.3 調查方法和效果評價 分別于患者治療前、中、后采用調查問卷形式了解每個患者的焦慮、抑郁和生活質量情況。評價內容主要有采用國內外較好的信效度的Zung［4］編制的焦慮自評量表（SAS）和焦慮自評量表（SDS），得分低于50為正常，50-59分為輕度，60-69為中度，70分以上為重度。生活質量綜合評價量表：包括軀體功能、心理功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態(tài)四個維度。評分為四級：90分以上為優(yōu)，70-89分為良，60-69分為中，低于60分為差，以優(yōu)和良計算優(yōu)良率，得分越高提示生活質量越好。

1.3.4 療效評價 按照 WHO實體瘤近期客觀療效標準。分為完全緩解（CR）：復查彩超或CT檢查腫瘤完全消退；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小＞50%；無效（SD）：腫瘤體積縮?。?0%，進展（PD）：腫瘤增大或有新病灶出現；有效為（CR＋PR）。兩組病例均在治療完成后四周評價療效。以治療前后的盆腔CT和婦科檢查進行對比分析評價近期療效。兩組分別比較1年和3年生存率。

1.3.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料不同組間比較用χ2檢驗。

1.3.6 隨診 隨診至2012年3月，隨診率95.2%，中位隨診時間18個月。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS、SDS評分比較

表1 放療組和手術組干預前后SAS、SDS評分比較

2.2 兩組患者干預前后生活質量綜合評定比較

表2 放療組和手術組干預后生活質量綜合評定比較

2.3 兩組患者干預前后近期療效比較放療組總有效率（CR＋PR）97.05%，完全緩解率為79.4%；手術組總有效率為100%，完全緩解率100%。兩組間總有效率比較差異不顯著，P≥0.05。

表3 放療組和手術組干預后近期療效比較

表4 放療組和手術組不同期別1年和3年生存率比較

2.4 不良反應兩組相比，放療組的全身反應、骨髓抑制反應和放射性直腸膀胱反應略為嚴重。但均未出現嚴重的Ⅲ、Ⅳ級放療反應。

3 討論

目前宮頸癌治療已從過去的選擇單一手術或者放療走向綜合治療，成為當今治療的新趨勢［5］。放射治療作為各期宮頸癌根治性治療的重要手段之一，療效可與手術媲美。眾多研究表明早期宮頸癌（Ⅰ－ⅡA）單純根治性手術與單純根治性放療兩者療效相當，5年生存率死亡率并發(fā)癥幾率是相似的。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院報道的資料，各期宮頸癌放射治療的5年生存率為：Ⅰ期93.4% Ⅱ期82.7% Ⅲ期63.6% Ⅳ期26.6%［6］。但無論接受哪種治療手段，從患者發(fā)病到被診斷為“宮頸癌”一直到接受各種綜合治療的漫長過程中，患者心理上都會有不同程度的創(chuàng)傷，產生多維度的不良心身反應。負面的心理情緒如焦慮、抑郁、悲傷、懷疑等可直接引起機體免疫力下降，長期不良情緒不僅和發(fā)病有一定相關關系，對于疾病的治愈也是非常不利的［7］。選擇根治性放療對減輕宮頸癌患者的心理壓力和負擔、憂慮等有著不可替代的優(yōu)勢：免除大手術病痛折磨，避免手術帶來的一系列風險和并發(fā)癥后遺癥等；患者無器官缺失的嚴重心理失落感和一系列嚴重焦慮、恐懼和懷疑擔憂等心理問題。因此在此治療基礎上給與這類患者一定的心理干預能夠使她們更容易產生對治療的認同和依從，并在短時間內很快樹立起康復的信心和意志力，會增進對療效的加強和促進作用，最終達到促進身心康復的目的。這也是現代醫(yī)學所倡導的最新的生物－心理－社會醫(yī)學模式，該模式認為人的心理活動與生理活動關系密切，心理因素既可致病也可治?。?］。

目前人們對于心理因素和心理輔導對疾病的關鍵性影響認識和重視不足，大都保有的是傳統(tǒng)保守落后的生理醫(yī)學模式的理念，甚至大多數臨床醫(yī)護人員也對心理因素和疾病的關系知之甚少，工作中每天忙碌重復著傳統(tǒng)的臨床手段和治療，忽略了心理因素對疾病的關鍵性影響作用。李雪英報道：對患者進行心理干預具有支持和加強免疫防御功能的特點，能使患者增加安全感，使她們對治療的態(tài)度和認知發(fā)生積極的改變的同時，心理護理還有助于大腦皮層神經系統(tǒng)機能的恢復，引起患者神經內分泌的相應變化，從而調動自己的免疫機制，達到治療的目的和效果［9］。

本研究表1和表2結果顯示，對根治性放療的宮頸癌患者實施有效的心理干預，有助于改善患者的心理壓力和心理負擔，患者會主動積極配合臨床治療、護理，心理干預可以從不同角度滿足其心理需求，對提高中晚期宮頸癌患者的生活質量和整體療效都有明顯的效果。表3和表4數據顯示中晚期患者的放療效果3年生存率為Ⅱ期90%Ⅲ期88.9%Ⅳ期66.67%，達到早中期患者的5年生存率，放療組和手術組的近期療效相近，分別為97.05%和100%，無統(tǒng)計學差異。提示心理治療將有望成為大幅提高腫瘤治愈率是有效手段和途徑之一。關于心理行為干預能提高腫瘤療效的機理可能和改善腫瘤免疫功能有關，如Gruber等（1988）研究發(fā)現，放松想象訓練可使乳腺癌患者有絲分裂原反應、NK細胞活性、IL-2、紅細胞玫瑰花結測定、血清IgG和IgM水平增加或提高；Fawzy（1990）使用設計嚴密的實驗方法對黑色素瘤病人進行研究同樣也證實心理行為干預對提高免疫力的作用［10］。雖然我們的研究病例無法對同一期別的病例相比較，但筆者認為，和手術根治的手段相比較，聯合心理干預的根治性放療在根治宮頸癌方面有著不可替代的優(yōu)勢：①可以保持生殖器官的完整性并維持和恢復其器官功能；②免除大手術病痛折磨，可以避開手術帶來的醫(yī)療風險.如高齡或心臟病患者，手術時輸血帶來的感染風險等；③可以保持美容的外觀不受破壞.如腹部無疤痕；④可以避免失去“元氣”，使機體免疫功能免受明顯的破壞或大幅度下降；⑤治愈后復發(fā)風險??；⑥對機體損傷小，反應輕，恢復快；⑦大部分病人可自行完成治療無須陪護，減輕家屬負擔；⑧患者無器官缺失的嚴重心理失落感，容易通過心理干預達至患者的認同和依從，并且很快樹立起康復的信心和意志力，達到促進身心康復的目的。

本研究對心理干預對疾病的影響作用只是做了一些初步探討和分析，由于隨訪時間不足5年，研究病例數偏少，得到的只是趨勢性的結論，權威性的定論尚有待于更多的大宗病例研究和探討結果。同時，本研究將心理治療的理論方法和技術運用于腫瘤臨床，拓寬了心理治療和腫瘤治療的應用領域，本研究結果的正面效果，對今后心理治療在臨床的應用有前瞻性的指導作用和為今后的大力推廣運用提供了實踐依據。我國要扭轉和改變國內目前大多數保守的治療理念必將還要經歷一個漫長的發(fā)展過程。所以在我國開展這項工作對于倡導最新的生物－心理－社會醫(yī)學模式，探索宮頸癌新的治療手段和預防疾病的發(fā)生發(fā)展，指導和幫助宮頸癌患者如何徹底戰(zhàn)勝腫瘤對生命的威脅，讓更多的宮頸癌患者受益，有著深遠的臨床意義和價值。

［1］殷蔚伯，谷銑之主編 .腫瘤放射治療學［M］.第4版.北京：中國協和醫(yī)科大學出版社，2008：2.

［2］殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學［M］.第3版.北京：中國協和醫(yī)科大學出版社，2002：898-899.

［3］董志偉，臨床腫瘤學［M］.北京：人民出版社，2002：1204.

［4］汪向東，王希林，馬 弘.心理衛(wèi)生評定手冊［M］.增訂版.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：107-108.

［5］章文華，吳令英.關于宮頸癌綜合治療的商榷［J］.中華腫瘤雜志，2003，25（2）：206.

［6］殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學［M］.第4版.北京：中國協和醫(yī)科大學出版社，2008：1015，1034.

［7］范學紅，心理干預對宮頸癌患者心理問題的作用［J］.黔南民族醫(yī)專學報，2008，21（1）：25.

［8］孫維維，謝惠英.子宮切除病人住院期間心理反應及護理［J］.護理研究，2006，20（3）：801.

［9］李雪英，PTSD的認知理論及知識行為治療［J］.中國臨床心理學雜志，1999，7（2）：125.

［10］黃 麗，羅 健.腫瘤心理治療［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：117.

1007－4287（2012）07－1316－03

2012－05－20）