李臨海 王昆華 龔昆梅 郭世奎 肖 樂 劉為軍

(云南省第一人民醫(yī)院普外一科 昆明理工大學(xué)昆華醫(yī)院 云南省腸外腸內(nèi)營養(yǎng)研究中心，昆明 650032)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科的臨床應(yīng)用范圍越來越廣，絕大多數(shù)開腹手術(shù)均可在腹腔鏡下進(jìn)行，其中某些手術(shù)已表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢［1］。隨著腹腔鏡操作技術(shù)不斷熟練，腹腔鏡胃腸手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥逐步減少，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無明顯差異，在手術(shù)時間、術(shù)中出血等方面甚至優(yōu)于開腹手術(shù)［2］，中轉(zhuǎn)開腹率也在不斷降低［3］。我院2005年5月～2011年4月共施行腹腔鏡下胃腸手術(shù)213例，中轉(zhuǎn)開腹 25例，中轉(zhuǎn)率 11.7%(25/213)，本文對中轉(zhuǎn)開腹的原因進(jìn)行多因素分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組213例，男126例，女87例。年齡26～75歲，(61.5 ±11.2)歲。體重 45 ～64 kg，(54.3 ±9.5)kg。胃癌24例，其中胃竇部癌19例，胃體癌5例，腫瘤大小1～5 cm。直腸癌118例，其中直腸上段癌51例，直腸中段癌36例，直腸下段癌31例，腫瘤大小3～6 cm。右半結(jié)腸癌22例，其中回盲部癌9例，升結(jié)腸癌6例，結(jié)腸肝曲癌7例，腫瘤大小3～7 cm。左半結(jié)腸癌25例，其中結(jié)腸脾曲癌4例，降結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌18例，腫瘤大小2～8 cm。小腸癌24例，其中空腸癌18例，回腸癌6例，腫瘤大小3～5 cm。

1.2 方法

氣管插管全麻，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。體位及術(shù)者站位視手術(shù)部位而定。設(shè)定氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍孔處為觀察孔。操作孔視病灶位置而改變，一般3～5個。

1.2.1 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 按胃癌根治性切除的原則行D2根治術(shù)，采取與開腹手術(shù)相似步驟處理血管及清掃各組淋巴結(jié)。腹腔鏡下操作結(jié)束后，上腹正中行約5 cm輔助切口，完成病灶切除和消化道重建。重建氣腹，檢查腹腔，放置引流，縫合切口。

1.2.2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)(Dixon術(shù)):從乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行分離，先處理腸系膜下血管，然后游離乙狀結(jié)腸系膜和直腸兩側(cè)腹膜及腹膜返折，行全直腸系膜切除(TME)，鏡下切斷并閉合腸管，小切口拉出腸管，切除病變，鏡下吻合。腹腔鏡腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)(Miles術(shù)):游離腸管系膜和血管同上，左中下腹trocar穿刺點術(shù)前定位好備造瘺。會陰部手術(shù)同開腹手術(shù)。

1.2.3 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)(以右半結(jié)腸癌為例)采取自下而上、自內(nèi)而外的操作順序，以腸系膜上靜脈主干為中心，依次游離并切斷回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈、胃結(jié)腸靜脈結(jié)腸支，游離結(jié)腸中動脈右側(cè)支，夾閉切斷。離斷胃結(jié)腸韌帶，切開膈結(jié)腸韌帶及升結(jié)腸外側(cè)腹膜至盲腸外側(cè)部，與內(nèi)側(cè)打開的融合筋膜間隙貫通。輔助小切口進(jìn)行腫瘤的移除與消化道的重建。

1.2.4 腹腔鏡小腸手術(shù) 腹腔鏡下充分游離小腸后，根據(jù)病灶大小做相應(yīng)輔助切口，將病變小腸段提出腹壁外，做部分小腸腸段切除和吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

中轉(zhuǎn)開腹率，術(shù)中粘連程度及術(shù)中出血情況。術(shù)中粘連程度自定義分為輕度(疏松粘連帶)、中度(片狀粘連)、重度(臟器之間致密粘連)。術(shù)中出血自定義分為易控制(3 mm以下的血管出血)、較難控制(3～5 mm血管出血，且位置深在，腹腔鏡下不易游離鉗夾)、難控制(5 mm以上的血管出血，且位置深在，腹腔鏡下難以游離鉗夾)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以術(shù)中是否轉(zhuǎn)開腹為應(yīng)變量，先對7個可能的影響因素進(jìn)行單因素分析，然后對有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多元logistic回歸。

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開腹25例，中轉(zhuǎn)開腹率11.7%(25/213)，其中胃癌中轉(zhuǎn)3例，結(jié)直腸癌中轉(zhuǎn)19例，小腸癌中轉(zhuǎn)3例，見表1。中轉(zhuǎn)開腹原因的單因素分析見表2。

以術(shù)中是否轉(zhuǎn)開腹為應(yīng)變量，最終進(jìn)入模型的變量為:X3(術(shù)中粘連程度)、X4(術(shù)中出血情況)、X5(腫瘤分期)和X7(腫瘤分化程度)，見表3。4個變量的偏回歸系數(shù)值(β)均為正(OR值均大于1)，表明:術(shù)中粘連程度和術(shù)中出血是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的主要因素，術(shù)中粘連程度越重、術(shù)中出血越難控制越易中轉(zhuǎn)開腹，腫瘤分期、腫瘤分化程度是重要因素。

表1 腹腔鏡胃腸手術(shù)基本情況

表2 腹腔鏡胃腸手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因的單因素分析

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其特殊的手術(shù)環(huán)境以及對設(shè)備性能的高度依賴，從一開始就暴露出局限性和獨有的潛在危險。在手術(shù)環(huán)境和設(shè)備性能沒有得到根本改進(jìn)之前，腹腔鏡手術(shù)還不能完全達(dá)到開腹手術(shù)的境界，術(shù)中因病變復(fù)雜，術(shù)者經(jīng)驗不足及操作技術(shù)差異等，須中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)加以解決，因此，腹腔鏡術(shù)者對中轉(zhuǎn)開腹所持的態(tài)度有非同尋常的意義。李國新等［4］報道1212例腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹138 例，中轉(zhuǎn)開腹率為 11.4%。Nassiopoulos等［5］總結(jié)1993年以來650例腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中共71例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為11%。本研究中轉(zhuǎn)開腹率為11.7%(25/213)，與國內(nèi)外報道相近。

3.1 中轉(zhuǎn)開腹的原因

本組中轉(zhuǎn)開腹25例，按粘連程度，14例重度粘連，11例中度粘連;按術(shù)中出血情況，難以控制的出血14例，較難控制的出血11例;按腫瘤分期，A期無中轉(zhuǎn)開腹病例，B期7例，C期7例，D期11例。本研究結(jié)果顯示術(shù)中粘連程度和術(shù)中出血情況是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，粘連程度越重、術(shù)中出血越難控制，中轉(zhuǎn)開腹率越高;另外，腫瘤分期、腫瘤分化程度也是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的主要原因;患者年齡、性別及腫瘤部位與中轉(zhuǎn)開腹無關(guān)。

中轉(zhuǎn)開腹分為:主動中轉(zhuǎn)開腹和被動中轉(zhuǎn)開腹。主動中轉(zhuǎn)開腹(疾病性原因):①腫瘤分期晚與周圍浸潤嚴(yán)重、局部解剖不清、清掃困難，如果強(qiáng)行手術(shù)，損傷周圍臟器或大出血的風(fēng)險增加，最終導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹;②術(shù)前漏診和誤診的疾病無法在腔鏡下同時處理;③術(shù)野廣泛粘連，操作空間小;④病人對氣腹不耐受導(dǎo)致持續(xù)的高碳酸血癥無法維持麻醉安全性;⑤一時無法修復(fù)的手術(shù)器械或設(shè)備故障;⑥病人解剖因素，如直腸癌前切除術(shù)中，患者骨盆狹小而瘤體相對較大，腔鏡下直腸的切斷成為手術(shù)的難點和中轉(zhuǎn)開腹的主要原因;⑦肥胖病人腔鏡視野差，解剖層次不清、結(jié)腸系膜肥厚、分離困難。被動中轉(zhuǎn)開腹(技術(shù)性原因):①術(shù)者的技術(shù)水平無法完成本次手術(shù);②出現(xiàn)腔鏡無法處理的手術(shù)并發(fā)癥，如無法控制的大出血［6］。本組中轉(zhuǎn)開腹的主要原因為腹腔廣泛粘連、術(shù)中無法控制的出血及腫瘤與周圍組織浸潤嚴(yán)重。

表3 腹腔鏡胃腸手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因的logistic回歸分析

3.2 中轉(zhuǎn)開腹的意義

腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢顯而易見，但局限性也十分突出，主要表現(xiàn)有:①電視顯示屏上的二維術(shù)野取代了開腹熟悉的腹腔內(nèi)三維真實術(shù)野;②術(shù)者無法用手對預(yù)處理病灶做觸診、牽引、壓迫、分離，導(dǎo)致“觸覺喪失”效應(yīng);③手術(shù)可操作空間的絕對性狹小和手術(shù)動作軸向的相對性受限;④腹腔鏡專用的長柄器械比傳統(tǒng)器械顯得笨拙。腹腔鏡外科的這些缺陷在處理復(fù)雜或緊急情況時愈加凸顯。因此，腹腔鏡手術(shù)必須要以開腹手術(shù)為堅強(qiáng)后盾。根據(jù)術(shù)中的具體情況及術(shù)者技術(shù)水平，在發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥之前及時決定中轉(zhuǎn)開腹，以獲得最好的療效。

3.3 如何降低中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率

中轉(zhuǎn)開腹率的高低雖然受很多環(huán)節(jié)制約，但在排除那些影響不大因素(如氣腹不耐受、設(shè)備故障)之后，決定性的因素只有2個，術(shù)者的經(jīng)驗和對適應(yīng)證的控制。

3.3.1 適應(yīng)證的控制 Gibson等［7］報道腹腔鏡手術(shù)最初中轉(zhuǎn)開腹率曾高達(dá)64%，此后以每年5%的速度下降。Chen等［8］對9年的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)進(jìn)行回顧性分析認(rèn)為，學(xué)習(xí)曲線大約為25例左右，經(jīng)歷該曲線后，中轉(zhuǎn)開腹率明顯下降。我們認(rèn)為，術(shù)者應(yīng)該在客觀評價自己腹腔鏡技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，選擇合適病例，處于學(xué)習(xí)曲線不同時期的術(shù)者，所選病例應(yīng)該有很大的不同。雖然腹腔粘連、肥胖和腫瘤位置、大小等并不是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的絕對禁忌證，但開展之初應(yīng)避免選擇直腸腫瘤直徑過大(＞5 cm)，腫瘤伴梗阻，腫瘤侵襲周圍鄰近器官及腹腔鏡技術(shù)受限的腹腔廣泛粘連、心肺功能差，不能耐受氣腹，凝血功能障礙等情況，以減少中轉(zhuǎn)開腹率。選擇A期腫瘤、既往無腹部手術(shù)史的病例能最大限度地提高腹腔鏡手術(shù)的成功率。

3.3.2 操作者的技巧及經(jīng)驗 對每位正在或準(zhǔn)備開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師，要重視和加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)基本功的訓(xùn)練，不斷積累經(jīng)驗。我們有以下2點初步經(jīng)驗:①重視血管的處理，特別是靜脈的解剖，避免因出血而造成視野不清。在解剖血管時，牽拉組織要輕柔、張力適當(dāng)，不要大塊離斷組織。腹腔鏡胃癌根治術(shù)特別需要注意胃網(wǎng)膜右靜脈的處理，因其位于幽門下、胰腺上，容易撕裂出血。女性腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)中需要注意直腸與陰道后穹隆、后壁的解剖間隙，避免損傷陰道血管。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，腸系膜上靜脈主干解剖要在靜脈鞘內(nèi)沿其走行方向進(jìn)行，特別注意靜脈分支的變異，游離組織時，超聲刀的工作面不要接觸靜脈血管壁。②腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)中，最好適當(dāng)游離部分降結(jié)腸系膜，以避免吻合口張力過大。吻合完畢后常規(guī)經(jīng)肛門分別注入空氣及亞甲藍(lán)液，檢查有無吻合口漏，若發(fā)現(xiàn)吻合口滲漏，可行腹腔鏡下縫合修補(bǔ)及經(jīng)肛門修補(bǔ)。本組2例注氣試驗陰性，但發(fā)現(xiàn)有亞甲藍(lán)液滲漏，經(jīng)修補(bǔ)后滿意未中轉(zhuǎn)開腹。

總之，腹腔鏡胃腸手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因眾多，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作和充分的圍手術(shù)期處理，并根據(jù)術(shù)中具體情況及術(shù)者的實際水平，決定中轉(zhuǎn)開腹時機(jī)，是降低中轉(zhuǎn)率、減少并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

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