吳 健 丁巖冰 鄧 彬 鞠澤生 李 強(qiáng) 孫建宏 馬建明 王遠(yuǎn)志
(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,揚(yáng)州 225001)
膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(common bile duct stone,CBDS)占膽石癥10% ~33%[1]。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,膽囊結(jié)石合并CBDS的病例可選擇腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)為基礎(chǔ)的多種手術(shù)方案,除 LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)外,目前最廣泛應(yīng)用的治療方案為所謂的“雙鏡聯(lián)合手術(shù)”,即 LC聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)[2,3]。近年來出現(xiàn)的腹腔鏡內(nèi)鏡會(huì)合(laparo-endoscopic rendezvous,RV)具有膽總管結(jié)石清除率高,并發(fā)癥發(fā)生率低,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但同樣存在操作復(fù)雜、單次手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等劣勢(shì)[4~6]。本研究回顧性分析我院2009年6月~2012年2月85例采用同步LC聯(lián)合EST或LC聯(lián)合術(shù)前EST治療膽囊結(jié)石合并CBDS的臨床資料,探討膽囊結(jié)石合并CBDS微創(chuàng)治療方式的選擇。
病例選擇標(biāo)準(zhǔn):有臨床癥狀(腹痛、嘔吐等)、體征(右上腹痛、黃疸等)、總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高等;腹部超聲或MRCP檢查示膽囊結(jié)石及可疑CBDS或膽總管直徑>8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>80歲或<18歲;ASA評(píng)分≥4;化膿性膽管炎(體溫>38.5℃、右上腹痛伴壓痛、高膽紅素血癥);合并急性胰腺炎(血淀粉酶高于正常3倍以上);孕婦;有上腹部手術(shù)史;失代償肝硬化等不適合內(nèi)鏡及腹腔鏡手術(shù)的其他情況。
所有患者術(shù)前告知手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)個(gè)人意愿選擇手術(shù)方式,并簽署知情同意書,分為同步手術(shù)組和序貫手術(shù)組。所有手術(shù)操作由同一組手術(shù)人員完成。同步手術(shù)組42例,手術(shù)方案為L(zhǎng)C術(shù)中行ERCP聯(lián)合EST膽總管取石;序貫手術(shù)組43例,手術(shù)方案為先行EST,術(shù)后24~72 h內(nèi)再行LC,手術(shù)操作流程見圖1。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性,見表1。
圖1 手術(shù)操作流程
表1 2組一般資料比較(±s)
表1 2組一般資料比較(±s)
*中位數(shù)(最小值~最大值)
組別 年齡(歲)分級(jí)男女性別 ASAⅠ~Ⅱ級(jí) Ⅲ~Ⅳ級(jí)同步手術(shù)組(n=42)60.2 ±8.4 25 17 40 2序貫手術(shù)組(n=43) 61.7 ±8.0 26 17 42 1 t(χ2)值 t= -0.843 χ2=0.008 χ2 MRCP檢查結(jié)膽總管結(jié)石數(shù)目=0.370 P 值 0.402 0.929 0.543組別 實(shí)驗(yàn)室檢查TBIL(μmol/L) γ-GGT(U/L)單發(fā)結(jié)石 多發(fā)結(jié)石同步手術(shù)組(n=42)59.0(8.6 ~467.1)*MRCP檢查膽總管直徑(mm)9.4 ±3.1 9.4 ±3.1 23 19序貫手術(shù)組(n=43) 71.2(6.8 ~452.5)* 9.2 ±3.0 9.2 ±3.0 25 18 t(Z,χ2)值 Z= -0.593 t=0.302 t=0.302 χ2 0.553 0.763 0.763 0.754=0.099 P值
同步手術(shù)組:鼻導(dǎo)管插管全身麻醉。建立氣腹,氣腹壓力為12~14 mm Hg。置入腹腔鏡器械,先解剖膽囊三角區(qū),結(jié)扎膽囊動(dòng)脈,顯露膽囊管,靠近膽囊側(cè)結(jié)扎,靠近膽總管側(cè)剪開膽囊管做斜行切口,插入造影導(dǎo)管(圖2),注入造影劑行膽總管造影進(jìn)一步明確膽總管結(jié)石情況(圖3),明確存在膽總管結(jié)石后,十二指腸鏡插入十二指腸降段,行選擇性膽總管插管,插管成功后取石球囊或取石網(wǎng)籃沿導(dǎo)絲插入膽總管,取石困難者可行機(jī)械碎石或氣囊擴(kuò)張,完成膽總管取石(圖4)。如選擇性膽管插管困難(嘗試插管3次或10 min不成功),則轉(zhuǎn)為腹腔鏡下經(jīng)膽囊管沿造影導(dǎo)管插入黃斑馬導(dǎo)絲(圖5),至膽總管末端,越過十二指腸乳頭至十二指腸降段,造影導(dǎo)管沿黃斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸(圖6),抽出導(dǎo)絲,再以導(dǎo)絲末端反插進(jìn)入十二指腸。此時(shí)經(jīng)口插入十二指腸鏡,至十二指腸降部,經(jīng)十二指腸鏡用圈套器將導(dǎo)絲拉至體外,然后沿導(dǎo)絲逆行將切開刀插入十二指腸乳頭(圖7)。內(nèi)鏡操作結(jié)束后,盡量抽凈胃腸道內(nèi)氣體,腹腔鏡下結(jié)扎膽囊管,切除膽囊。
序貫手術(shù)組:先行ERCP及EST取石,患者左側(cè)臥位或俯臥位,插入十二指腸鏡置管造影,了解膽道情況,十二指腸乳頭肌切開,取石網(wǎng)籃及球囊取石成功后,留置鼻膽管引流,24~48 h內(nèi)經(jīng)鼻膽管膽道造影,殘留結(jié)石可再次取石,若無殘留結(jié)石行LC。
圖2 經(jīng)膽囊管插入造影導(dǎo)管 圖3 膽總管造影 圖4 膽總管取石 圖5 經(jīng)膽囊管插入導(dǎo)絲 圖6 造影導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸 圖7 乳頭肌切開
手術(shù)時(shí)間(序貫手術(shù)組為2次手術(shù)時(shí)間之和);并發(fā)癥發(fā)生率(包括EST并發(fā)癥如出血、穿孔、胰腺炎、高淀粉酶血癥等;LC并發(fā)癥如膽漏等);手術(shù)成功率;術(shù)后住院時(shí)間(序貫手術(shù)組為ERCP術(shù)后住院時(shí)間);術(shù)后隨訪情況。
同步手術(shù)組中1例ERCP及EST膽管取石后,因膽囊周圍炎性粘連嚴(yán)重,轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù),7例因內(nèi)鏡操作過程中選擇性膽管插管困難,轉(zhuǎn)為RV術(shù)式。序貫手術(shù)組2例因內(nèi)鏡下選擇性膽總管插管失敗,轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除及膽總管切開取石。2組手術(shù)時(shí)間無顯著性差異。同步手術(shù)組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯低于序貫手術(shù)組,但2組術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率無顯著性差異,見表2。2組均無出血、穿孔、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,急性胰腺炎均為輕度胰腺炎,經(jīng)及時(shí)處理后均治愈,未發(fā)展為重度胰腺炎。序貫手術(shù)組ERCP術(shù)后平均2.8 d(1~10 d)行LC,其中3例因并發(fā)急性胰腺炎分別在ERCP術(shù)后第7、9、10天行LC。同步手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間較序貫手術(shù)組顯著縮短[(5.9 ±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d,t= -4.203,P=0.000]。85 例術(shù)后隨訪2~25個(gè)月,平均16個(gè)月,術(shù)后8周復(fù)查彩超、MRCP及肝功能等均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。
表2 2組手術(shù)情況比較
隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,膽囊結(jié)石合并CBDS常采用LC聯(lián)合LCBDE或“雙鏡”聯(lián)合的手術(shù)方式,但哪種為最佳的治療方案尚未達(dá)成共識(shí),因LCBDE操作較復(fù)雜,且對(duì)器械設(shè)備有較高要求,目前,LC聯(lián)合術(shù)前EST是國(guó)內(nèi)大多醫(yī)療單位最常選擇的微創(chuàng)治療方式[6],其存在一些缺點(diǎn):大多需要2次住院,實(shí)施2次麻醉和手術(shù),增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用;即使術(shù)前EST取石成功,少部分病例如LC失敗,還是要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);術(shù)前EST如發(fā)生急性胰腺炎等并發(fā)癥可導(dǎo)致LC不能如期進(jìn)行,本研究中序貫手術(shù)組3例因并發(fā)急性胰腺炎延誤實(shí)施LC手術(shù)而明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間。
近年來,相繼有LC術(shù)中同步ERCP+EST治療膽囊結(jié)石合并CBDS的報(bào)道,La Greca等[7]對(duì)27篇術(shù)中ERCP文獻(xiàn)進(jìn)行分析,納入病例8~96例,共795例;手術(shù)成功率69.2% ~100%,平均92.3%;術(shù)中內(nèi)鏡操作平均時(shí)間35 min,外科平均操作時(shí)間為104 min;4.7%的病例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù),并發(fā)癥發(fā)生率5.1%;死亡率很低,為0.37%。Morino等[8]研究顯示LC術(shù)中同步EST與LC、EST序貫手術(shù)方案比較,急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異,但手術(shù)成功率明顯提高(95.6%vs.80%),住院時(shí)間明顯縮短(4.3 d vs.8 d),醫(yī)療費(fèi)用明顯減低。Lella等[9]對(duì)120例膽囊結(jié)石合并CBDS ERCP術(shù)后胰腺炎并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,研究結(jié)果顯示同步“雙鏡”手術(shù)患者無一例并發(fā)急性胰腺炎,序貫手術(shù)組有6例發(fā)生醫(yī)源性急性胰腺炎。本研究結(jié)果顯示2組手術(shù)時(shí)間無明顯差異,但同步手術(shù)組比序貫手術(shù)組高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯降低,住院時(shí)間明顯縮短[(5.9±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d,t= -4.203,P=0.000]。
同步“雙鏡”聯(lián)合手術(shù)也面臨幾方面的困難。①多采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管插管置入導(dǎo)絲的RV術(shù)式,該項(xiàng)技術(shù)存在的最大爭(zhēng)議在于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),Enochsson等[10]報(bào)道LC聯(lián)合術(shù)中ERCP操作時(shí)間為(192.0 ±8.9)min,比腹腔鏡同步膽囊切除、膽總管探查手術(shù)延長(zhǎng)85 min。我們開始開展這項(xiàng)工作時(shí)同樣常規(guī)采用RV術(shù)式,發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在一定的操作難度,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),目前,我們首選LC聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行膽管插管,選擇性插管困難時(shí)轉(zhuǎn)為RV術(shù)式,既避免了反復(fù)插管、注射造影劑、預(yù)切開等操作可能帶來的并發(fā)急性胰腺炎、出血的風(fēng)險(xiǎn),又簡(jiǎn)化了手術(shù)操作流程,節(jié)省了手術(shù)操作時(shí)間。本研究中同步手術(shù)組7例術(shù)中選擇性插管困難轉(zhuǎn)行RV術(shù)式,與序貫手術(shù)組比較手術(shù)時(shí)間無顯著差異。另外,我們?cè)诓僮髦械捏w會(huì)是耗費(fèi)時(shí)間的除手術(shù)操作本身外,與X線機(jī)及內(nèi)鏡設(shè)備擺放調(diào)整、手術(shù)人員的輪換站位等因素有關(guān),在進(jìn)一步完善手術(shù)流程后可相應(yīng)解決。②該工作實(shí)施需面臨外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生合作的問題,一旦外科術(shù)中膽道造影證實(shí)CBDS立即實(shí)施術(shù)中ERCP,要求內(nèi)鏡醫(yī)生必須做到同步配合手術(shù),這樣才能盡量的節(jié)省手術(shù)時(shí)間,然而實(shí)際操作中往往存在一定的困難。本研究中入選病例術(shù)前均行MRCP檢查確診CBDS,外科手術(shù)開始內(nèi)鏡醫(yī)生及內(nèi)鏡設(shè)備已經(jīng)就位,可以高效地組織同步“雙鏡”聯(lián)合手術(shù)。③經(jīng)口氣管插管全身麻醉可能影響十二指腸鏡操作,我們?cè)谛g(shù)中采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉,最大限度地降低對(duì)內(nèi)鏡操作的影響。
本研究顯示同步與序貫腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合均為有效治療膽囊合并CBDS的微創(chuàng)手術(shù)方案,在同步雙鏡聯(lián)合中選擇性采用RV,可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間。
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