吳紅麗 余建軍 鮑山林 余生林 周炳剛

(銀川市婦幼保健院，銀川 750001)

乳腺良、惡性疾病可表現(xiàn)為乳頭溢液、乳房疼痛及乳房包塊。傳統(tǒng)都是用乳腺B超、乳管造影、乳腺鉬靶等方法對(duì)乳腺疾病作出檢查，這些方法容易對(duì)乳管內(nèi)早期微小病變發(fā)生漏診或誤診。1988年日本的Teboul［1］應(yīng)用硬性乳管鏡觀察乳管內(nèi)病變，1991年Okazaki等［2］成功開發(fā)出纖維乳管鏡，并在臨床推廣應(yīng)用。應(yīng)用纖維乳管鏡識(shí)別乳管內(nèi)病變的大小的能力是鉬靶或核磁成像的100倍［3］，其所附帶的輔助通道有利于醫(yī)生做鏡下活檢和灌洗，便于開展相關(guān)診治。為探討乳管鏡多方面應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將我院2009年1月～2011年12月996例非乳汁性乳頭溢液及部分無乳頭溢液患者采用乳管鏡診治的情況總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組996例，女995例，男1例。年齡17～78歲，平均46歲。病程1天～11年，平均4個(gè)月。已育957例，未育39例。哺乳947例，未哺乳49例。自發(fā)性溢液938例，其中血性412例，清亮黃色漿液性387例，澄清無色63例，渾濁灰黃色76例;無溢液58例，B超提示乳暈周圍乳管擴(kuò)張＞2 mm，擴(kuò)張乳管內(nèi)見等回聲或低回聲改變。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①自發(fā)單孔血性溢液或淡黃漿液性溢液者;②查體見單孔澄清水性溢液或單孔、多孔渾濁溢液者;③雖無溢液但B超提示乳暈周圍乳管擴(kuò)張超過2 mm，擴(kuò)張乳管內(nèi)見等、低回聲改變或見乳暈周圍有囊性病變者。

1.2 方法

1.2.1 初次乳管鏡診斷 用5號(hào)擴(kuò)張器找到乳孔后注入1∶1利多卡因和生理鹽水稀釋液進(jìn)行表面麻醉，再用6～8號(hào)擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，輕輕插入鏡身，注入0.9%氯化納或0.5%甲硝唑注射液2～10 ml再擴(kuò)張管腔，逐級(jí)觀察乳管走向、形態(tài)，管壁色澤、光滑度、彈性，乳管腔內(nèi)容物的性質(zhì)、位置及與管腔關(guān)系，作出初步診斷。

1.2.2 乳管鏡下植入定位針 經(jīng)初次乳管鏡診斷乳管內(nèi)有新生物、擬行瘤體及所在局段乳管切除手術(shù)者，術(shù)前1日植入定位針。擴(kuò)張器依次由5號(hào)擴(kuò)到10號(hào)，在鏡身上套入定位殼進(jìn)入管腔，找到占位病變后，在直視下將定位針植入瘤體，再依據(jù)皮膚上的光點(diǎn)對(duì)應(yīng)方位、進(jìn)鏡深度，在皮膚上作出標(biāo)記寫明數(shù)據(jù)。手術(shù)時(shí)沿定位針走向行局段乳管切除術(shù)，切記手術(shù)過程中不能切破乳管，以免瘤體滑落隨鹽水外流入乳腺組織。連同針一起送病檢。

1.2.3 乳管鏡下介入灌洗治療 經(jīng)初次乳管鏡診斷，乳管腔內(nèi)有大量黏稠或稀薄的潴留物者，依據(jù)潴留物量多少即刻鏡下注入糜蛋白酶4000～40 000 U+0.5%甲硝唑10～50 ml或慶大霉素4萬～12萬U及生理鹽水溶解、稀釋后，用吸奶器或擠壓排出管腔潴留物，即可開始灌洗治療。在灌洗過程中繼發(fā)出現(xiàn)多孔溢液者應(yīng)行多孔灌洗。反復(fù)進(jìn)行到潴留物消失、排出液清亮，最后注入地塞米松5 mg，保留灌注治療。

1.2.4 乳管鏡下取活檢 經(jīng)初次乳管鏡診斷，距離乳頭5 cm范圍內(nèi)位置得當(dāng)、視野清晰的占位病變，在鏡身上套入活檢殼進(jìn)入到占位病變，退出鏡身，用活檢殼旋切。對(duì)于瘤體較大不能完全切除者，可先取出部分組織行病理檢查，再確定手術(shù)方案;對(duì)病理提示有不典型增生者，需手術(shù)切除，密切隨訪;對(duì)未完全阻塞所在導(dǎo)管位置得當(dāng)?shù)奈⑿×鲶w，繼續(xù)進(jìn)鏡觀察下級(jí)乳管，證實(shí)無多發(fā)病變，可通過活檢殼完全切除者，于2～6個(gè)月再次用乳管鏡復(fù)查基底有無長大或再生，查體有無溢液。

上述診斷、治療結(jié)束后，用紅霉素軟膏封閉乳孔。48 h內(nèi)禁浴，避免重體力勞動(dòng)。對(duì)多孔灌洗治療及取活檢后創(chuàng)傷較大者，24 h之內(nèi)干冷敷，24 h之后干熱敷至少2 h。治愈標(biāo)準(zhǔn):原有乳房脹痛癥狀消失;紅腫或包塊體征消退;擠壓乳頭無溢液;鏡下見管腔結(jié)構(gòu)清晰，無黏稠或稀薄絮狀物潴留。

2 結(jié)果

2.1 乳管鏡診斷結(jié)果

996例乳管鏡診斷結(jié)果見表1。

表1 996例不同性質(zhì)溢液患者乳管鏡診斷結(jié)果 n(%)

643例鏡下診斷與病理診斷符合情況見表2、3。乳管鏡診斷乳管癌的敏感性74.5%(41/55)，特異性95.7%(563/588)，準(zhǔn)確率 93.9%(604/643)，陽性預(yù)測值 62.1%(41/66)，陰性預(yù)測值 97.6%(563/577)。

表2 643例乳管鏡鏡下診斷與病理診斷的符合情況 n(%)

表3 乳管鏡對(duì)伴乳頭溢液的導(dǎo)管癌的診斷符合情況

2.2 乳管鏡定位結(jié)果

532例手術(shù)前1日鏡下植入定位針，針鉤所在部位即為占位病變［4］。病理結(jié)果見表4。其中460例針頭準(zhǔn)確扎入瘤體，準(zhǔn)確率86.5%(460/532)，手術(shù)后大體標(biāo)本2 cm×3 cm。63例因乳管壁彈性差定位殼難以進(jìn)入，故將針頭位于臨邊或上級(jí)乳管，再次脫殼進(jìn)鏡測量針鉤距瘤體距離，告知手術(shù)大夫腫瘤在針鉤遠(yuǎn)側(cè)的距離。9例因乳管壁質(zhì)地脆、操作手法不當(dāng)致乳管破裂有假道形成，告知手術(shù)大夫以針鉤為中心擴(kuò)大手術(shù)范圍約2 cm，其大體標(biāo)本最大為3 cm×4 cm。40例導(dǎo)管原位癌中，29例行保乳手術(shù)，4例行乳房部分切除一期植入假體乳房再造術(shù)，5例行乳房部分切除腹直肌皮瓣乳房再造術(shù)，2例因2次切緣陽性加有高危家族遺傳因素行全乳切除術(shù)。15例浸潤導(dǎo)管癌行乳腺癌改良根治術(shù)。

表4 532例不同性質(zhì)溢液患者定位針植入后切除的病理結(jié)果 n(%)

2.3 乳管鏡灌洗和活檢結(jié)果

197例乳管擴(kuò)張、積液、閉塞及平坦型病變患者行鏡下灌洗治療，灌出的積液豆腐渣樣18例，油漆樣30例，植物油樣37例，蜂蜜樣35例，蛋黃樣38例，鼻涕樣39例。經(jīng)過1～3次灌洗后治愈196例。其中134例(68.0%)術(shù)后2周溢液完全消失，隨訪1～2年無復(fù)發(fā);62例(31.5%)半年內(nèi)呈進(jìn)行性減少，1年后未見液體自發(fā)溢出。1例因乳頭凹陷合并乳管走向扭曲，灌注時(shí)排出不暢致灌洗治療無效。一次治愈率 68.0%(134例)，2次治愈率31.5%(62例)，總治愈率99.5%(196例)。26例灌洗后乳房腫脹痛，經(jīng)干冷敷、干熱敷，3天后癥狀消失。

114例鏡下取活檢，成功取出瘤體組織98例，取材成功率86.0%。其中4例避免了手術(shù)切除:1例鏡下見主乳管栓塞黃色堅(jiān)硬物，1例主乳管至Ⅱ級(jí)乳管均見白色結(jié)晶體，視覺上非瘤體肉質(zhì)樣，質(zhì)地柔韌，注入糜蛋白酶軟化1周后鏡下用活檢法取出，病理結(jié)果分別為鱗狀上皮細(xì)胞和無結(jié)構(gòu)角化物;2例乳腺炎在炎癥活動(dòng)性控制后，按照活檢法取出主乳管內(nèi)堵塞的壞死物，使鏡身、鹽水及藥物順暢地注入，對(duì)下級(jí)乳管積液進(jìn)行灌洗治療，獲得痊愈。取出的98例瘤體組織病理結(jié)果:乳頭狀瘤93例，乳頭狀瘤病5例。其中1例取出瘤體組織過程中見乳孔新鮮血噴出，立即鏡下噴灑1∶1000腎上腺素稀釋液2 ml后出血停止。

3 討論

3.1 乳管鏡的診斷價(jià)值

本組初次乳管鏡診斷結(jié)果表明，在血性及淡黃清亮漿液性溢液中，纖維乳管鏡對(duì)乳頭狀瘤診斷和病理診斷的符合率在90.5%(498/550)。對(duì)伴有乳頭溢液的乳管癌，乳管鏡診斷敏感性為74.5%(41/55)，特異性為95.7%(563/588)。與相關(guān)資料報(bào)道的乳管內(nèi)隆起性病變引起的乳頭溢液的診斷符合率在 90%以上［5］，乳腺癌診斷的敏感性為93.4%，特異性為98.5%［6］接近。且乳管內(nèi)乳頭狀瘤有潛在惡變，所以對(duì)乳頭血性和漿液性溢液，應(yīng)以乳管鏡檢查作為首選。

在乳管鏡使用適應(yīng)證方面，本組結(jié)果表明，澄清無色溢液者中管壁粗糙、增厚、管腔狹窄的閉塞性乳管炎為76.2%(48/63);灰黃渾濁溢液者乳管腔內(nèi)有積液占88.2%(67/76);無溢液但B超提示乳暈周圍乳管擴(kuò)張2 mm以上，且擴(kuò)張的乳管內(nèi)見等回聲或低回聲表現(xiàn)或透聲差者，結(jié)合乳管鏡檢查可更進(jìn)一步明確診斷，其中積液89.7%(52/58)，占位病變6.9%(4/58)。所以乳管鏡不僅適用于自發(fā)血性、漿液性溢液，查體發(fā)現(xiàn)的澄清無色、灰黃渾濁及無溢液但B超顯示乳管擴(kuò)張2 mm以上者，乳管鏡檢查更有必要性，不僅可以排除有無占位病變，同時(shí)可做鏡下灌洗治療，避免形成漿細(xì)胞性乳腺炎。

在檢查過程中，個(gè)別病例難以發(fā)現(xiàn)占位病變可能是病變位于乳管嵴的背面，或遠(yuǎn)端末梢乳管，乳管鏡無法達(dá)到。對(duì)乳管內(nèi)病變單獨(dú)應(yīng)用纖維乳管鏡檢查有一定的假陰性率，乳腺組織內(nèi)(通過活檢法取出組織)出現(xiàn)高度不典型增生的導(dǎo)管上皮細(xì)胞時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用纖維乳管鏡檢查也容易出現(xiàn)假陽性(脫落上皮細(xì)胞及結(jié)晶體管嵴變形等外形似新生物)的診斷［4］，所以雖然乳管鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi) ＜1 mm的早期病變的色澤、形態(tài)、位置等物理特征是B超、鉬靶、核磁無法實(shí)現(xiàn)的，但部分病例也離不開B超有擴(kuò)張、無回聲或囊性病變，鉬靶有蛋殼樣或泥沙樣鈣化的提示。只有三者密切結(jié)合，互相補(bǔ)充，才能更有利于乳管內(nèi)疾病準(zhǔn)確無誤的診斷。

3.2 乳管鏡的定位價(jià)值

傳統(tǒng)亞甲藍(lán)染色行選擇性區(qū)段切除時(shí)，染色易擴(kuò)散至鄰近的乳管和腺體，使術(shù)中分不清病變，導(dǎo)致檢出率降低和切除范圍擴(kuò)大。本組532例定位針植入結(jié)果表明，良好的術(shù)前定位，可以精確引導(dǎo)最小范圍內(nèi)、安全、有效切除瘤體，并可保證完整切除病變?nèi)楣?，避免?duì)正常組織的過多切除。雖然植入針位于上級(jí)乳管或假道形成，但針與瘤體所在方位不會(huì)發(fā)生太大變化，依然能起到引導(dǎo)切除瘤體及所在病變?nèi)楣艿淖饔?。纖維乳管鏡下留置導(dǎo)絲不但醫(yī)生施行手術(shù)比較省時(shí)、省力，對(duì)早期乳腺癌保乳手術(shù)也有指導(dǎo)意義［7］。本組532例手術(shù)皮膚切口長1.5～2 cm，瘢痕小，痛苦輕，患者及醫(yī)生均愿意接受。行乳房再造手術(shù)的9例也對(duì)外觀表示滿意。

3.3 乳管鏡的灌洗治療和活檢價(jià)值

本組灌洗治療197例，結(jié)果表明乳管鏡介入灌洗不僅可進(jìn)一步除外占位性病變，也可起到局部治療的作用，且效果良好。因?yàn)榉e乳、積液不僅影響乳管恢復(fù)未哺乳之前狀態(tài)，同時(shí)可引起自身化學(xué)及免疫反應(yīng)，從而引發(fā)乳管病變及漿細(xì)胞性乳腺炎。如果能盡早利用乳管鏡的灌洗治療技術(shù)對(duì)引起乳管內(nèi)積液的滲出性病變進(jìn)行早期局部治療，可使大多數(shù)乳管炎避免不必要的手術(shù)切除［8］。但這種治療適合于乳管擴(kuò)張期無急性炎癥活動(dòng)表現(xiàn)者。有急性活動(dòng)性炎癥時(shí)，應(yīng)在應(yīng)用抗生素使炎癥活動(dòng)性控制以后再行灌洗治療，否則容易使感染擴(kuò)散。對(duì)已形成脂肪壞死或肉芽腫纖維化及膿腫形成者，因乳管分支結(jié)構(gòu)已被破壞，走向閉塞，鏡身無法通過，藥物和鹽水也無法注入，失去了灌洗治療的機(jī)會(huì)。

本組114例鏡下取活檢，結(jié)果表明，隨著纖維乳管鏡在診斷方面的不斷推廣，以及硬件設(shè)備的不斷微型化，使用纖維乳管鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)已得以實(shí)現(xiàn)。乳管鏡下切割乳管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)時(shí)間短，程序簡單，創(chuàng)傷小，不影響哺乳功能，且恢復(fù)快，可使部分患者避免手術(shù)解剖切除乳管。對(duì)病理提示有不典型增生者，需手術(shù)切除，密切隨訪。

目前，在世界范圍內(nèi)，對(duì)纖維乳管鏡的研究熱點(diǎn)正逐漸從診斷性應(yīng)用轉(zhuǎn)移到介入治療性應(yīng)用［9］，隨著纖維乳管鏡不斷的更新?lián)Q代及活檢技術(shù)的改進(jìn)提高，再聯(lián)合應(yīng)用分子標(biāo)記物診斷，將使乳管內(nèi)癌前病變和早期乳管癌診斷水平隨之提高，使大部分乳腺疾病患者從纖維乳管鏡的應(yīng)用中受益，體現(xiàn)了微創(chuàng)活檢是影像發(fā)現(xiàn)異常者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乳管內(nèi)良性病變可避免手術(shù)切開活檢，并逐步取代乳腺導(dǎo)管解剖、區(qū)段切除等手術(shù)治療。

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