陳曦，解麗梅，董穎慧，廣旸，張曉雯

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

肝纖維化是各種慢性肝病共同的病理基礎(chǔ)。準(zhǔn)確判斷肝纖維化分期及肝硬化程度對疾病的診斷、選擇治療時機(jī)及預(yù)后有重要意義［1］。實時超聲彈性成像（real-time ultrasound elastography，RTE）作為無創(chuàng)性檢測手段通過對肝彈性模量的測量已逐步運用于肝纖維化程度的定量診斷中，本研究通過實時測量肝組織/肋間肌肉組織的彈性應(yīng)變比得到具體的量化值，與肝組織活檢結(jié)果進(jìn)行對照，進(jìn)而探討RTE定量診斷肝纖維化程度的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年5月至2011年3月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科檢查的慢性病毒性肝炎患者88例。男性患者57例，女性患者31例。全部患者同意并接受本次實驗。年齡13～61歲，平均年齡（37.7±12.0）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎以外其他類型肝炎、代謝性疾病、脂肪肝、藥物性及酒精性肝損傷、心肺疾患等。全部入選患者接受肝組織活檢檢查。病理分級采用2000年修訂的病毒性肝炎防治方案，慢性肝病肝纖維化分為S0～S4 5期［2］：（1）S0期，無纖維化；（2）S1期，匯管區(qū)及其周圍纖維化和限局竇周纖維化；（3）S2期，纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部仍保留；（4）S3期，大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉，但尚無肝硬化；（5）S4期，早期肝硬化。

1.2 方法

入選患者于肝穿前或后24 h內(nèi)進(jìn)行肝臟RTE掃查。使用日立公司HITACHI HV-900超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～12 MHz?；颊甙察o平臥位，右臂上舉，使肋間伸展，啟動雙幅動態(tài)RTE顯示功能，調(diào)節(jié)適度的深度及增益，探頭取樣部位與肝穿刺活檢部位一致，探測深度約6.5 cm，取樣框上下徑約2～3 cm，取樣范圍約為（3.5～5.0）cm2。取樣結(jié)構(gòu)從外到內(nèi)應(yīng)包括皮膚、皮下組織、脂肪組織、肋間肌肉、筋膜、腹膜和肝臟組織，但要排除肝臟大血管。囑患者屏住呼吸，壓力指標(biāo)顯示為3～4級時為宜。于同一部位實時測量每幅彈性圖像中取樣框內(nèi)肝組織/肋間肌肉組織的應(yīng)變比指標(biāo)存儲記錄，每位患者選取5次測量的RTE應(yīng)變比計算平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析［3］。在彈性掃查過程中若患者出現(xiàn)呼吸運動則視為無效。肋間隙狹窄，肝表面距皮膚距離大于2 cm者不計入實驗當(dāng)中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)運用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計結(jié)果以±s的形式表示。肝組織/肋間肌肉組織的應(yīng)變比與肝纖維化病理分期進(jìn)行Spearman秩相關(guān)檢驗分析。采用單向方差分析法對不同等級肝纖維化應(yīng)變比之間進(jìn)行組間比較。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝穿刺活檢結(jié)果

88例慢性病毒性肝炎的患者肝纖維化病理結(jié)果為：S0期22例；S1期28例；S2期11例；S3期19例；S4期8例。

2.2 肝纖維化RTE應(yīng)變比結(jié)果

肝纖維化RTE應(yīng)變比結(jié)果見表1。并且RTE應(yīng)變比值與肝纖維化病理分期具有明顯的負(fù)相關(guān)性（r=-0.815，P<0.01）。肝纖維化各期RTE應(yīng)變比于各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；隨著肝纖維化程度的加重，各期RTE應(yīng)變比也隨之減低（圖1～3）。

表1 肝纖維化各期彈性應(yīng)變比的比較Tab.1 The com parison of elastic strain ratio for each liverhis to logic fibros is stage

2.3 RTE應(yīng)變比結(jié)果的ROC曲線分析

以病理S≥2期作為診斷明顯肝纖維化標(biāo)準(zhǔn)，RTE應(yīng)變比的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）下面積達(dá)到 0.927（P<0.01）。根據(jù)肝纖維化各期可能的應(yīng)變比界值的敏感度和特異度來計算約登指數(shù)，確定其對應(yīng)的RTE應(yīng)變比1.10為ROC曲線上的最佳診斷界點，此時RTE定量診斷明顯肝纖維化的敏感度為86.84%、特異度為82.00%、陽性預(yù)測值為78.57%、陰性預(yù)測值為89.13%（圖 4）。

3 討論

肝組織活檢檢查不僅給患者帶來痛苦，而且可能造成血管破裂等一系列并發(fā)癥，且不宜對肝纖維化動態(tài)觀察［4］，所以能夠定量評估肝纖維化分期的RTE，越來越受到臨床的重視。在肝臟的RTE掃查過程中，利用探頭以固定壓力間歇壓迫右肋間隙，實時地接收肝組織位移的變化幅度的回聲信號，并將組織的彈性信息進(jìn)行彩色編碼以彩色彈性圖像的形式顯示［5］。RTE反映的彈性信息是被測組織與周圍組織相比較的相對硬度值［6］。肝組織/肋間肌肉組織的應(yīng)變比=取樣框內(nèi)肝組織彈性應(yīng)變/取樣框內(nèi)肋間肌肉組織彈性應(yīng)變［3，7］。<0.01）。當(dāng)以明顯肝纖維化為標(biāo)準(zhǔn)時，RTE應(yīng)變比的ROC曲線下面積0.927表明了其對肝纖維化有較高的診斷價值，提示RTE應(yīng)變比值越低，患有肝纖維化的可能性就越大，這對于臨床采取防御及治療措施是極有意義的。本研究中當(dāng)患者處于明顯肝纖維化期時，病理陽性患者38例，陰性患者50例；以RTE應(yīng)變比1.10作為診斷明顯肝纖維化期的臨界值時，陽性患者42例，陰性患者46例；假陽性患者9例，假陰性患者5例；敏感度為86.84%，特異度為82.00%，可見RTE在診斷明顯肝纖維化時的敏感度較高，在減低漏診方面存在優(yōu)勢。本實驗所獲得的結(jié)果與Kanamoto等［3］所報道的結(jié)果相仿，此外，Morishita等［7］同樣發(fā)現(xiàn)類似指標(biāo)取樣框內(nèi)肋間脂肪組織/肝組織的彈性應(yīng)變比也能夠簡單、有效的定量評估肝纖維化分期。但實驗中仍出現(xiàn)了假陽性及假陰性病例，說明RTE有其自身的局限性，其一是掃查過程中易受患者呼吸、肋間隙狹窄等因素的影響；其二是探頭的探測深度大約5 cm，影響了肝組織掃查的全面性和準(zhǔn)確性［8］。

RTE應(yīng)變比指標(biāo)是定量診斷肝纖維化嚴(yán)重程度的一種有效方法，尤其對診斷明顯肝纖維化期的敏感度較高。RTE與實驗室檢查聯(lián)合定量診斷肝纖維化是否能夠進(jìn)一步提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，還需要大量的臨床研究來進(jìn)一步探討、總結(jié)。

通過實驗，我們發(fā)現(xiàn)RTE應(yīng)變比與肝纖維化分期具有明顯的負(fù)相關(guān)性，并且當(dāng)肝組織纖維化程度越嚴(yán)重時，肝組織硬度越大，產(chǎn)生的彈性應(yīng)變越小，與相應(yīng)的肋間肌肉組織彈性應(yīng)變比越低，且肝纖維化各期RTE應(yīng)變比于各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

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