楊禮慶，付勤，李希

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科，沈陽(yáng) 110004）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為解決關(guān)節(jié)疾病的一個(gè)成熟手術(shù)，已經(jīng)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。以往對(duì)于肘關(guān)節(jié)疾病引起肘部疼痛和功能障礙、不能勝任日常生活的患者，沒(méi)有很好的解決辦法。全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)可為患者提供穩(wěn)定、無(wú)痛、具有良好功能的人工肘關(guān)節(jié)，使患者最大限度地發(fā)揮上肢功能。我科于2010年5月為1例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施了半限制型全肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后短期隨訪(fǎng)效果優(yōu)良，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，59歲。6年前因外傷致右尺骨鷹嘴骨折，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，愈后不影響活動(dòng)及工作。一年半前，無(wú)明顯誘因感覺(jué)右肘關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，病情漸進(jìn)性加重，近半年來(lái)尤為明顯。查體：右肘關(guān)節(jié)周?chē)つw完整無(wú)破損，無(wú)紅腫，皮溫皮色正常，雙手感覺(jué)正常，右手握力及屈肘伸肘肌力4級(jí)，右肘關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈伸50°～80°，旋內(nèi)35°，旋外20°。M ayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（M ayo El bow Perf orm anceScore，M EPS）為35分。肘關(guān)節(jié)X 線(xiàn)片（圖1A）檢查：右肘關(guān)節(jié)各骨退行性改變，骨質(zhì)疏松。入院診斷為右肘創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。2010年5月26日在全身麻醉下，采用Bryan-M orrey肘后入路，行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，使用的關(guān)節(jié)假體為Zi mm er公司的Coonrad-M orrey半限制型全肘關(guān)節(jié)假體。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片（圖1B），假體位置良好，無(wú)神經(jīng)血管并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后2周拆線(xiàn)后出院，右肘關(guān)節(jié)輕微疼痛，活動(dòng)度：屈伸20°～100°，旋內(nèi)30°，旋外20°。M EPS評(píng)分為65分。術(shù)后1個(gè)半月復(fù)查，右肘無(wú)疼痛，活動(dòng)度：屈伸10°～120°，旋內(nèi)40°，旋外30°，已經(jīng)能完成梳頭、吃飯等動(dòng)作。M EPS評(píng)分為85分。X線(xiàn)片（圖1C）顯示假體位置良好。

2 討論

人工肘關(guān)節(jié)是較人工髖關(guān)節(jié)及人工膝關(guān)節(jié)更新的一種關(guān)節(jié)置換術(shù)，一般分為半限制型及非限制型兩種。半限制型通過(guò)配套的軸針和咬合式軸套結(jié)構(gòu)連接肱骨和尺骨部件，產(chǎn)生一個(gè)半限制型的鉸鏈結(jié)構(gòu)，允許肘關(guān)節(jié)在內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)方面有一定的自由度。非限制型假體部件之間沒(méi)有直接機(jī)械連接，依靠假體負(fù)重界面的相匹配形狀、足夠的骨量以及重建時(shí)關(guān)節(jié)囊和韌帶的完整性。非限制型假體主要應(yīng)用于骨和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞小的患者，以利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定；半限制型假體因穩(wěn)定性較好、應(yīng)用較廣，適用于嚴(yán)重的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、肱骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合或不愈合的患者，不適合內(nèi)固定的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折的患者［1］。本例手術(shù)應(yīng)用的是半限制型假體，既可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能，又可使關(guān)節(jié)穩(wěn)定得到很好的保證。

人工肘關(guān)節(jié)的主要適應(yīng)證是肘關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、肱骨遠(yuǎn)端骨折、骨關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肘部骨不連接、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。禁忌證有上肢癱瘓、肱二、三頭肌功能喪失、肘關(guān)節(jié)感染等［1，2］。本例患者為創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎，手術(shù)適應(yīng)證明確，無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)后短期隨訪(fǎng)效果良好，長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀(guān)察。本手術(shù)成功的條件有：（1）要有明確的手術(shù)指征；（2）要熟悉肘關(guān)節(jié)的解剖；（3）操作時(shí)嚴(yán)格按照假體操作手冊(cè)進(jìn)行，避免副損傷，特別是尺神經(jīng)的損傷；（4）術(shù)后要及時(shí)康復(fù)治療，以免關(guān)節(jié)僵硬，但要注意循序漸進(jìn)，避免切口不愈合或感染的發(fā)生；（5）術(shù)者要有其他人工關(guān)節(jié)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

盡管人工肘關(guān)節(jié)置換短期療效很好，具備條件的單位都可以實(shí)施，但與許多其他人工關(guān)節(jié)一樣，假體的各部分在其滾動(dòng)或滑動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生磨損，因此人工肘關(guān)節(jié)假體一般可以使用十幾年，但具體壽命長(zhǎng)短還和使用情況有關(guān)，這方面還缺乏大量的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)報(bào)告。肘關(guān)節(jié)置換后可出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷、肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折、切口不愈合、假體松動(dòng)、脫位、深部感染等并發(fā)癥［3，4］。因此，應(yīng)用該種假體要慎重，在取得患者充分理解的情況下，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后方能實(shí)施。

［1］Bernardino S.Total elbow arthroplasty：history，current concepts，and future［J］.Clin Rheumatol，2010，29（11）：1217-1221.

［2］Levy JC，Loeb M，Chuinard C，et al.Effectiveness of revision following linked versus unlinked total elbow arthroplasty ［J］.J Shoulder Elbow Surg，2009，18（3）：457-462.

［3］Little CP，Graham AJ，Carr AJ.Total elbow arthroplasty：a systematic review of the literature in the English language until the end of 2003［J］.J Bone Joint Surg［Br］，2005，87（4）：437-444.

［4］Fevang BT，Lie SA，Havelin LI，et al.Results after 562 total elbow replacements：a report from the Norwegian Arthroplasty Register［J］.J Shoulder Elbow Surg，2009，18（3）：449-456.