馮麗晶，李 敏 ，婁曉君

（1.北京市朝陽區(qū)東壩醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100018；2.中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

隨著異位妊娠早期診斷率的提高，腹腔鏡下輸卵管切開術(shù)逐漸替代輸卵管切除術(shù)，成為輸卵管妊娠手術(shù)的主要方式。傳統(tǒng)的腹腔鏡下輸卵管切開術(shù)在取出胚胎組織后，輸卵管腔及切開部位出血明顯，止血困難。垂體后葉素現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中減少出血，據(jù)此，北京市朝陽區(qū)東壩醫(yī)院近3年在腹腔鏡輸卵管切開術(shù)中，采用在患側(cè)宮角及輸卵管系膜兩點(diǎn)注射垂體后葉素的方法減少局部出血，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2009年1月～2011年12月診斷為輸卵管妊娠、有生育要求且要求保留輸卵管患者66例，均為輸卵管妊娠未破裂或破口＜1cm，孕囊位于輸卵管壺腹部、峽部、傘部，患者無腹腔內(nèi)大出血、休克，病灶直徑＜4 cm，無盆腔感染及心血管等并發(fā)癥。隨機(jī)分為2組。術(shù)者均為主治醫(yī)師以上熟練掌握腹腔鏡操作人員擔(dān)任。術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素進(jìn)行預(yù)處理者為A組（n=35例），未用者為B組（n=31例），2組患者在年齡、孕次、停經(jīng)時(shí)間、妊娠部位、孕囊大小方面均無顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 2組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

A組在確診后，以腹腔鏡專用注射針刺入患側(cè)宮角及該側(cè)輸卵管膨大部基底部系膜內(nèi)，分別注射垂體后葉素鹽水（6U+生理鹽水10ml）各5ml（注藥前回抽、避免注入血管），至輸卵管及系膜變白；單極電鉤在輸卵管系膜對(duì)側(cè)緣妊娠部位最薄弱處縱行切開輸卵管壁，已破裂的輸卵管則從破口處向兩端縱行延長(zhǎng)切開；水壓分離或鉗夾方法取凈妊娠組織，裝袋取出腹腔。檢查輸卵管或切緣有無滲血，如有滲血以雙極電凝止血。充分清理沖洗腹腔，再次檢查創(chuàng)面無滲血，留置防粘連藥物，待注藥＞20min后，常規(guī)關(guān)腹。B組直接沿輸卵管縱軸切開輸卵管組織鉗出胚胎，水沖切緣，雙極電凝管腔內(nèi)出血點(diǎn)止血。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）局部手術(shù)時(shí)間：從提起患側(cè)輸卵管開始至止血為止 （以手術(shù)錄像時(shí)間計(jì)算）；人工氣腹形成、盆腔粘連分離等操作因易受器械及人為因素影響而不計(jì)在內(nèi)；（2）術(shù)中出血量：計(jì)算患側(cè)輸卵管操作時(shí)滲血情況；（3）輸卵管切除術(shù)：切除病灶后殘留段輸卵管＜5cm為輸卵管保守性手術(shù)的禁忌[1]，如術(shù)中輸卵管病灶部止血困難及管壁組織被破壞嚴(yán)重則行輸卵管切除；（4）血HCG：術(shù)后1d查血清HCG，之后每3d測(cè)1次，了解其下降情況，HCG在2周內(nèi)降至正常為成功。如1周后血HCG不下降、下降幅度＜15%或下降后又上升，則診斷為持續(xù)性異位妊娠，予甲氨蝶呤50mg肌肉注射。術(shù)后囑患者避孕，下一次月經(jīng)干凈后3～7d在宮腔鏡下行輸卵管口插管通液術(shù)或輸卵管造影術(shù)，以了解患側(cè)輸卵管通暢情況，指導(dǎo)患者制定妊娠計(jì)劃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn) ，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。頻數(shù)＜5，P值由精確概率法計(jì)算。

2 結(jié)果

2組均成功實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中情況：A組局部手術(shù)時(shí)間為7～18min，18例無滲血，10例妊娠創(chuàng)面點(diǎn)狀滲血，7例活動(dòng)性滲血，無病例行輸卵管切除。B組手術(shù)時(shí)間為25～54 min，9例妊娠創(chuàng)面點(diǎn)狀滲血，22例有活動(dòng)性滲血，1例因止血困難、管壁組織被破壞嚴(yán)重而行輸卵管切除。表2示，2組局部手術(shù)時(shí)間及出血量均存在顯著性差異（均P＜0.01）。采用垂體后葉素預(yù)處理后，手術(shù)時(shí)間顯著縮短，出血量顯著減少。所有病例術(shù)中取出組織中檢查有絨毛組織，并得到病理證實(shí)。

術(shù)后體溫正常，傷口愈合佳，血HCG下降＞30%，準(zhǔn)予出院。2組患者在術(shù)后住院時(shí)間、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率、術(shù)后輸卵管通暢率等方面比較見表3。2組血HCG大部分在術(shù)后14d內(nèi)下降至正常水平，血HCG下降至正常的時(shí)間無顯著性差異（P＞0．05）。 B 組發(fā)生持續(xù)性異位妊娠 1 例（占3.23%），經(jīng)肌注甲氨蝶呤后痊愈。術(shù)后輸卵管通暢率A組顯著高于B組（P＜0．05）。術(shù)后A組失訪2例，B組失訪1例。

表3 2組術(shù)后一般情況比較

表2 2組術(shù)中一般情況比較

3 討論

近年來異位妊娠發(fā)生率逐漸上升，患者迫切需要保留生育功能，切除術(shù)是否對(duì)患者卵巢功能造成影響至今仍有爭(zhēng)議。譚秀群報(bào)道[2]，輸卵管切除術(shù)在短期內(nèi)不影響卵巢體積，但降低了同側(cè)卵巢的儲(chǔ)備功能，可能影響卵巢的血液供應(yīng)和超排卵效應(yīng)。因此，對(duì)有生育要求的輸卵管妊娠患者，應(yīng)盡可能地選擇輸卵管切開術(shù)。有研究證明，在無不良病史、無輸卵管粘連的輸卵管妊娠患者中，腹腔鏡手術(shù)有利于保護(hù)術(shù)后輸卵管的生殖狀態(tài)[3]。Bangsgaard報(bào)道[4]，去除其他影響因素后，保留輸卵管的手術(shù)，宮內(nèi)妊娠率比輸卵管切除術(shù)要高，分別是88%和66%，同時(shí)，保守性手術(shù)并不增加重復(fù)性異位妊娠的危險(xiǎn)性。由于輸卵管妊娠時(shí)受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，胚泡生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)絨毛向管壁方向侵蝕肌層甚至漿膜[5]，且輸卵管血運(yùn)豐富，動(dòng)、靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)分布于輸卵管的粘膜層、肌層和漿膜層[6]。術(shù)中在直接切開管壁取胚時(shí)滲血多，且止血困難，盲目地鉗夾、電凝和縫合，可損傷輸卵管粘膜層使大量的纖毛破壞脫落、肌纖維受損，嚴(yán)重?fù)p傷輸卵管組織，這些損害是不可逆的，可導(dǎo)致輸卵管功能喪失，降低妊娠機(jī)會(huì)，這成為該術(shù)式最大的難點(diǎn)[7]。由于妊娠絨毛對(duì)輸卵管粘膜及粘膜下組織的侵襲作用，清除妊娠組織后如何解決好創(chuàng)面滲血的問題是切開手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在，也是術(shù)后生育功能恢復(fù)的關(guān)鍵[8]。

垂體后葉素于局部注射能迅速引起注射部位血管強(qiáng)烈收縮，局部血流明顯下降，從而使手術(shù)部位出血少，術(shù)野清晰，更易于手術(shù)。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無明顯干擾，且藥物代謝快，半衰期短，進(jìn)入全身循環(huán)系統(tǒng)的時(shí)間較短，僅 2～3min，維持 20～30min，具有較好的安全性。根據(jù)輸卵管血管的解剖[5]，輸卵管由子宮動(dòng)脈上升支于宮角處分出輸卵管支及卵巢動(dòng)脈在卵巢門出若干支供給。筆者發(fā)現(xiàn)，注射垂體后葉素的輸卵管妊娠部位，在切開輸卵管管壁后，胚胎組織會(huì)自行膨出，加上水壓分離，很容易就完整地取出胚胎組織。且輸卵管滲血很少，甚至不出血，止血確切，能有效減少電凝止血機(jī)會(huì)或不需電凝創(chuàng)面，對(duì)開窗輸卵管組織有保護(hù)作用[8]。輸卵管電凝焦痂小，關(guān)腹前觀察輸卵管走行自然，切口對(duì)合好，裂隙小，最大限度地保留了患者的生育功能。文獻(xiàn)報(bào)道，輸卵管切開取胚術(shù)出血少，術(shù)后輸卵管通暢率可達(dá)90%，而術(shù)中出血多、止血困難者，術(shù)后通暢率僅30%[9]。如手術(shù)部位滲血，反復(fù)電凝止血可增加局部組織損傷，造成輸卵管狹窄，使術(shù)后宮內(nèi)妊娠率降低[10]。本研究充分證實(shí)，A組應(yīng)用垂體后葉素能明顯減少出血，縮短局部手術(shù)時(shí)間，明顯減少電凝次數(shù)，并使手術(shù)難度明顯降低，簡(jiǎn)便易行，安全有效，最大可能地保留了輸卵管的功能，無一例因止血困難而切除輸卵管。

經(jīng)預(yù)處理后輸卵管壁肌層收縮，線性開窗后，妊娠組織容易自管壁剝離，且暴露完全，避免反復(fù)鉗取而增加損傷，減少了創(chuàng)面滲血及滋養(yǎng)細(xì)胞殘留管壁的機(jī)會(huì)，進(jìn)而可減少術(shù)后持續(xù)性異位妊娠率的發(fā)生[11]。A組33例患者中未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，B組發(fā)生持續(xù)性異位妊娠1例 （占3.2%）。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，腹腔鏡下異位妊娠保守手術(shù)治療輸卵管妊娠，其術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率為4%～5%，與本文相近。

垂體后葉素作用維持20～30min，在垂體后葉素有效作用時(shí)間內(nèi)可使微小出血被掩蓋，當(dāng)藥物作用消退后，可能出現(xiàn)遲發(fā)性出血，建議在注射垂體后葉素＞20min后再行關(guān)腹，本研究中因術(shù)中局部手術(shù)及清理沖洗腹腔時(shí)間均＞20min，清理腹腔后再次觀察創(chuàng)面未見遲發(fā)性出血。本研究因?yàn)椴±^少，隨訪時(shí)間短，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期效果未進(jìn)行隨訪，如重復(fù)性異位妊娠，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率等，有待進(jìn)一步研究。

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)（第3版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.416.

[2]譚秀群，丘映，劉鋒，等．輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J]．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，22（3）：394-396．

[3]王海英，聞安民，姚書忠，等．腹腔鏡手術(shù)保護(hù)輸卵管妊娠術(shù)后生殖狀態(tài)的價(jià)值 [J]．中國內(nèi)鏡雜志，2007，13 （6）：580-582，586．

[4]Bangsgaard N，Lund CO，Otyesen B，et al．Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J]．BJOG，2003，110（8）：765-770.

[5]樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)第7版[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.105．6.

[6]劉寧.垂體后葉素在腹腔鏡輸卵管妊娠切開取胚術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（10）：739-741．

[7]高丹麗，季淑英．垂體后葉素用于腹腔鏡下保守性治療輸卵管妊娠 126 例療效分析 [J]．中國婦幼保健，2005，20（19）：2503-2504．

[8]張長(zhǎng)英．垂體后葉素在腹腔鏡異位妊娠開窗手術(shù)中的止血作用觀察[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，7：551-552.

[9]冷金花，郎景和．腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（4）：204-205．

[10]趙貴芬，喬宗旭.腹腔鏡術(shù)中局部注射垂體后葉素和氨甲蝶呤治療異位妊娠[J].疑難病雜志，2010，9（2）：108.

[11]Kuroda K Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeatectopic pregnancy afterlaparoscopic surgery for tubal pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res，2009，35 （3）：520-524.

[12]Cheong Y，Li TC．Controversies in the management of ectopic pregnancy[J]．Reprod Biomed Online，2007，15（6）：740．