緩沖型套筒冠義齒用于中重度牙周病老年患者的臨床觀察*

陳霞云 唐 倩 徐雄均 李思萍

口腔健康對老年人全身健康有著關(guān)鍵作用，口腔健康維護(hù)是老年護(hù)理的主要組成部分[1,2]。牙周病是口腔科常見病、高發(fā)病，累及牙齦組織和深層的牙周組織，造成患牙牙周袋形成，牙槽骨吸收。牙周病發(fā)展到晚期時(shí)，常造成病理性牙松動(dòng)或牙移位，甚至拔牙，是牙齒喪失的主要原因[3]。中重度牙周病常伴有牙列缺損，在制定綜合治療計(jì)劃時(shí)，選擇什么樣的修復(fù)方式對其遠(yuǎn)期效果影響重大。套筒冠義齒作為固定-可摘聯(lián)合修復(fù)的主要方法之一，于19世紀(jì)20年代應(yīng)用于臨床，其固位方式、連接裝置與常規(guī)可摘局部義齒相比，有很大不同。大量臨床資料顯示，套筒冠義齒對牙周病伴牙列缺損，特別是重度牙周病具有良好的修復(fù)治療效果，除修復(fù)缺失牙恢復(fù)其咀嚼功能外，還有利于余留牙牙周組織的恢復(fù)與重建，并對松動(dòng)牙產(chǎn)生良好的夾板固定作用，防止牙周病的復(fù)發(fā)[4,5]。

本研究觀察了10例中重度牙周病伴牙列缺損患者，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療、根管治療、套筒冠義齒修復(fù)后，對其使用效果進(jìn)行觀察，對基牙松動(dòng)度、牙周指數(shù)以及影像學(xué)改變進(jìn)行比較，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 追蹤2007年5月至2011年5月間前來中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的中重度牙周病伴牙列缺損的病例10例，既往體健，未發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病，無煙酒癖好。其中男性3例，女性7例，年齡60-75歲。經(jīng)過系統(tǒng)的口腔檢查和評估，確定套筒冠義齒治療方案，患者知情同意，共制作完成12副套筒冠義齒，其中上頜義齒2副，下頜義齒10副，均使用鈷鉻合金制作套筒冠內(nèi)外冠。

1.2 修復(fù)前準(zhǔn)備 (1)檢查患者口腔情況，拍攝曲面斷層片，去處不良修復(fù)體，拔除無法保留的殘根。(2)牙周基礎(chǔ)治療，對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教、潔治、刮治，控制牙周炎癥。對所有基牙進(jìn)行完善的根管治療。(3)觀察2個(gè)月病情穩(wěn)定，基牙共65顆，其中Ⅰ度松動(dòng)21顆，Ⅱ度松動(dòng)37顆，Ⅲ度松動(dòng)7顆。

1.3 套筒冠義齒的制作 (1)對殘根殘冠進(jìn)行樁核修復(fù)，根據(jù)基牙牙根的狀況和牙周組織吸收與破壞程度，確定固位支持型基牙和支持型基牙。固位支持型基牙的牙槽骨吸收一般達(dá)根中1/2，牙周膜面積較大，主要為義齒提供固位與支持。支持型基牙的牙周組織有較大的破壞吸收，牙周膜面積較小，主要為義齒提供支持。支持型基牙盡量降低臨床牙冠高度，調(diào)節(jié)冠根比例。(2)嚴(yán)格按照套筒冠義齒修復(fù)要求預(yù)備基牙，基牙肩臺為寬度1mm的平齦直角肩臺，制取硅橡膠印模，灌注超硬石膏模型，確定患者口腔的牙合位關(guān)系，比色。(3)制做可卸代型，根據(jù)口腔內(nèi)的咬合記錄將模型轉(zhuǎn)移至半可調(diào)式牙合架，確定共同就位道，制作內(nèi)冠。固位支持型基牙內(nèi)冠設(shè)計(jì)為圓錐型，支持型基牙內(nèi)冠為圓柱狀。(4)口腔內(nèi)試戴內(nèi)冠，再次制取硅橡膠印模，將試戴合適的內(nèi)冠翻至硅橡膠印模內(nèi)，在內(nèi)冠組織面涂布凡士林，灌注樹脂材料并安插固位釘，其余部分灌注超硬石膏。(5)再次灌注模型，制作外冠，由于均為緩沖型，臨床制作時(shí)內(nèi)外冠咬合面間隙控制在0.3mm，軸面間隙為0.03mm。常規(guī)制作義齒支架，烤塑、排牙、充膠、打磨、拋光，臨床試戴義齒合適，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

1.4 復(fù)查、復(fù)診 初戴1周復(fù)診，對咬合關(guān)系進(jìn)一步調(diào)整，1個(gè)月后再復(fù)查，以后每隔6個(gè)月復(fù)查1次，分別檢測基牙近中面(M)、遠(yuǎn)中面(D)、頰面(B)、舌面(L)齦下內(nèi)冠邊緣中部的牙齦指數(shù)(gingival index，GI)和齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)。同時(shí)拍全景片，記錄患者對義齒的主觀評價(jià)。所有基牙的預(yù)備、修復(fù)體的制作及牙周指數(shù)的檢測，均由同一醫(yī)師或技師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 GI、SBI數(shù)據(jù)利用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析處理，以±s表示，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)0.05。

2.結(jié)果

平均觀察年限2.5年，最長4年，最短1年。所有患者均感覺義齒舒適穩(wěn)定，咀嚼功能恢復(fù)良好。未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)冠脫落，所有基牙均見保存，基牙松動(dòng)度降低見表1，基牙松動(dòng)度明顯降低，Ⅲ度松動(dòng)牙明顯減少，且動(dòng)度減低。復(fù)診時(shí)每個(gè)基牙四個(gè)面GI、SBI指數(shù)相加記錄牙周狀況情況見表2。結(jié)果顯示基牙牙周指數(shù)隨時(shí)間延長，GI、SBI沒有升高趨勢，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＞0.05，無顯著性差異。套筒冠義齒修復(fù)的過程圖1-6，76│6缺失，21│12松動(dòng)Ⅲ度，尤2僅根尖見少量骨質(zhì)，建議拔除，患者強(qiáng)烈要求先保留。根據(jù)基牙牙周狀況，確定21│12為支持型基牙，盡量降低牙冠高度，改善冠根比，內(nèi)冠設(shè)計(jì)為圓柱狀。余牙為固位支持型，內(nèi)冠為圓錐型，內(nèi)聚角6-8°。常規(guī)行纖維樁樹脂核恢復(fù)缺損，牙體預(yù)備，制作套筒冠義齒。定期復(fù)診發(fā)現(xiàn)修復(fù)后基牙松動(dòng)度逐漸減小，X線片示牙周膜無明顯增寬，骨小梁致密排列整齊，下頜前牙區(qū)牙槽骨可見增高。

圖1 中重度牙周病基牙口內(nèi)像

圖2 圓錐狀套筒冠內(nèi)冠戴入口內(nèi)像

圖3 外冠及套筒冠義齒組織面

圖4 套筒冠義齒戴入口內(nèi)，適合性和美觀性能好

圖5 套筒冠義齒制作前全景片剩余牙槽嵴超過根尖1/3

圖6 1年后全景片顯示牙槽骨骨質(zhì)致密，部分牙位牙槽骨高度增加

表1 鈷鉻合金套筒冠義齒基牙修復(fù)前后松動(dòng)度的變化

3.討論

世界已不可避免的進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)聯(lián)合國統(tǒng)計(jì)，估計(jì)到2050年，80歲以上的老年人將占世界人口20%[6，7]。過去老年人占人口比例小，他們大多數(shù)人是無牙頜且很少佩戴義齒[8]。但現(xiàn)在明顯的現(xiàn)象是受過良好教育、對政策信息靈敏、勇于接受新事物的老年群體正在涌現(xiàn)，他們大都有一些余留牙并有強(qiáng)烈的愿望不被拔牙，且愿意接受復(fù)雜的修復(fù)程序，甚至要求美學(xué)修復(fù)和種植牙[9,10]。套筒冠義齒最大限度的保存自然牙，即使是Ⅲ度松動(dòng)牙，也可作為套筒冠義齒的基牙，符合現(xiàn)代人牙體保存的要求，特別是對伴發(fā)有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病的老年人，消除了拔牙恐懼感，能更積極配合修復(fù)治療，有利于最后的修復(fù)效果。

這種有一定松動(dòng)、牙槽骨部分喪失的余留牙，通常難以承受作為固定義齒基牙的額外負(fù)荷。傳統(tǒng)方法將其根管治療后降低牙冠直接覆蓋在義齒基托下面，但臨床研究顯示覆蓋基牙繼發(fā)齲壞和牙周病的幾率增加，最后又不得不拔除[11]。如果作為常規(guī)可摘局部義齒修復(fù)的基牙，卡環(huán)設(shè)計(jì)使基牙要承受一定的扭力，同時(shí)大量的研究顯示，可摘義齒可影響口內(nèi)菌斑的數(shù)量和菌斑中細(xì)菌的組成。Yeung等對義齒戴用5-6年患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)根面齲發(fā)生率高，且伴有牙周附著喪失和牙齦退縮[12]。套筒冠義齒修復(fù)盡量既保留了殘存基牙的本體感受功能，又能使壓力沿基牙長軸傳遞，承擔(dān)較普通活動(dòng)義齒更大的咀嚼壓力，產(chǎn)生更高的咀嚼效率。同時(shí)將基牙與基牙連接成整體，形成“多根巨牙”，改變了常規(guī)修復(fù)方法單顆基牙的受力情況，通過多個(gè)牙根的牙周膜纖維共同分擔(dān)咬合力量，減輕個(gè)別牙的受力負(fù)擔(dān)，有利于松動(dòng)牙牙周組織的健康恢復(fù)。并且通過改變基牙的冠根比例，減少杠桿作用，使基牙受到側(cè)向力損傷減少，減輕牙周組織的損傷[13，14]。

本研究觀察病例根據(jù)基牙的松動(dòng)度和牙槽骨的吸收程度，確定固位支持型基牙和支持型基牙。對基牙條件比較好，內(nèi)冠呈圓錐型設(shè)計(jì)，內(nèi)聚角6-8°，同時(shí)具有一定的固位和支持作用。而牙槽骨吸收超過根中1/2甚至到根尖1/3的基牙，牙齒根冠比例改變，牙齒支持組織面積縮小，所承受咬合力的能力下降，咀嚼時(shí)會(huì)進(jìn)一步引起牙周組織創(chuàng)傷。為保護(hù)余留牙，必須通過牙體制備調(diào)整患牙的冠根比例，為獲得更好的固位力，內(nèi)冠呈圓柱形設(shè)計(jì)。劉長虹也認(rèn)為對基牙條件較差需要截冠改善冠根比例者，建議使用圓柱形套筒冠增加固位[15]。一般認(rèn)為，套筒冠義齒良好的固位力是保證其長期效果的重要因素，而固位力又與內(nèi)外冠間摩擦力、內(nèi)冠聚合度和靜態(tài)摩擦系數(shù)等有關(guān)[16]，所以改變內(nèi)冠內(nèi)聚角可以改變義齒的固位力，使用圓柱型內(nèi)冠有利于義齒的固位。本臨床研究同樣觀察到集合了圓柱和圓錐型內(nèi)冠的套筒冠義齒能起到與固定牙周夾板相同的生物學(xué)效應(yīng)，基牙松動(dòng)度得以改善，牙槽骨骨質(zhì)致密。特別是Ⅲ度松動(dòng)牙槽骨吸收到根尖1/3的基牙周圍部分牙槽骨高度增加，這也與其他同類研究結(jié)果基本一致[17，18]。此外，本研究所有套筒冠均設(shè)計(jì)為緩沖型，即內(nèi)外冠設(shè)計(jì)時(shí)咬合面間隙控制在0.3mm，軸面間隙為0.03mm，這也是基于多數(shù)研究認(rèn)為緩沖型套筒冠義齒使應(yīng)力在基牙和基托下組織分布更均勻，而且隨著牙槽骨吸收程度的增加，基牙及基托下支持組織的應(yīng)力增加，但緩沖型套筒冠義齒可降低其增加幅度[19,20]。此外，預(yù)留一定的間隙也是考慮到臨床上方便義齒取戴。

表2 義齒修復(fù)前后不同時(shí)段基牙牙周指數(shù)的檢查結(jié)果(±s)

表2 義齒修復(fù)前后不同時(shí)段基牙牙周指數(shù)的檢查結(jié)果(±s)

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示P＞0.05

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套筒冠義齒作為一種傳統(tǒng)的修復(fù)方式，也應(yīng)該隨著新材料、新技術(shù)的發(fā)展而不斷的推陳出新。本臨床觀察時(shí)間跨度大，還需要積累更多的病例數(shù)，也要嘗試更多新材料和技術(shù)的應(yīng)用。但綜合考慮基牙牙周條件、牙體預(yù)備的空間、基牙的高度與內(nèi)冠的固位、冠根比、基牙與牙槽嵴的受力等因素進(jìn)行合理的個(gè)性化的設(shè)計(jì)對每一個(gè)病例是必須的，也是保證其使用效果和遠(yuǎn)期成功率的唯一法則。

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