馮仕娜 吳月意

廣東省江門市五邑中醫(yī)院，廣東江門 529000

根本原因分析法（RootCauseA-nalysis，RCA）是一種回溯性失誤分析方法[1]。我院于2011年3月份開始將根本原因分析法應(yīng)用于護(hù)理文書書寫缺陷中，以避免或減少書寫缺陷，提高護(hù)理文書質(zhì)量，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

護(hù)理文書質(zhì)量管理小組隨機(jī)抽查全院各臨床科室2010年10月～2011年2月份運(yùn)行及出院病歷共400份、2011年4月～2011年8月份運(yùn)行及出院病歷共400份，重點(diǎn)檢查體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

2 方法

2.1 成立RCA小組

成立RCA小組，小組成員盡可能選擇來自不同科室、不同層級的護(hù)理人員，便于在分析缺陷過程中自由拓展思路。組織小組成員對根本原因分析法進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)，改變小組成員在對護(hù)理文書書寫缺陷進(jìn)行原因分析及制訂改進(jìn)措施時(shí)的觀念。

2.2 實(shí)施RCA分析

2.2.1 頭腦風(fēng)暴法 在小組討論時(shí)，首先指派一個(gè)小組成員對各種想法進(jìn)行記錄，每個(gè)成員均可自由發(fā)表自己的想法，也可在別人想法的基礎(chǔ)上提出自己的想法，決不批評任何一種想法。通過頭腦風(fēng)暴法，分析現(xiàn)階段導(dǎo)致出現(xiàn)護(hù)理文書書寫缺陷的原因有：護(hù)士書寫水平偏低，不掌握書寫的技巧和護(hù)理文書簡化的尺度，不知寫什么、如何寫；責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識淡薄，對護(hù)理文書的重要性認(rèn)識不足；只重視終末質(zhì)控，忽視護(hù)理文書形成過程的環(huán)節(jié)質(zhì)控，沒有切實(shí)進(jìn)行三級質(zhì)控；部分護(hù)士掌握的基礎(chǔ)理論知識及?？浦R不足；上崗前沒有進(jìn)行護(hù)理文書書寫培訓(xùn)、沒有根據(jù)存在問題進(jìn)行點(diǎn)評及作針對性書寫培訓(xùn)；護(hù)士編制不足、工作量大（含非護(hù)理性工作）。護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生呈多層面問題，可以利用“魚骨圖”工具進(jìn)行分析，見圖1。

圖1

2.2.2 找出直接原因，確認(rèn)根本原因 從眾多的原因中確認(rèn)根本原因要問三個(gè)問題：①當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？②如果這個(gè)原因被排除，問題還會(huì)因?yàn)橄嗤囊蛩囟俅伟l(fā)生嗎？③原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似問題發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因[2]。依照確認(rèn)根本原因的方法，最終確認(rèn)的根本原因?yàn)椋鹤o(hù)士書寫水平偏低，不掌握書寫的技巧，責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識淡薄，對護(hù)理文書的重要性認(rèn)識不足。

2.2.3 制訂改進(jìn)措施及實(shí)施 通過加強(qiáng)基礎(chǔ)知識和?？浦R的學(xué)習(xí)并考核，提高觀察病情的能力，理論結(jié)合實(shí)際情況，對患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理；根據(jù)存在的缺陷進(jìn)行針對性的護(hù)理文書書寫專項(xiàng)培訓(xùn)，讓護(hù)士明確需要寫什么、如何寫、切實(shí)執(zhí)行做與寫不分離；組織法律法規(guī)培訓(xùn)，引用實(shí)際病歷分析護(hù)理文書中易出現(xiàn)的的法律問題，引導(dǎo)護(hù)士知法、懂法、守法，用法律約束自己的行為，充分認(rèn)識護(hù)理文書的多重意義和重要性。重視低年資護(hù)士的培養(yǎng)，加強(qiáng)責(zé)任心；重視環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，實(shí)行病歷質(zhì)量責(zé)任包干制；醫(yī)院后勤支持運(yùn)輸隊(duì)的成立，承擔(dān)了護(hù)士的非護(hù)理性的工作，工作量減少；護(hù)理部應(yīng)用PDCA管理循環(huán)模式進(jìn)行整改及效果評價(jià)。

3 效果

采取以上措施后，我院護(hù)理文書書寫缺陷明顯減少，護(hù)理文書書寫質(zhì)量大大提高。見表1、2。

表1 2010年10月～2011年2月400份護(hù)理文書書寫缺陷情況

表2 2011年4月～2011年8月400份護(hù)理文書書寫缺陷情況

4 體會(huì)

根本原因分析法可對護(hù)理文書書寫缺陷形成的多種因素進(jìn)行分析，使護(hù)理人員能夠深入而且廣泛了解造成造成書寫缺陷的原因，制訂相應(yīng)的防范、整改措施，從而達(dá)到避免或減少書寫缺陷，提高護(hù)理文書質(zhì)量，保證護(hù)理安全。

[1] 徐偉平.根本原因分析法在安全護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（5）：414-416.

[2] 盛文佳，金可可，曹艷佩，等.根本原因分析法實(shí)踐研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（1）：20-22.