謝志敏

湖南省腦科醫(yī)院，湖南長沙 410007

大型聽神經(jīng)瘤顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療的體會

謝志敏

湖南省腦科醫(yī)院，湖南長沙 410007

目的：探討大型聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療技巧與重要神經(jīng)功能的保護(hù)，減少并發(fā)癥，總結(jié)顯微手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，提高臨床療效。方法：對本院收治的15例大型聽神經(jīng)瘤（直徑≥3 cm）經(jīng)顯微手術(shù)治療的患者，采用枕下乙狀竇后入路顯微鏡下切除腫瘤。結(jié)果：腫瘤全切12例，全切率為80%，面神經(jīng)解剖保留13例，功能保留7例，保留聽神經(jīng)2例，死亡0例。術(shù)后腦脊液漏2例，吞咽困難2例，術(shù)后再出血1例。結(jié)論：采用枕下乙狀竇后入路顯微鏡下切除腫瘤，對于切除大型聽神經(jīng)瘤是非常有效的方法，有助于保護(hù)面神經(jīng)，減少致殘率和死亡率，提高臨床療效。

乙狀竇；聽神經(jīng)瘤；顯微神經(jīng)外科；手術(shù)治療

顱內(nèi)常見的良性腫瘤是聽神經(jīng)瘤[1]，面神經(jīng)損傷是大型聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，使得顯微外科手術(shù)是目前治療大型聽神經(jīng)瘤（直徑>3 cm）的主要方法。應(yīng)用此方法，聽神經(jīng)瘤的全切除率和面神經(jīng)保留率明顯提高，減少致殘率和死亡率，提高臨床療效。隨機(jī)抽取2010年7月～2011年9月本院收治的15例大型聽神經(jīng)瘤患者，采用保留面、聽神經(jīng)功能的顯微外科治療，取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例患者，男8例，女7例；年齡21～62歲，平均46.5歲；病程3個月～5年，平均2.8年。腫瘤位于左側(cè)8例，右側(cè)7例。

1.2 臨床表現(xiàn)

典型的臨床癥狀是進(jìn)行性聽力下降。其中，5例患者患側(cè)聽力完全喪失。耳嗚、聽力下降8例。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐及視力減退等顱內(nèi)壓增高狀態(tài)9例，病側(cè)面部麻木2例。聲音嘶啞、嗆咳8例，輕度面癱6例。共濟(jì)前庭功能障礙12例。視乳頭水腫11例，眼球震顫8例。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前均行MRI檢查，4例曾行CT掃描。CT平掃表現(xiàn)為邊界相對清楚的類圓形或稍成分葉狀的病變，增強(qiáng)后均有不同程度強(qiáng)化。MRI檢查表現(xiàn)為T1加權(quán)像為等信號或低信號5例。T2加權(quán)像高信號5例。GD-DTPA明硅強(qiáng)化5例。腫瘤周圍見環(huán)形低信號帶，邊界清晰。腫瘤直徑大小為3～4 cm 10例，大于4 cm 5例。

1.4 手術(shù)方法

患者均行側(cè)臥位，采用枕下乙狀竇后小骨窗入路在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)切除。先行側(cè)腦室枕角鉆孔引流，通過側(cè)腦室引流可有效降低顱內(nèi)壓并顯露手術(shù)野[2]。平行骨窗后緣一字型剪開硬腦膜后置手術(shù)顯微鏡，待小腦半球塌陷后充分暴露橋小腦角的腫瘤。觀察腫瘤的上下界和周圍神經(jīng)血管，尋找蛛網(wǎng)膜間隙，將蛛網(wǎng)膜推向腫瘤四周。在腫瘤的切除過程中，盡最大程度保留腫瘤表面蛛網(wǎng)膜。依次分塊切除腫瘤上、下極囊壁及內(nèi)側(cè)壁，磨開內(nèi)聽道后壁，切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，分離腫瘤上界與三叉神經(jīng)及巖上靜脈，盡可能維持生理狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)特別注意，腫瘤分離切除時，應(yīng)用肌電圖監(jiān)測面神經(jīng)功能[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 7.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組15例患者乙狀竇后小骨窗入路顯露良好。能完全滿足手術(shù)所需的操作空間，對小腦皮層保護(hù)良好。腫瘤在顯微鏡下全切12例，3例因腫瘤與腦干粘連緊密無法剝離，只能行次全切除，手術(shù)全切率為80%。面神經(jīng)解剖保留13例（86.7%），功能保留7例。保留聽神經(jīng)2例。死亡0例。囊性病變與非囊性病變術(shù)后1年面神經(jīng)保留率比較見表1。

表1 囊性病變與非囊性病變術(shù)后1年面神經(jīng)保留率比較[n（%）]

3 討論

研究結(jié)果顯示：在電子顯微鏡下行大型聽神經(jīng)瘤外科手術(shù)切除治療，是大型聽神經(jīng)瘤的最佳治療選擇。對于聽神經(jīng)瘤大小的分級，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，將腫瘤最大直徑大于3.0 cm還是4.0 cm定義為大型聽神經(jīng)瘤，不同的學(xué)者看法不一[4-6]。

大型聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥是面神經(jīng)損傷，面神經(jīng)解剖保留是聽神經(jīng)瘤手術(shù)療效評價的主要指標(biāo)之一[7]。腫瘤的大小、腫瘤質(zhì)地以及腫瘤與毗鄰結(jié)構(gòu)決定著手術(shù)的難度。大型聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)成功的關(guān)鍵在于，①手術(shù)入路的選擇：聽神經(jīng)瘤切除有多種入路，主要有經(jīng)迷路入路、枕下乙狀竇后入路、經(jīng)巖骨乙狀竇前入路、枕下乙狀竇后鎖孔入路等。而枕下乙狀竇后入路可以充分顯露腫瘤及其周圍的血管神經(jīng)，是外科醫(yī)生所熟悉的方式，故是目前最常用的入路。②耐心充分釋放枕大池及小腦延髓池的腦脊液，使小腦充分塌陷。這是充分暴露腫瘤及周圍血管神經(jīng)順利手術(shù)的前提條件。③腫瘤表面有2層蛛網(wǎng)膜，術(shù)中注意分辨腫瘤表面蛛網(wǎng)膜，然后循蛛網(wǎng)膜界面，鏡下耐心仔細(xì)操作。外層為橋小腦腳池蛛網(wǎng)膜，內(nèi)層為聽神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜，術(shù)中應(yīng)在這兩層蛛網(wǎng)膜之間進(jìn)行剝離，有利于分離腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的粘連。保留面神經(jīng)和減少出血。

由于大型聽神經(jīng)腫瘤隨時可能出現(xiàn)病情迅速惡化，應(yīng)及時手術(shù)治療。了解其病理解剖特點(diǎn)，采用顯微外科技術(shù)，對與神經(jīng)組織緊密粘連的腫瘤，采取次全切除的策略，有助于面神經(jīng)的保護(hù)，提高臨床效果。

[1]Mendenhall WM,Friedman WA,Atndur RJ,et al.Management of aeousticsehwannoma[J].Am J Otol,2004,25(1):38-47.

[2]王雙樂,許海雄,江遠(yuǎn)仕,等.乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤[J].中華顯微外科雜志,2007,30(2):108-110.

[3]YokoyamaT,Nishizawa S.Sugiyama K,et al.Intraoperafive evokedfacialmuscle responses and recovery process of the facialnerve in aceusticneu-rOIltm surgery[J].Br J Neurosurg,1999,13(6):570-575．

[4]李齡,雷霆,韓林.富含血管的聽神經(jīng)瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,21(23):243-245.

[5]陳立華,劉運(yùn)生,袁賢瑞,等.大型聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療[J].中華顯微外科雜志,2002,25(267):269.

[6]王雙樂,許海雄,江遠(yuǎn)仕,等.乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤[J].中華顯微外科雜志,2007,18(30):108,110．

[7]蔣宇鋼,張凌方,車東方,等.顯微手術(shù)輔以內(nèi)鏡切除大型聽神經(jīng)瘤[J].中華顯微外科雜志,2003,26(4):255-256.

Operation experience of the microscopic neurosurgery treatment of large acoustic neuromas

XIE Zhimin

Brain Hospital of Hunan Province,Changsha 410007,China

Objective:To explore the microsurgical treatment of large acoustic neuroma operation techniques and preservation of neural function,reduce complications,summarize the treatment experience of microsurgical operation,improve clinical curative effect.Methods:Treated 15 patients with large acoustic neuroma(diameter>3 cm)by microsurgical operation treated patients in our hospital,used a suboccipital retrosigmoid approach under microscope tumor resection.Results:Total tumor resection in 12 cases,the total removal rate of 80%,the facial nerve anatomy retention in 13 cases,7 cases of functional reserve.Preserved auditory nerve in 2 cases.0 case of death.Postoperative cerebrospinal fluid leakage in 2 cases,2 cases with dysphagia,recurrent bleeding after operation in 1 case.Conclusion:Suboccipital retrosigmoid approach under microscope for resection of tumor,resection of large acoustic neuromas is very effective method,contribute to the protection of the facial nerve god,reduce morbidity and mortality,improve clinical curative effect.

Sigmoid sinus;Acoustic neuroma;Microscopic neurosurgery;Surgical treatment

R739.4

A

1674-4721（2012）01（a）-030-02

2011-09-26）