徐廣森　樊軍　陶樹東

?

·病例報(bào)告·

乙狀竇憩室一例

徐廣森1樊軍1陶樹東2

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-4-2615：53

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1553.020.html

1臨床資料

患者，女，27歲，因右側(cè)搏動(dòng)性耳鳴1個(gè)月，于2014年3月13日入院?；颊咦允鲆辉虑盁o明顯誘因出現(xiàn)右耳“咚咚”聲低調(diào)耳鳴，其頻率與心臟跳動(dòng)一致，壓迫右頸側(cè)區(qū)耳鳴可消失，劇烈運(yùn)動(dòng)及夜間睡眠差時(shí)耳鳴加重；無耳痛、頭痛，無耳流膿、眩暈及面癱，無明顯聽力下降。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“神經(jīng)性耳鳴(右)”，行靜脈輸液(藥物不詳)等治療，耳鳴癥狀無任何改善。入院診斷為“搏動(dòng)性耳鳴(右)”?；颊咂剿厣眢w健康，家族中無類似病史者。體檢：全身體檢無特殊異常，外耳道及鼓膜正常，耳周聽診未聞及明顯血管雜音。純音測(cè)聽示雙耳聽力正常，雙耳鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，雙側(cè)聲反射可引出。顳骨CT血管造影(CT angiography,CTA)示：右側(cè)乙狀竇溝深大，右側(cè)乙狀竇上曲段前外壁菲薄，局部骨質(zhì)缺失，可見囊袋狀軟組織密度影突入右側(cè)乳突蜂房內(nèi)，相應(yīng)部位乙狀竇與前方乳突氣房相通，缺失范圍約5 mm×3 mm，左側(cè)乙狀竇骨壁完整(圖1、2)。術(shù)前數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查：靜脈期靜脈竇顯影，右側(cè)橫竇、乙狀竇為優(yōu)勢(shì)回流靜脈竇，靜脈回流暢，于右側(cè)乙狀竇部可見一囊狀突起，突向乳突蜂房內(nèi)(圖3)。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，擬診斷為“右側(cè)搏動(dòng)性耳鳴”，考慮為右側(cè)乙狀竇憩室，于2014年3月16日在全身麻醉下行右側(cè)乙狀竇骨壁缺損修補(bǔ)術(shù)，采用右耳后發(fā)際前弧形切口，分離皮膚及皮下組織至乳突骨膜及部分顳肌筋膜，留取顳肌筋膜晾干備用；平行皮膚切口前方約0.5 cm切開顳肌骨膜，向前后分離，暴露乳突骨皮質(zhì)；沿乙狀竇表面投影區(qū)磨除乳突皮質(zhì)及氣房，留取骨粉備用；暴露乙狀竇前壁、外側(cè)壁，見前壁部分骨質(zhì)缺損(圖4)。沖洗術(shù)腔，顳肌筋膜覆蓋乙狀竇球部表面(圖5)，骨粉塑形后覆蓋(圖6)，對(duì)位縫合耳后皮膚切口，加壓包扎。術(shù)后患者搏動(dòng)性耳鳴消失，無聽力下降及其他不適。術(shù)后隨訪至2014年9月，耳鳴無復(fù)發(fā)。

圖1　顳骨CTA圖像　　　　　　　　　　圖2　顳骨CTA圖像　　　　　　　　　　　　圖3　DSA圖像

圖4　術(shù)中見乙狀竇前壁部分骨質(zhì)缺損　　　圖5　顳肌筋膜覆蓋乙狀竇球部表面　　　　　　　圖6　骨粉塑形覆蓋

2討論

2000年，Houdart等[1]首次提出乙狀竇的硬腦膜血管瘤是引起搏動(dòng)性耳鳴的原因之一，隨后Sanchez等[2]第一次將其命名為“乙狀竇憩室”，一直沿用至今。過去乙狀竇憩室較為少見，文獻(xiàn)報(bào)道其在耳鳴患者中占20%[3]。近年來隨著檢查手段的不斷提高，以血管介入和外科手術(shù)成功治愈乙狀竇憩室引起的搏動(dòng)性耳鳴的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多[2，4～7]。搏動(dòng)性耳鳴根據(jù)來源可分為血管性和非血管性，乙狀竇憩室是引起搏動(dòng)性耳鳴的一種靜脈性原因，臨床表現(xiàn)為耳鳴與脈搏同步，強(qiáng)度往往較大，壓迫同側(cè)頸部血管或當(dāng)頭轉(zhuǎn)向耳鳴側(cè)時(shí)，耳鳴可能會(huì)減弱或消失，活動(dòng)時(shí)搏動(dòng)雜音增強(qiáng)，多為單側(cè)(右側(cè))，這可能由于患側(cè)頸內(nèi)靜脈被胸鎖乳突肌和環(huán)椎橫突壓迫所致。乙狀竇成對(duì)，位于顱骨乙狀竇溝內(nèi)，由橫竇向左右分出，向前內(nèi)走行在頸靜脈孔處移行為頸內(nèi)靜脈。但乙狀竇結(jié)構(gòu)雙側(cè)是不對(duì)稱的，頸靜脈存在右側(cè)優(yōu)勢(shì)引流，即多數(shù)人右側(cè)頸靜脈、乙狀竇要寬于左側(cè)[8]。本例患者乙狀竇憩室發(fā)生于右側(cè)，分析其原因可能與靜脈引流系統(tǒng)發(fā)育的不對(duì)稱有關(guān)，由于右側(cè)乙狀竇引流血液量多，因此右側(cè)發(fā)生這種湍流導(dǎo)致骨質(zhì)吸收的幾率也增大，乙狀竇腔與乳突蜂房關(guān)系緊密，后者即乙狀竇前方及外側(cè)骨壁，如果發(fā)生骨質(zhì)缺損，乙狀竇可突入乳突部從而形成囊狀的乙狀竇憩室,血流通過時(shí)優(yōu)勢(shì)側(cè)頸靜脈或靜脈竇血流形成湍流而發(fā)生震動(dòng),引起搏動(dòng)性耳鳴[9]。影像學(xué)檢查是尋找搏動(dòng)性耳鳴原因行之有效的方法，高分辨率CT(HRCT)聯(lián)合CTA掃描圖像可清晰顯示顳骨細(xì)微結(jié)構(gòu)。DSA具有診斷和治療兩方面功能，具有造影劑用量小、增強(qiáng)效果好等優(yōu)點(diǎn)，在發(fā)現(xiàn)血管畸形方面明顯優(yōu)于HRCT；但該方法是有創(chuàng)性檢查，故建議對(duì)考慮乙狀竇憩室引起的搏動(dòng)性耳鳴患者可先行CTA/V檢查，多可發(fā)現(xiàn)病灶。如果擬進(jìn)一步介入或手術(shù)治療,可在術(shù)前再進(jìn)一步行DSA檢查，明確血管畸形位置，排除腦部動(dòng)靜脈瘺。

乙狀竇憩室手術(shù)治療的基本原則是用筋膜、肌肉或骨蠟等填塞、縮小乙狀竇憩室腔，將乙狀竇骨壁重塑為光滑連續(xù)的結(jié)構(gòu)[10，11]。本例患者術(shù)中取顳肌筋膜覆蓋后加骨粉塑形封閉憩室，術(shù)后右耳搏動(dòng)性耳鳴完全消失，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)，說明此術(shù)式治療乙狀竇憩室，短期效果明顯，但其長期效果還需進(jìn)一步觀察，且由于缺乏大樣本例數(shù)長期隨訪觀察結(jié)果，因此，對(duì)于其預(yù)后的判斷也有待進(jìn)一步觀察。

3參考文獻(xiàn)

1Houdart E,Chapot R,Merland JJ.Aneurysm of a duralsigmoid sinus: a novel vascular cause of pulsatile tinnitus[J].Ann Neurol,2000,48:669.

2Sanchez TG,Murao M,de Mede IR,et al. A new therapeutic procedure for treatment of odjective venous pulsatile tinnitus[J]. Int Tinnitus J,2002,8:54.

3Eisenman DJ. Sinus wall reconstruction for sigmoid sinus diverticulum and dehiscence: a standardized surgical procedure for a range of radiographic findings[J]. Otol Neurotol,2011,32:1116.

4Zenteno M,Murillo-Bonilla L,Martinez S,et al.Endovascular treatment of a transverse-sigmoid sinus aneurysm presenting as pulsatile tinnitus.Case report[J].J Neurosurg,2004,100:120.

5Gard AP,Klopper HB,Thorell WE.Successful endovasculartreatment of pulsatile tinnitus caused by a sigmoid sinus aneurysm.A case report and review of the literature[J].Interv Neuroradiol,2009,15:425.

6Gologorsky Y,Meyer SA,Post AF,et al.Novel surgicaltreatment of a transverse-sigmoid sinus aneurysm presentingas pulsatile tinnitus:technical case report[J].Interv Neuroradiol,2009,15:425.

7Mehanna R,Shaltoni H,Morsi H,et al.Endovascular treatment of sigmoid sinus aneurysm presenting as devastating pulsatile tinnitus.A case report and review of literature[J].Interv Neuroradiol,2010,16:451.

8郭建，王振常，鮮軍舫，等.乙狀竇憩室引起搏動(dòng)性耳鳴的CT血管造影診斷[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011,18：178.

9Dey D，Wong N，Tamarappoo B, et al. Computeraided noncontrast CT-based quantification of pericardial and thoracic fat and their associations with coronary calcium and metabolic syndrome[J].Atherosclerosis,2010,209:136.

10侯志強(qiáng)，韓東一.靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2011,19:573.

11孟照莉，趙宇，鄭蕓，等.乙狀竇憩室致搏動(dòng)性耳鳴手術(shù)治療一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，44：361.

(2015-07-21收稿)

(本文編輯雷培香)

【中圖分類號(hào)】R764.45

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2016)03-0313-02

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.025

通訊作者：陶樹東(Email:lengsenxixi@163.com)

1天津港口醫(yī)院(天津300456)；2天津市第三中心醫(yī)院