山永芳 孟麗茹

有機磷農藥中毒中間綜合征是少數病例，在急性中毒癥狀緩解后和誘發(fā)神經病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96 h，突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”。臨床以肌無力為突發(fā)表現:涉及部位以曲肌，肢體近端肌，顱腦神經Ⅲ、Ⅳ和Ⅹ所支配的肌肉，嚴重累及呼吸肌[1]，出現呼吸肌麻痹;累及腦神經者，出現瞼下垂、眼外展障礙和面癱。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年1月至2011年1月，在我院重癥監(jiān)護病房(ICU)住院救治的46里重癥有機磷中毒患者，其中男17例，女29例，年齡19～45歲，平均29±5.39歲。均為口服有機磷農藥中毒。農藥品種為:樂果中毒27例;1605中毒16例;1059中毒3例。

1.2 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗對收集資料進行統(tǒng)計分析。

2 急性有機磷中毒患者的診斷指標[2]

2.1 有機磷農藥接觸史

2.2 血壓下降，心率加快，抽搐，血膽堿酯酶在30%以下。

2.3 毒后出現M(毒蕈堿樣表現)樣癥狀，N(煙堿樣癥狀)癥狀和中樞神經系統(tǒng)癥狀。

2.3.1 M(毒蕈堿樣表現)樣癥狀主要是副交感神經末梢興奮所致。類似毒蕈堿作用，表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現先有惡心、嘔吐、腹痛、出汗，尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。

2.3.2 N(煙堿樣癥狀)癥狀:乙酰膽堿在橫紋肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌肉發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣，可出現呼吸肌麻痹。

2.3.3 中樞神經系統(tǒng)癥狀:中樞神經系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。

3 結果

表1 46例患者發(fā)生并發(fā)癥情況及綜合護理后轉歸(%)

4 預防及護理措施

4.1 呼吸肌麻痹的預防及護理 由于急性有機磷中毒繼發(fā)中間綜合征是在膽堿能危象過后發(fā)生的嚴重繼發(fā)征?；颊呔屑☆澃l(fā)生并出現小肌肉麻痹癥狀，并隨之病情加重最終致呼吸肌麻痹性呼衰。因此對于此癥狀護理人員在巡視病房及治療階段中重視患者每一個細微變化，定時測量T、P、BP、R的變化。重視肌無力癥狀的發(fā)生。對神志不清者可做肌力測試;對神志清的患者通過讓其做眼瞼或轉動眼球并活動四肢等;若出現嚴重紫紺，呼吸頻率加快，輔助呼吸肌活動度增強，潮氣量減少，PaO2降低等癥狀，注意呼吸衰竭的早期征象，及時通知醫(yī)生。

4.2 切口感染的預防及護理

4.2.1 46例急性有機磷中毒患者均采用腹膜透析進行解毒，因此預防切口感染很關鍵按無菌操作更換切口敷料，若發(fā)現有感染的征象，應采取局部熱敷、理療等措施促進炎癥的吸收。同時加強患者飲食營養(yǎng)護理，增強抗感染能力并合理使用抗生素。

4.3 氣管切開后保持呼吸道通暢及預防感染的護理。

4.3.1 濕化痰液 有機磷中毒患者由于反復應用阿托品治療，因而導致痰液粘稠不易抽出，氣道黏膜極為干燥。因此呼吸道的濕化也不容忽視。濕化液可選用慶大霉素16萬U，α-糜蛋白酶4000U加入生理鹽水250 ml中持續(xù)管內滴入，滴入次數小，量根據粘稠度決定，一般在16滴/min。保持濕化液溫度在35℃ ～37℃之間，及時去除呼吸道路中的冷凝水，每天更換濕化液2次，以防細菌凝集引發(fā)感染。

4.3.2 吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢的首要措施。吸痰的基本方法如下:選擇小于氣管套管直徑的1/2的一次性吸痰管，且軟硬適中，無負壓前提下將吸管輕輕放入氣管插管，直至有阻力為止，隨之打開負壓，旋轉抽吸拔出，固定住氣管插管，以防脫落。每次吸痰時間不宜過長，應小于15 s。禁忌上下多次重復提插，以免損傷氣管黏膜。負壓在40.0～53.3 kPa時，氣管內吸管和鼻腔內吸管應分開使用，不能混用。在吸痰過程中若出現憋悶、面色發(fā)紺、心率增快或減慢、血氧飽和度下降較快應立即停止，立刻采用呼吸機輔助。

4.4 應用阿托品的護理 阿托品是治療有機磷中毒的主要藥品，具有拮抗乙酰膽堿緩沖中毒癥狀的作用。針對中毒患者給予阿托品5～10 mg，每10～15 min/次，若出現瞳孔較前散大、不再縮小、顏面潮紅、皮膚干燥、口干、支氣管分泌物減少、心率增快等癥狀，視為阿托品化的指征。這時適當減少用量或延長給藥間隔時間。

4.5 基礎護理

4.5.1 飲食護理 口服有機磷農藥中毒者經洗胃后囑禁食一天，以后給流質、半流質飲食，以利胃功能逐漸恢復。

4.5.2 安全的防范 防止墜床等意外損傷，患者達阿托品化后往往較煩躁，應有專人護理，并酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。

4.5.3 控制感染 每次用生理鹽水或2%碳酸鈉棉球做口腔護理，同時觀察口腔黏膜有無潰瘍及損傷。

4.5.4 預防壓瘡 每兩個小時給患者翻身更換受壓部位，若發(fā)現受壓部位發(fā)紅，用紅花油涂擦按摩，改善局部血液循環(huán)。

4.6 心理護理 46例有機磷中毒重癥中間綜合征患者均為口服毒藥自殺，不同程度的精神創(chuàng)傷心理障礙。由于服毒原因刺激對氣管切開術后飲食困難、阿托品化過量引起煩躁、自卑以及死亡的威脅等。個別人對治療起了逆反心理，因此作為我們護理人員應態(tài)度和藹，用真誠的話語，熟練的技術減輕患者的心理負擔，從而使其建立健康的心理，盡快恢復健康，使患者早日康復，走向美好生活。另外，我們向患者提供心理醫(yī)生和心理咨詢熱線電話，希望其接受心理治療。

5 討論

5.1 救護呼吸肌麻痹患者，搶救患者生命:通過對46例患者，從表中我們可以看出，護理過程中對已發(fā)生嚴重并發(fā)癥的13例呼吸肌麻痹患者，我們通過針對不同患者的身體狀況和發(fā)生麻痹的程度，采用綜合護理措施，討論指定不同的護理計劃，通過人工呼吸機的使用同時注重吸痰和生命體征的觀察等措施，有效搶救了患者的生命;但有2例患者因病情嚴重死亡。

5.2 有效護理口腔霉菌感染的患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生:46例有機磷中毒重癥中間綜合征患者均為口服毒藥自殺，不同程度的精神創(chuàng)傷及心理障礙。特別是他們對今后的生活失去信心，更通過一次輕率的自殺選擇，認為周圍的親朋好友都會看不起自己，對今后的生活更加失去信心。我們在采取心理護理的基礎上，為其提供心理醫(yī)生和心理咨詢熱線電話，通過封閉式問卷，有9個患者出院后準備接受心理治療。通過采取綜合護理，使46例急性有機磷中毒中間綜合征患者除死亡病例外，其余均治愈出院，但其是否在出院后能夠接受心理治療，他們出院后的生活如何我們沒有進行隨訪，是今后護理工作的研究內容和方向。

[1]張海光.急性重度有機磷農藥中毒致呼吸衰竭18例分析.現代中西醫(yī)結合雜志，2006，1:56-57.

[2]陳佩仙，謝景玫，李琪珍.重度有機磷農藥中毒救治過程中易忽視的環(huán)節(jié)及對策.護理學雜志，2006，3:53.