重癥顱腦外傷合并創(chuàng)傷性休克的臨床分析

韋啟鵬

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518106）

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)達(dá)，各種外傷所致顱腦損傷在神經(jīng)外科臨床已成為常見病和多發(fā)病，在我國，該病發(fā)病率在外傷中高居第二位，嚴(yán)重威脅患者的生命及后期生活質(zhì)量，約有一半以上的顱腦損傷患者可因此死亡或致殘[1]。重癥顱腦外傷多合并其他部位外傷，可因失血過多發(fā)生休克，傷情較為復(fù)雜且發(fā)展迅速、病情危重。關(guān)于該病的治療，要求迅速恢復(fù)患者有效血容量及重要臟器血流灌注，同時(shí)避免醫(yī)源性顱內(nèi)高壓及腦水腫[2-3]。顱腦外傷發(fā)生后，及時(shí)有效的救治對于預(yù)后的改善及死亡率的降低具有重要意義。筆者對60例重癥顱腦外傷合并創(chuàng)傷性休克患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)及救治方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2009年5月至2011年4月收治的顱腦外傷合并創(chuàng)傷性休克患者60例，男46例，女14例，年齡14～65歲，平均（43.7±21.8）歲。其中車禍傷36例，高空墜落傷13例，敲擊傷7例，其他原因致傷4例。所有患者傷后入院時(shí)間為0.5～5 h，平均（3.1±2.2）h。所有患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）均≤8分，其中6～8分者27例，3～5分者33例。入院時(shí)血壓均≤90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且有脈速、尿少、四肢濕冷及意識障礙等休克表現(xiàn)。經(jīng)觀察有瞳孔改變者22例，其中單側(cè)瞳孔擴(kuò)大者13例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大者9例。經(jīng)頭顱CT檢查示：腦內(nèi)血腫4例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫18例，腦挫裂傷29例。開放性顱腦損傷19例，閉合性顱腦損傷41例。

1.2 治療 所有患者入院后均于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并予頭顱CT、床旁超聲、X線片檢查及診斷性胸腔、腹腔穿刺以查找休克病因，觀察心率、呼吸、血壓等生命體征的變化，明確外傷時(shí)的主要致命傷。在做好上述檢查及監(jiān)護(hù)的同時(shí)，迅速給予呼吸道清理、氣管插管或氣管切開以開放呼吸道，吸氧、輸血輸液、糾正酸中毒，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素以及抗生素等抗休克綜合治療，經(jīng)輸液、擴(kuò)充血容量至平均動(dòng)脈血壓達(dá)70～100 mmHg時(shí)則可根據(jù)各部位傷情請相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助進(jìn)行局部對癥治療。顱腦損傷如有手術(shù)指征，則應(yīng)在抗休克治療同時(shí)給予開顱手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格把握液體出入量的動(dòng)態(tài)平衡，控制出血、降低顱內(nèi)壓力，將腦組織細(xì)胞損傷降至最低[4-5]。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況 本組60例患者中接受開顱手術(shù)者44例，腹腔穿刺者37例，同時(shí)給予腹腔手術(shù)者23例，氣管插管23例（其中9例氣管切開），胸腔閉式引流者7例。

2.2 治療結(jié)局 本組60例患者中，單純顱腦損傷患者38例，經(jīng)治療后，其中按照GOS評分標(biāo)準(zhǔn)判斷恢復(fù)良好者19例，中殘6例，重殘及植物生存患者4例，死亡9例。合并其他組織器官損傷患者22例，其中GOS標(biāo)準(zhǔn)判斷為恢復(fù)良好者3例，中殘4例，重殘及植物生存患者3例，死亡12例。上述患者中有6例患者同時(shí)合并腦疝，其中4例經(jīng)治療無效死亡，余2例植物生存，見表1。

表1 重度腦損傷患者治療結(jié)局（例）

2.3 死亡原因 本組60例患者中經(jīng)治療無效死亡患者21例，其中因多器官功能衰竭死亡9例，中樞神經(jīng)功能衰竭死亡7例，因腦干損傷死亡2例，大量失血死亡2例，大面積腦挫傷死亡1例。

3 討 論

重癥顱腦損傷患者?？沙霈F(xiàn)較深的昏迷，而休克也可有意識狀態(tài)改變，同時(shí)重癥顱腦損傷可因顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦脊液及血液循環(huán)障礙出現(xiàn)脈搏慢而有力、呼吸深慢、血壓升高等Cushing反應(yīng)[6-7]，而休克則具有脈速、呼吸淺、血壓降低等相反的癥狀，顱腦損傷合并創(chuàng)傷性休克患者的典型休克表現(xiàn)常被重癥顱腦損傷的表現(xiàn)所掩蓋，從而使休克代償期相應(yīng)延長，致使臨床醫(yī)生對休克的損害程度評估較低，造成誤診[8]。因此，顱腦損傷患者入院時(shí)的詳細(xì)查體對于病情評估及疾病診斷具有重要的意義，對于難以用單純顱腦損傷解釋的休克或昏迷等，在患者入院后只要情況允許，及時(shí)行顱腦CT、胸、腹腔穿刺檢查，并積極行床旁X線及超聲檢查以確定病因，以免誤診、漏診。進(jìn)行上述檢查過程中，抗休克治療不可中止，不能因?yàn)檫M(jìn)行輔助檢查而延誤治療[9-10]。

筆者通過對60例重癥顱腦損傷同時(shí)合并創(chuàng)傷性休克患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)單純顱腦損傷患者38例，同時(shí)合并其他組織器官損傷者22例，同時(shí)合并腦疝患者6例。所有患者入院后積極給予詳細(xì)查體及輔助檢查，同時(shí)給予抗休克及降低顱內(nèi)壓力等治療。

綜上所述，重癥顱腦損傷合并創(chuàng)傷性休克診治關(guān)鍵在于早期做出準(zhǔn)確的診斷，合理進(jìn)行病情評估，及時(shí)給予合理治療，以避免并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡率。

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