鄧?yán)^成，武福南

(攸縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 攸縣 412300)

騎跨橫竇的硬膜外血腫以往的治療方法大多數(shù)是采取開(kāi)骨窗清除幕下血腫，幕上血腫采取開(kāi)骨瓣的方法治療。這種方法雖然可以取得滿意的治療效果，但是會(huì)遺留后顱窩的顱骨缺損，引發(fā)后顱窩積液膨出或者是腦膨出，長(zhǎng)期腦膨出會(huì)導(dǎo)致患者心理陰影，甚至?xí)l(fā)患者的顱壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)頭痛等不適癥狀。我院于2007年采用幕上幕下聯(lián)合開(kāi)瓣治療幕上幕下單純橫竇騎跨性硬膜外血腫14例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例患者中男8例，女6例。年齡8～42歲。車禍傷6例，墜傷3例，跌傷5例。傷時(shí)昏迷4例，清醒10例，劇烈頭痛6例，躁動(dòng)4例例，嘔吐6例，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重8例，枕部有傷痕腫脹6例。

1.2 CT表現(xiàn) 枕骨骨折8例，人字縫分離3例，巖谷骨折3例，OM線上2～9不同層面上枕骨板下均見(jiàn)梭形或半月形高密度影。

1.3 手術(shù)方式 14例患者均在氣管插管全麻下采取病變側(cè)在上的側(cè)臥位，如果單側(cè)的血腫采取枕下旁正中直線切口，切開(kāi)頭皮暴露出骨折線，沿乳突溝找到橫竇位置，在橫竇上方的兩端各鉆一孔，用明膠海綿填入橫竇上方，使橫竇與顱骨分離，取銑刀往幕上方向銑開(kāi)骨質(zhì)至另一孔，同樣方法銑開(kāi)幕下部分形成骨瓣，游離骨瓣，清除血腫，在遠(yuǎn)離橫竇的骨窗邊緣懸吊硬膜。如果是跨中線的硬膜外血腫，主要需要分析骨折的部位，或者是出血最厚的部位，根據(jù)不同情況選擇枕下正中開(kāi)顱，倒鉤拐向正中切口，或者是“S”形皮瓣開(kāi)顱。原則是一定保護(hù)好橫竇，免其再次受傷出現(xiàn)大出血。

2 結(jié)果

14 例患者有8例采取枕下旁正中切口，3例采取枕下正中切口，2例倒鉤拐向正中切口，1例采取“S”形皮瓣切口。術(shù)后復(fù)查頭顱CT見(jiàn)骨瓣位置良好，腦積水好轉(zhuǎn)，腦移位逐漸恢復(fù)。隨訪2～3年，2例患者因?yàn)榘l(fā)病到就診的時(shí)間比較長(zhǎng)，術(shù)后第2年出現(xiàn)發(fā)作性頭暈。其余患者均無(wú)明顯不適癥狀。術(shù)前術(shù)后圖像如圖1所示。

圖1 術(shù)前術(shù)后圖像

3 討 論

外傷性后顱窩硬膜外血腫是一類較少見(jiàn)的硬膜外血腫，占硬膜外血腫的4%～7%[1]，發(fā)病率低，但部位特殊，容易造成后顱窩高壓，出現(xiàn)枕骨大孔疝，危及患者生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道該類患者的死亡率為4.7%～5.4%[2-3]，而單純橫竇騎跨性硬膜外血腫作為后顱窩硬膜外血腫的特殊類型更為少見(jiàn)。但橫竇壁由纖維組織構(gòu)成，彈性差，管壁薄、支撐力弱，若橫竇阻塞，容易產(chǎn)生靜脈高壓，出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高。少量的血腫壓迫就可以引發(fā)橫竇阻塞，手術(shù)是解除橫竇受壓的唯一方法[4-5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，死亡的主要原因有延誤診斷和治療不及時(shí)[6]，故一旦確診即應(yīng)手術(shù)治療[7]。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式采用鉆孔后咬除后顱窩顱骨成骨窗開(kāi)顱，為保護(hù)橫竇，留橫竇表面骨橋，懸吊周邊硬膜止血[8]。存在許多缺陷，如：(1)骨橋妨礙了橫竇血腫的徹底清除；(2)無(wú)法完全暴露橫竇，導(dǎo)致橫竇損傷處止血困難；(3)骨橋過(guò)窄、懸吊硬膜拉力過(guò)大及不當(dāng)?shù)母]外填塞止血，均有可能使橫竇受壓無(wú)法徹底解除。

骨瓣成形術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可以根據(jù)患者骨折及出血厚度的不同，選擇合適的骨瓣，完全暴露橫竇，方便處理橫竇損傷；(2)可以完全清除橫竇外的血腫，減少血腫對(duì)橫竇的壓迫；(3)無(wú)需懸吊橫竇處硬膜，無(wú)需填塞止血，可以減少橫竇的阻力，避免進(jìn)行性腦水腫出現(xiàn)；(4)骨瓣復(fù)位符合解剖學(xué)的要求，可保護(hù)腦組織，維持顱骨的正常結(jié)構(gòu),防止因去骨瓣后腦組織膨出或者是不穩(wěn)定，影響腦脊液循環(huán)；(5)不會(huì)導(dǎo)致顱骨缺損，避免患者術(shù)后出現(xiàn)心理障礙。

本組病例經(jīng)骨瓣成形清除硬膜外血腫后，患者隨訪結(jié)果滿意，療效確切。但術(shù)中仍要注意的幾點(diǎn)問(wèn)題：(1)根據(jù)患者骨折與血腫情況選擇好皮膚切口，可以很好的暴露大概出血部位，方便銑成形骨瓣。(2)銑刀銑骨瓣時(shí)必須保證銑刀與顱骨垂直，避免因銑刀行進(jìn)過(guò)程中割破硬膜或者是橫竇引發(fā)大出血。(3)橫竇出血盡量在直視下止血，必要時(shí)可以取肌肉組織覆蓋缺口，與周邊的硬膜縫合。(4)顱骨鎖安放位置選擇遠(yuǎn)離橫竇，避免在橫竇上方產(chǎn)生壓力。(5)嚴(yán)格止血，避免術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。

總之，單純橫竇騎跨性硬膜外血腫通過(guò)幕上幕下聯(lián)合開(kāi)瓣手術(shù)治療，可以使骨瓣復(fù)位，達(dá)到解剖學(xué)要求，很好的保護(hù)后顱窩腦組織，減輕患者術(shù)后的心理陰影，為患者術(shù)后的日常生活創(chuàng)造滿意的條件，值得臨床推廣。

[1]Dirim BV,Orük C,Erdo?an N,et al.Traumatic posterior fossa hematomas[J].Diagn Interv Radiol,2005,11(1)：14-18.

[2]Sripairojkul B,Saeheng S,Ratanalert S,et al.Traumatic hematomas of the posterior cranial fossa[J].J Med Assoc Thai,1998,81(3)：153-159.

[3]Bozbu?a M,Izgi N,Polat G,et al.Posterior fossa epidural hematomas：observations on a series of 73 cases[J].Neurosurg Rev,1999,22(1)：34-40.

[4]陳 實(shí),姜殿輔.橫竇的形態(tài)及其臨床意義[J].局部解剖學(xué)雜志,1996,5(3)：627.

[5]Berker M,Cataltepe O,Ozcan OE.Traumatic epidural haematoma of the posterior fossa in childhood：16 new cases and a review of the literature[J].Br J Neurosurg,2003,17(3)：226-229.

[6]Bor-Seng-Shu E,Aguiar PH,de Almeida Leme RJ,et al.Epidural hematomas of the posterior cranial fossa[J].Neurosurg Focus,2004,http：//www.medscape.com/viewarticle/470605.

[7]Ko? RK,Pa?ao?lu A,Menkü A,et al.Extradural hematoma of the posterior cranial fossa[J].Neurosurg Rev,1998,21(1)：52-57.

[8]張洪俊,司永兵,張榮偉,等.橫竇騎跨性硬膜外血腫的診斷治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,1996,11(12)：381.