梁衛(wèi)東，宋穎軍，龔建斌，溫賢成

（江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江西南昌330006）

不同方法治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的療效對比

梁衛(wèi)東，宋穎軍，龔建斌，溫賢成

（江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江西南昌330006）

目的探討不同方法治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的療效差異。方法選擇我院收入的SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者共75例，患者根據(jù)治療方式不同分為三組：鎖定鋼板組、普通鋼板組及克氏針組，比較三組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間、全足負重時間、跟骨Bohler角、跟骨Gissane角、跟骨高度、寬度及Marland評分。結(jié)果克氏針組患者手術(shù)時間顯著低于鎖定鋼板組及普通鋼板組(P＜0.05)。鎖定鋼板組全足負重時間及骨折愈合時間顯著低于普通鋼板組及克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三組術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。鎖定鋼板組患者術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨高度均顯著高于普通鋼板組及克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。鎖定鋼板組患者優(yōu)良率為88%，顯著高于普通鋼板組(68%)及克氏針組(64%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三組患者并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定能夠顯著提高患者的愈合，并能夠較好的恢復(fù)Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度，值得臨床推廣。

跟骨骨折；鎖定鋼板；克氏針

跟骨骨折是臨床上常見的骨折，占足部骨折的80%、全身骨折的2%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占據(jù)85%～90%[1]。跟骨骨折以皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨支持的基礎(chǔ)上具備的4個小關(guān)節(jié)為解剖的特點，同時跟骨是足弓構(gòu)成的主要成分，能夠緩解足部的震蕩[2]。跟骨的重要性及骨折的復(fù)雜性使其治療一直受到臨床重視，筆者對SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者給予不同手術(shù)方法治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2007年2月至2011年5月收治的SandersⅡ至Ⅳ型跟骨骨折患者75例，男52例，女23例，年齡19～64歲，平均(37.3±8.4)歲；其中左足34例，右足41例。致傷原因中車禍傷19例，高處墜落傷42例，扭傷14例。患者按照Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型38例，Ⅳ型16例?；颊咧泻喜⒏哐獕?4例，冠心病11例，糖尿病12例，多發(fā)骨折6例。入選患者排除跟骨開放性骨折、嚴重慢性疾病而不能手術(shù)者。根據(jù)治療方式不同分為三組：鎖定鋼板組、普通鋼板組及克氏針組各25例，三組患者性別、年齡、骨折程度等相關(guān)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法患者常規(guī)拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，并行CT掃描檢查，了解關(guān)節(jié)面骨折的情況及骨折的形態(tài)。術(shù)前行消腫等對癥處理，待患者腫脹消退、水皰愈合后再行手術(shù)治療。患者硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢上止血帶，取跟骨外側(cè)的L型切口，切開皮膚及皮下組織。跟骨外側(cè)面的骨膜下進行剝離并掀起，在距骨和骰骨打入克氏針，顯露骨折及距下關(guān)節(jié)面，并向下向后對跟骨結(jié)節(jié)進行牽引，向上擠壓跟骨結(jié)節(jié)，恢復(fù)跟骨的高度、寬度以及Bohler角。骨膜剝離器插入跟骨外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，撬開骨折塊觀察關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位及骨質(zhì)的缺損情況，如若嚴重缺損則采用人工骨植骨及自體髂骨。對跟骨后關(guān)節(jié)面及外側(cè)壁骨折塊進行復(fù)位，鎖定鋼板組患者置入鎖定鋼板固定，普通鋼板組置入普通鋼板進行固定，術(shù)后再次透視檢查固定效果，滿意后縫合傷后，切口放置引流并加壓包扎?？耸厢樈M患者患者待恢復(fù)Bohler角及跟骨高度、寬度后，克氏針穿過遠端的骨折塊固定，再取1～2枚克氏針從跟腱的止點內(nèi)外側(cè)沿著跟骨長軸的方向穿過骨折線進入骨折的遠端，剪斷克氏針留置3～4 cm于皮外，術(shù)后給予石膏外固定?；颊咝g(shù)后均抬高患者肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，術(shù)后48 h拔除引流，給予消腫止痛治療，術(shù)后進行足趾伸屈鍛煉，48 h后行踩膝關(guān)節(jié)的主動及被動功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查X線。

1.3 療效評估患者給予平均1年的隨訪，記錄各組手術(shù)時間、全足負重時間及骨折愈合時間，患者術(shù)前及術(shù)后1年測量跟骨軸位、側(cè)位X線片的跟骨Bohler角、跟骨Gissane角、跟骨高度及寬度，測量數(shù)據(jù)比例并換算成實際的數(shù)據(jù)。臨床療效評估采用Marland標準進行[3]，其中優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0軟件包(SPSS，Chicago，美國)進行數(shù)據(jù)處理，資料采用均數(shù)±標準差()表示，計量資料對比采用t檢驗，等級資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時間、全足負重時間及骨折愈合時間比較克氏針組患者手術(shù)時間顯著少于鎖定鋼板組及普通鋼板組(P＜0.05)。鎖定鋼板組全足負重時間及骨折愈合時間顯著低于普通鋼板組及克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者手術(shù)時間、全足負重時間及骨折愈合時間比較()

表1 三組患者手術(shù)時間、全足負重時間及骨折愈合時間比較()

注：#與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

鎖定鋼板組普通鋼板組克氏針組8.2±0.6#10.8±0.8 11.2±0.9 25 25 25 64.5±11.2 68.2±10.6 40.6±7.3#11.1±0.7#12.9±0.7 13.0±0.9

2.2 三組患者手術(shù)前后跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較三組患者術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。鎖定鋼板組患者術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨高度均顯著高于普通鋼板組及克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后跟骨Bother角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較()

表2 三組患者手術(shù)前后跟骨Bother角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較()

注：*與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義；#與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

35.0±2.1 43.8±2.6*#34.6±1.9 40.3±2.2*24.9±2.0 40.2±2.1*鎖定鋼板組普通鋼板組克氏針組術(shù)前術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后1年8.3±4.4 32.8±4.9*#8.5±4.2 27.3±4.2*8.2±4.1 27.2±4.1*87.9±7.5 133.2±9.2*#88.2±7.6 123.5±8.2*88.0±7.9 122.6±8.1*45.3±0.9 37.4±1.4*45.2±1.0 37.5±1.5*45.6±1.2 37.8±1.4*

2.3 三組患者術(shù)后Maryland足部評分比較鎖定鋼板組患者優(yōu)良率為88%，顯著高于普通鋼板組(68%)及克氏針組(64%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后Maryland足部評分比較(例)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況本組患者中鎖定鋼板組患者術(shù)后1例出現(xiàn)切口延遲預(yù)后。普通鋼板組1例出現(xiàn)切口皮緣壞死?？耸厢樈M患者中出現(xiàn)切口皮緣壞死1例，切口延遲愈合1例。三組患者并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

跟骨是足部最大的一塊跗骨，約承受人體50%的體重，是由一薄層的皮質(zhì)骨包繞的松質(zhì)骨構(gòu)成的不規(guī)則立方形結(jié)構(gòu)。跟骨骨折是跗骨骨折的一種，由于垂直的應(yīng)力通過距骨作用到跟骨，隨著應(yīng)力的持續(xù)而刺激其他骨折線。跟骨由于承受的大小、方向以及足部位置不同，產(chǎn)生的骨折類型也不同，而骨折療效直接對患者的術(shù)后跟骨恢復(fù)及生存質(zhì)量產(chǎn)生影響[4]。跟骨骨質(zhì)治療要求為：1)恢復(fù)后距關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)；2)恢復(fù)后跟高度以及寬度；3)恢復(fù)后足生物學力線[5]。多數(shù)學者認為SandersⅡ～Ⅳ型骨折療效相對較差，其與SandersⅡ～Ⅳ型骨折的性質(zhì)及手術(shù)復(fù)位困難等方面密切相關(guān)[6-7]。本組采用三種不同治療方式對SandersⅡ～Ⅳ型骨折進行固定，以其找出三種治療方式之間的差異。

骨折的固定方面，本組采用鎖定鋼板、普通鋼板及克氏針等不同方式對跟骨骨折患者進行治療，以往治療多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，其主要依賴骨-鋼板之間的摩擦力來提供穩(wěn)定性，但是伴隨著鋼板的軸向負荷增加，骨-鋼板界面之間的摩擦力減少，會導(dǎo)致鋼板逐漸松動，而最終造成骨折端發(fā)生移位使手術(shù)失敗[8]。本組采用鎖定鋼板對跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折進行治療，患者術(shù)后Maryland足部評分結(jié)果表明，鎖定鋼板組患者治療優(yōu)良率為88%，顯著高于普通鋼板組的68%以及克氏針組的64%(P＜0.05)，表明鎖定鋼板治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折療效具有優(yōu)越性。其原因在于鎖定鋼板通過建立良好的成角穩(wěn)定性，從而降低骨-鋼板之間的摩擦力，此種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)能夠使鎖定螺釘?shù)目拱螐姸冗h超于普通鋼板。其治療跟骨骨折優(yōu)勢在于：1)組織相容性好，本組患者采用鎖定鋼板治療跟骨骨折患者中，無一例出現(xiàn)切口感染及皮緣壞死。2)設(shè)計人性化，較易操作，其可塑性強。3)固定牢靠，有利于患肢早期活動，從而更加有利于患肢的早期活動。本組研究還顯示，三組術(shù)后Gissane角、Bohler角、跟骨高度及寬度均較術(shù)前改善(P＜0.05)。研究表明三種不同治療方式均能夠改善跟骨骨折解剖結(jié)構(gòu)，但鎖定鋼板組患者術(shù)后Gissane角、Bohler角、跟骨高度顯著高于另外兩組(P＜0.05)，表明鎖定鋼板術(shù)后1年的Gissane角、Bohler角、跟骨高度改善程度優(yōu)于普通鋼板和克氏針租。此外，采用鎖定鋼板固定時需要注意鎖定鋼板本身無加壓的作用，因此其不能用于復(fù)位中，在置入鎖定頭螺釘前須先對距下關(guān)節(jié)面的碎骨進行復(fù)位。跟骨鎖定鋼板上為鎖定孔，螺釘?shù)姆较蚋鶕?jù)鋼板放置的位置及預(yù)彎情況已經(jīng)被固定，所以不需要再向載距突內(nèi)置入普通螺釘，而且不需要將所有的螺釘孔置入鎖定螺釘，在6～9孔多點固定就可以。

綜上所述，筆者認為SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定能夠顯著提高患者的愈合，并能夠較好的恢復(fù)Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R683.42

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1003—6350（2012）24—041—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.017

2012-08-29)

梁衛(wèi)東（1968—），男，江西省泰和縣人，副主任醫(yī)師，學士。