早期氣道管理對重型顱腦損傷昏迷氣道切開患者預(yù)后的影響

周利城，張業(yè)司，袁芳

(盱眙縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇盱眙211700)

早期氣道管理對重型顱腦損傷昏迷氣道切開患者預(yù)后的影響

周利城，張業(yè)司，袁芳

(盱眙縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇盱眙211700)

目的探討早期氣道管理對重型顱腦損傷昏迷患者氣道切開的意義。方法對46例重型顱腦損傷昏迷患者行氣管切開，采取氣道濕化、氣管內(nèi)吸痰、減少引起氣道刺激的因素等呼吸道管理措施。結(jié)果按GOS評價標準：1級（良好）9例、2級（輕殘）11例、3級（重殘）5例、4級（持續(xù)植物狀態(tài)）13例、5級（死亡）8例。氣管切開期間，無一例發(fā)生脫管或套管堵塞，18例發(fā)生肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為39.13%(18/46)。46例患者氣管切開前PO2、PCO2及SaO2分別為(65.2±8.7)mmHg、(56.2±7.8)mmHg和(92.3±5.1)%，氣管切開后分別為(76.5±6.3)mmHg、(46.1±5.2)mmHg和(97.2±3.1)mmHg，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對重型顱腦損傷昏迷患者行氣管切開時，盡早行氣道管理可顯著改善患者通氣狀況，有效降低氣管切開各種并發(fā)癥的發(fā)生。

重型顱腦損傷；氣管切開；呼吸道管理；昏迷

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科最為常見的一種危重急癥，對此類患者行氣管切開有利于保持呼吸道通暢，減輕腦水腫，對于肺部并發(fā)癥及呼吸衰竭的防治具有重要意義。但氣管切開術(shù)后，鼻道和口腔失去了對空氣的過濾及濕潤作用，增加了細菌入侵的機會，易引起肺部感染[1]，且任何引起氣道刺激的因素均可使顱內(nèi)壓升高，進一步加重腦水腫。若氣道管理不當，可加重腦缺氧。本文通過對46例重型顱腦損傷并行氣管切開患者的臨床資料做一回顧性分析，探討氣管切開時有效的呼吸道管理措施及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2007年1月至2011年12月收治的46例重型顱腦損傷患者，其中男性38例，女性8例，年齡23～84歲，平均(48.6±10.3)歲；彌漫性軸索損傷8例，原發(fā)性腦干傷4例，腦挫裂傷腦內(nèi)血腫5例，急性硬膜外血腫4例，急性硬膜下血腫25例。所有患者均存在不同程度意識障礙，呈昏迷狀態(tài)。

1.2 方法所有患者均行氣管切開，在氣管切開期間均配合相應(yīng)的呼吸道管理，包括體位護理、預(yù)防氣道感染、氣道濕化及有效適時的吸痰等。

1.3 觀察指標在患者氣管切開前后分別測定各項血氣指標并進行比較，同時觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評定按GOS評價標準評定[2]，即死亡、植物生存、重殘、中殘、良好5個等級進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸GOS：1級（良好）9例、2級（輕殘）11例、3級（重殘）5例、4級（持續(xù)植物狀態(tài)）13例、5級（死亡）8例。

2.2 氣管切開前后血氣指指標比較46例患者氣管切開前后動脈血氧分壓(PO2)，動脈二氧化碳分壓(PCO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 46例患者氣管切開前后血氣指指標比較（）

表1 46例患者氣管切開前后血氣指指標比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

氣管切開前氣管切開后92.3±5.1 97.2±3.1 6.516＜0.05 46 46 t P --65.2±8.7 76.5±6.3 8.809＜0.05 56.2±7.8 46.1±5.2 8.782＜0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況46例患者無一例發(fā)生脫管或套管堵塞，18例發(fā)生肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為39.13%(18/46)。

3 討論

3.1 重型顱腦損傷患者氣管切開的意義重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的一種危重急癥，致殘率及死亡率均較高。有學(xué)者研究表明，48%～72%的重型顱腦損傷患者早期可發(fā)生低氧血癥[2]。Rose等[3]對116例腦外傷無意識障礙患者的研究結(jié)果顯示，低氧化癥是引起患者死亡的首位并發(fā)癥。重型顱腦損傷患者發(fā)生低氧血癥的原因有多種，包括昏迷、窒息，其咳嗽及吞咽反射減弱或消失，引起氣道分泌物排出困難，胃內(nèi)容物或嘔吐物返流，致使誤吸，肺泡表面活性物質(zhì)分泌不足，引起肺不張等[4]，從而使患者腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷。我們認為，對于重型顱腦損傷患者，保持呼吸道通暢至關(guān)重要。如果僅靠經(jīng)口或鼻腔吸除等方法改善患者呼吸，效果并不理想，而且還會加重腦組織缺氧及CO2潴留，繼發(fā)腦水腫，使顱內(nèi)壓進一步升高。而氣管切開可避免經(jīng)喉氣管內(nèi)插管引起的喉頭水腫及黏膜損傷性壞死等，而且可使空氣直接進入氣管，減少了死腔容量，提高了氣體有效交換率，利于吸痰等呼吸道管理[5]。

3.2 預(yù)防肺部感染重型顱腦損傷中患者在氣管切開術(shù)后可發(fā)生出血、套管脫出及拔管困難、肺部感染等多種并發(fā)癥，其中肺部感染是臨床上最為常見也是影響患者預(yù)后最為重要的一種。引起重型顱腦損傷患者肺部感染的原因有許多，患者伴有意識障礙、口腔及呼吸道分泌物不能主動排出、氣管切開后口咽部的天然屏障的破壞、胃液返流或鼻飼后返流、長期使用廣譜抗生素引起菌群失調(diào)、患者長期臥床致免疫力低下、探視或陪護人員引起交叉感染及氣管切開呼吸道管理不良、未定時翻身拍背等均可引起肺部感染[6]。對于發(fā)生肺部感染的患者應(yīng)收集患者的呼吸道分泌物進行細菌學(xué)分析和抗生素敏感性實驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素進行治療，避免盲目使用抗生素，以防止二重感染的發(fā)生。

3.3 呼吸管理重型顱腦損傷患者氣管切開后呼吸管理是預(yù)防并發(fā)癥非常重要的一環(huán)，恰當?shù)暮粑芾泶胧┠苡行У販p少氣管切開患者肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。對于本組46例患者，我們重點采取以下措施加強呼吸道管理。（1）注意體位：患者頭部抬高30°，頸下略墊高，使頸部處于伸展位，可減輕氣管套管下端對氣管內(nèi)壁的壓迫，也可防止胃內(nèi)容物返流，降低吸入性肺炎的發(fā)生[7]。（2）預(yù)防氣道感染：保持良好的病房環(huán)境，嚴格洗手，吸痰時戴無菌手套，每日更換濕化瓶及吸氧管；加強患者口腔護理，及時清除口腔內(nèi)嘔吐物和血液，避免細菌向下移行引起呼吸道感染；每日用生理鹽水棉球擦拭氣管外套管，對氣管內(nèi)套管消毒兩次[8]，對氣管切口定期消毒并更換敷料。（3）氣道濕化：氣管切開后，空氣未經(jīng)鼻腔黏膜濕化過濾，易造成呼吸道分泌物干燥結(jié)痂，吸出困難，影響通氣效果，引起腦組織缺氧，而且還增加了細菌的侵入。病房內(nèi)應(yīng)保持適當濕度，可將慶大霉素、氟美松及糜蛋白酶加入生理鹽水中配制成濕化液進行氣道濕化，但是應(yīng)避免其濃度過高刺激呼吸道黏膜[9]。（4）氣管內(nèi)吸痰：氣管內(nèi)吸痰可有效清除氣道內(nèi)分泌物，改善通氣。對于痰多的患者，應(yīng)先給予吸氧，待SaO2回升后再進行吸痰。如痰液位置較深，采用從深到淺的吸痰方法，如痰液位置較淺，則采用由淺至深的吸痰方法。（5）減少引起氣道刺激的因素：氣道套管妥善固定，避免滑動引起氣道黏膜摩擦，對于躁動不安的患者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑或適當約束，防止自行拔管。吸痰時負壓應(yīng)控制在33.3～40.0 kPa，避免過大；吸氧管選擇柔軟的硅膠管，避免使用質(zhì)地硬的吸痰管。為患者更換氣管切口敷料或套管時，可向氣管內(nèi)滴入加有利多卡因及慶大霉素的生理鹽水2 ml，避免刺激患者嗆咳[10]。

本文研究結(jié)果顯示，患者在氣管切開后血氣指標較氣管切開前明顯好轉(zhuǎn)，且無一例發(fā)生脫管或發(fā)生套管堵塞，可見氣管切開對重型顱腦損傷患者低氧血癥的改善具有重要意義。

綜上所述，重型顱腦損傷患者多存在低氧血癥，行氣管切開能顯著改善患者通氣，避免腦組織缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對于提高患者救治成功率具有重大意義，但是應(yīng)做好呼吸道管理，以減少氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生。

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The Effect of early airway management on the prognosis of neurosurgery trauma coma airway cut.

ZHOU Li-cheng ZHANG Ye-si,YUAN Fang.Department of Neurosurgery,Xuyi Hospital of Chinese Traditional Medicine,Xuyi 211700,Jiangsu,CHINA.

ObjectiveTo investigate the effect of early airway management on the prognosis of neurosurgery trauma coma airway cut.MethodsForty-Six patients with severe traumatic brain injury coma were performed with tracheal incision，and airway wet，endotracheal suctioning，and reduce the factors that cause airway irritation and other respiratory management measures were employed to observe the results.ResultsAccording to GOS evaluation criteria：Ⅰgrade(good)9 cases，Ⅱgrade(mild disability)11 cases，Ⅲgrade(severe disability)5 cases，Ⅳgrade (persistent vegetative state)13 cases，Ⅴgrade(death)8 cases.Tracheotomy during one cases occurred off the pipe or casing to plug，18 cases with lung infection，complication rate was 39.13%(18/46),and 46 cases before tracheotomy of PO2，PCO2，and SaO2were(65.2±8.7)mmHg，(56.2±7.8)mmHg，and(92.3±5.1)mmHg，respectively;after tracheotomy，(76.5±6.3)mmHg,(46.1±5.2)mmHg，and(97.2±3.1)mmHg，respectively,with the statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionLine airway management can significantly improve neurosurgical coma patients with tracheal incision ventilation,avoid brain tissue hypoxia and cerebral edema,and reduce intracranial pressure，hence can effectively lower the incidece tracheotomy complications.

Severe traumatic brain injury;Tracheotomy;Respiratory tract;Coma

R651.1+5

A

1003—6350（2012）24—053—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.022

2012-07-09)

周利城（1963—），男，江蘇省盱眙縣人，副主任醫(yī)師，本科。