左光銀，于宏偉，袁玉會(huì)，張顏禮，景方坤，鄒鵬

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110004）

高血壓腦出血（hypert ensi ve i nt racerebralhem orrhage，H ICH）的發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，具有死亡率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)［1，2］，是危害人類健康的主要疾病之一。外科手術(shù)常采用開顱血腫清除術(shù)及微創(chuàng)引流術(shù)治療，國內(nèi)外報(bào)道效果不一，本研究比較我院開顱血腫清除術(shù)及微創(chuàng)引流術(shù)2種術(shù)式的治療效果，以探討更適宜的手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)腦出血。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年4月至2010年12月間收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者35例，患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT平掃明確均為基底節(jié)區(qū)出血。開顱手術(shù)18例：男13例，女5例；年齡42～67歲，平均54.2歲；血腫量24～110 m L，平均57.9 m L；GCS評(píng)分7～15分，平均9.7分。微創(chuàng)引流組17例：男10例，女7例；年齡39～75歲，平均 58.3歲；血腫量 29～120 m L，平均 50.8 m L；GCS評(píng)分7～15分，平均10.6分。術(shù)前2組血腫量、GCS評(píng)分、年齡等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

開顱組均于全身麻醉下患側(cè)行馬蹄形切口，骨瓣開顱，根據(jù)頭CT定位，避開功能區(qū)，在顯微鏡下于最靠近血腫中心處切開腦組織約1 cm，用吸引器吸除腦白質(zhì)形成一直徑約1 cm隧道至血腫腔清除血腫，顯微鏡下確切止血，根據(jù)手術(shù)后顱內(nèi)壓變化還納骨瓣或去骨瓣減壓；微創(chuàng)引流組根據(jù)頭CT掃描定位穿刺點(diǎn)，局麻滿意后穿刺針接電鉆，垂直骨面穿刺顱骨，有鏤空感后取下電鉆，將穿刺針?biāo)腿胙[腔，以生理鹽水沖洗同時(shí)引流血腫；封閉穿刺針沖洗端，接引流袋持續(xù)引流，術(shù)后尿激酶2萬U+生理鹽水2 m L注入血腫腔（1次/d），復(fù)查頭CT，見局部血腫明顯減少后拔除引流管。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后1周根據(jù)患者GCS評(píng)分、血腫清除率、再出血、腦梗死、感染、消化道出血等進(jìn)行近期療效比較；以術(shù)后6個(gè)月Bart hel指數(shù)評(píng)分評(píng)定患者的生活能力：>60分為輕度殘疾但尚能獨(dú)立；60～41分為中度殘疾，需大量幫助；40～20分為重度殘疾；<20分為完全殘疾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2組間計(jì)數(shù)資料和偏態(tài)分布計(jì)量資料的比較用W i l coxon秩和檢驗(yàn)，性別差異比較采用Fi sher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期治療結(jié)果

2組術(shù)后1周GCS評(píng)分、再出血、腦梗死、消化道出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；感染發(fā)生率及平均血腫清除率開顱手術(shù)組高于微創(chuàng)引流組（P<0.05），見表1。

2.2 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月開顱手術(shù)組患者日常生活能力優(yōu)于微創(chuàng)引流組（P<0.05），見表 2。

3 討論

H ICH是指在高血壓情況下引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性原發(fā)性出血?；坠?jié)是最常見的出血部位，約占70%，常見原因是豆紋動(dòng)脈破裂出血。研究顯示高血壓可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板聚集，引發(fā)炎性反應(yīng)，激活動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞，發(fā)生脂質(zhì)沉積，在高膽固醇血癥的協(xié)同下，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生［3］；可以引起腦小動(dòng)脈痙攣，造成其遠(yuǎn)端腦組織缺氧、壞死、發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫。還可導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤形成破裂。同時(shí)腦動(dòng)脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上較薄弱，在高血壓的沖擊下易破裂出血。H ICH晨間發(fā)病率較高，可能與兒茶酚胺的晝夜變化有關(guān)［4，5］。

表1 2組術(shù)后1周療效比較

表2 2組術(shù)后6個(gè)月療效比較（例，%）

H ICH損傷機(jī)制可分為兩種，其一為原發(fā)性損傷：血腫可形成占位效應(yīng)直接破壞腦組織，造成周邊腦組織受壓缺血［6］，其二為繼發(fā)性損傷：很多毒性物質(zhì)，包括H SP70等相關(guān)凋亡蛋白［7］、凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白分解產(chǎn)物、血漿蛋白、細(xì)胞因子等在血腫凝結(jié)和液化分解過程中產(chǎn)生，可引起繼發(fā)性腦損傷，研究顯示繼發(fā)性損傷是預(yù)后不良的主要因素［8］。一般認(rèn)為腦出血后20～30 m i n血腫形成，6～7 h后血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫［9］，緊靠血腫的腦組織出現(xiàn)不可逆損害，12 h達(dá)到中度水腫，24 h達(dá)重度水腫［10］。

對(duì)于H ICH手術(shù)時(shí)機(jī)至今仍有較大分歧，腦出血存在明顯的再出血或持續(xù)出血傾向，Kazui等［11］通過分析204例自發(fā)性腦出血的CT資料發(fā)現(xiàn)，約16.6%（34/204）6 h內(nèi)血腫擴(kuò)大，6 h后降為 3.4%（7/204），24 h后者則為 0。王建清等［12］認(rèn)為，在發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)，因血腫形成尚不穩(wěn)定，再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，主張出血6 h以后再手術(shù)。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為再出血或持續(xù)出血會(huì)使病情惡化風(fēng)險(xiǎn)增高5倍，因此主張?jiān)诎l(fā)病6 h內(nèi)施行早期手術(shù)［13］。

大量文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)H ICH外科規(guī)范化治療的療效優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療［14］。外科手術(shù)治療已成為提高治療效果的重要方法，可清除血腫，解除占位效應(yīng)，緩解顱內(nèi)高壓，還可以預(yù)防血腫自身分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的間接傷害，從而提高了患者的生存率和生存質(zhì)量，改善了患者的預(yù)后。本研究的2組患者在術(shù)前GCS評(píng)分、血腫量、年齡、性別等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究結(jié)果顯示，開顱手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為在顯微鏡下切開腦皮質(zhì)，探查血腫腔清除血腫，術(shù)區(qū)直徑約1 cm，對(duì)周圍腦組織無過多損壞和牽拉；且血腫清除徹底，止血確切，同時(shí)可吸除血腫周圍壞死腦組織，迅速降低顱內(nèi)壓，解除血腫的原發(fā)性和繼發(fā)性損傷；根據(jù)術(shù)后腦壓變化情況，還納或去除骨瓣，有利于改善局部血供，促進(jìn)缺血受損腦組織恢復(fù)。其缺點(diǎn)為術(shù)中需全身麻醉，手術(shù)操作技術(shù)要求較高，需

具備顯微鏡及顯微操作技術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中創(chuàng)傷較微創(chuàng)引流大，患者不易耐受，術(shù)后易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。住院時(shí)間長，費(fèi)用高，故年輕、基礎(chǔ)狀態(tài)良好、經(jīng)濟(jì)條件允許者可首選開顱手術(shù)清除血腫。微創(chuàng)引流優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)可在局麻下迅速進(jìn)行，創(chuàng)傷小、對(duì)其他系統(tǒng)器官干擾輕微、操作簡單、安全快速，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。其缺點(diǎn)為不能快速清除血腫（術(shù)后1周平均清除率為78.8%），迅速解除血腫占位效應(yīng)和阻斷繼發(fā)性損傷，無法盡快使中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，還會(huì)引起引流管堵塞，此外由于非直視下操作，可能誤吸出周圍腦組織，造成不必要的損傷。另外，由于不能進(jìn)行有效可靠止血，如有活動(dòng)性出血，需行開顱手術(shù)［15］，故手術(shù)遠(yuǎn)期效果不及開顱手術(shù)，此種術(shù)式特別適合于年老體弱、身體狀況差及經(jīng)濟(jì)條件差的H ICH患者。

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