包文茍

湖南省茶陵縣人民醫(yī)院，湖南茶陵 412400

腎上腺危象又稱急性腎上腺皮質功能減退，是由各種原因導致的腎上腺皮質突然分泌不足甚至缺乏而引起的一系列綜合征，臨床表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主征，病情兇險，如不及時救治，可致休克、昏迷，死亡率極高[1-2]。為探討其臨床特征及診治特點，筆者對本院2008年1月～2011年12月所收治的20例急性腎上腺皮質危象患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例，男7例，女13例，年齡25～64歲，平均48歲，均符合腎上腺危象的相關診斷標準[3]。原有基礎疾?。侯愶L濕性關節(jié)炎8例，慢性阻塞性肺疾病5例，腎病綜合征3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，骨關節(jié)炎1例，皮肌炎1例；應用糖皮質激素治療時間2～18年，平均5.6年；誘發(fā)因素：突然停用激素14例，感染6例。

1.2 治療方法

（1）所有患者入院后均絕對臥床以防止體位性低血壓的發(fā)生；迅速建立靜脈輸液通路，必要時給予中心靜脈插管；同時加強心肺功能監(jiān)測，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能。（2）激素治療：第1天給予氫化可的松100 mg/次，加入0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖鹽水靜脈注射，1次/6 h，第2天、第3天減量至300 mg/d，分次靜脈滴注，隨病情好轉繼續(xù)減量至200 mg/d，在病情穩(wěn)定后，改為口服潑尼松30～50 mg/d，每周減用5～10 mg，至維持用量15～20 mg/d。在使用皮質激素的同時，應密切監(jiān)測血糖變化并補充足量的葡萄糖，以防發(fā)生低血糖癥。（3）糾正脫水和電解質紊亂：初始24 h可以補充2 500～3 000 mL 0.9%氯化鈉溶液或5%糖鹽水，具體補液量可根據(jù)患者的個體情況決定，在輸液過程中應密切監(jiān)測血壓、出入水量、電解質水平。（4）積極處理誘發(fā)因素：包括創(chuàng)傷、手術、感染、分娩以及勞累等，對伴有感染的患者應選用有效、適量的抗生素進行抗感染治療，同時避免使用嗎啡、巴比妥類等有可能誘發(fā)腎上腺危象的藥物，并可預防性地補充皮質激素。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行處理，行卡方檢驗。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

20例腎上腺危象患者的主要臨床表現(xiàn)為高熱、胃腸道癥狀、極度衰弱狀（疲乏無力、萎靡嗜睡、精神不振）及休克等。見表1。

2.2 實驗室檢查

20例腎上腺危象患者的實驗室檢查結果主要表現(xiàn)為白細胞總數(shù)增高，中性粒核細胞增多、低鈉血癥、低血糖癥及血皮質醇水平降低。見表2。

表1 20例腎上腺危象患者的主要臨床表現(xiàn)[n（%）]

表2 20例腎上腺危象患者的實驗室檢查[n（%）]

2.3 轉歸

本組20例患者經上述治療后，好轉19例（95.00%），死亡1例（5.00%），死亡原因為感染性休克，因搶救無效而死亡。

3 討論

腎上腺危象又稱急性腎上腺皮質功能減退或阿狄森（Addison）危象，是由各種原因引起腎上腺皮質激素分泌不足甚至缺如而導致的一系列臨床癥狀[4]：如高熱、惡心嘔吐、心率加快、血壓下降、精神萎靡、煩躁不安或嗜睡、譫妄甚至昏迷等。正常情況下，人體內的皮質醇分泌量為15～30 mg/d，在出現(xiàn)應激狀態(tài)時，其分泌量可達100～300 mg/d，以適應機體的需要[5]。在患有原發(fā)或繼發(fā)的慢性腎上腺皮質功能減退時，機體不能產生正常量的皮質醇，激素分泌減少，當外源性激素供給不足或處于創(chuàng)傷、感染、分娩、手術及勞累等應激狀態(tài)時，腎上腺分泌相對不足即可出現(xiàn)急性腎上腺皮質功能減退[6]。導致腎上腺危象的原因主要包括：（1）慢性腎上腺皮質功能減退癥患者在出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染、分娩、手術及勞累等應激狀態(tài)時誘發(fā)危象，其中最常見的應激誘因是感染[7]。（2）長時間使用激素治療的患者，由于撤藥過快、突然斷藥或在處于應激狀態(tài)而未及時增加皮質激素而誘發(fā)危象[8]。（3）急性腎上腺皮質出血、壞死，雙側腎上腺切除。（4）先天性腎上腺皮質增生。

腎上腺危象患者的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，?？蓪е抡`診的發(fā)生[9]。其早期診斷主要依靠病史、體格檢查和一些實驗室檢查。其診斷依據(jù)主要包括[10]：（1）有長期使用外源性糖皮質激素的病史；（2）長期疲勞、乏力、體質量下降、厭食、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚色素沉著等原發(fā)性腎上腺功能減退癥；（3）無法診斷的伴有頭痛、視力改變、癲癇發(fā)作、神經系統(tǒng)定位體征的促腎上腺皮質激素缺乏癥；（4）典型的腎上腺危象的癥狀、體征。對疑似病例應注意以下幾點[11-12]：（1）仔細詢問病史，對有長期服用皮質激素史的患者一旦突然出現(xiàn)高熱、嘔吐、血壓下降等癥狀時，應警惕腎上腺危象的可能。（2）對長期使用皮質激素的患者，尤其是有乏力、體重減輕、色素沉著等腎上腺皮質功能減退表現(xiàn)的患者，在各種應激狀態(tài)下應警惕腎上腺危象的發(fā)生。（3）注意原發(fā)疾病與腎上腺危象的鑒別診斷，同時不要拘泥于急性腎上腺危象的典型癥狀，要結合病史、用藥史進行綜合考慮。

急性腎上腺皮質危象患者病情危急，如治療不及時，常可導致患者于病后1～2 d內死亡，而診斷及時、治療合理則一般可于24 h內癥狀緩解并逐步恢復。本組20例患者中，有15例均于起病1 d之內予以明確診斷，經積極治療后，病情很快控制，另外5例則于起病24～48 h才明確診斷，由于搶救時機較晚，患者的臨床癥狀消失得比較慢，其中1例最后因并發(fā)感染性休克，于入院第3天搶救無效而死亡。因此，一旦確診，無論原發(fā)還是繼發(fā)性腎上腺皮質危象，均應立即采取果斷措施進行搶救?？山o予大劑量腎上腺皮質激素進行沖擊替代治療，在危象癥狀緩解、病情穩(wěn)定后逐漸減至維持量[13]，同時注意擴容、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，并采取抗感染、抗休克等對癥治療措施。此外，還應積極進行原有疾病的治療。對慢性腎上腺皮質功能減退患者，平常應避免使用嗎啡、巴比妥類等有可能誘發(fā)腎上腺危象的藥物；而且當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乏力、倦怠、食欲不振等癥狀時，應高度懷疑腎上腺危象，無需等待實驗室結果，可立刻增加激素用量以盡快控制病情，避免腎上腺危象的發(fā)生，在手術前或出現(xiàn)其他應激反應時，應進行下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能評價，并相應地增加激素用量，輕者可將平日的藥量加倍，重者激素量應迅速增加，每日可給皮質醇100～300 mg，以防腎上腺危象的發(fā)生[14]。

總之，急性腎上腺皮質危象臨床表現(xiàn)多樣，須仔細詢問病史并進行全面細致的檢查，以及時明確診斷并盡快大量使用激素，以免耽誤搶救時機。

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