陳開(kāi)紅，楊 崢，張亞蘭，馬 巖，陶麗麗

1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”［1］。經(jīng)過(guò)幾年的快速發(fā)展，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)初具規(guī)模。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)的觸角和網(wǎng)底，其發(fā)展和建設(shè)尚不平衡，城鄉(xiāng)之間差異較大。本研究旨在通過(guò)對(duì)北京市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，了解社區(qū)站點(diǎn)的運(yùn)行情況及存在的問(wèn)題，找出解決問(wèn)題的對(duì)策，為完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的功能、提高社區(qū)居民的滿意度提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本次調(diào)查時(shí)間為2010年6月，調(diào)查對(duì)象為北京市某區(qū)135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。調(diào)查的主要內(nèi)容為2009年1—12月135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的基本運(yùn)行情況。

1.2 研究方法 采用電子版調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行在線填寫，問(wèn)卷內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的基本情況、門 (急)診服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展情況。同時(shí)對(duì)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的負(fù)責(zé)人進(jìn)行深入訪談。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前由區(qū)社管中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)填寫問(wèn)卷的人員進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)填寫的注意事項(xiàng)、具體各個(gè)條目及選項(xiàng)的確切含義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 針對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的Excel表格數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的管理模式延續(xù)了所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理模式，分別有收支兩條線、社管統(tǒng)籌、院辦院管和系統(tǒng)外四種模式。135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中88家是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，占65.2%;81家是“新型農(nóng)村合作”定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，占60.0%;15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站直報(bào)“疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，占11.1%;115家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，占85.2%。135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站擁有1 391.3萬(wàn)固定資產(chǎn)，收支兩條線中心下屬站固定資產(chǎn)853.0萬(wàn)，社管統(tǒng)籌中心下屬站為273.8萬(wàn)，院辦院管中心下屬站為162.5萬(wàn)。135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)或藥房托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有25家，占18.5%，收支兩條線中心下屬站點(diǎn)實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)的比例較高，有21家，占29.6%。2009年135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全部實(shí)行藥品零差率銷售。

2.2 基本醫(yī)療

2.2.1 門 (急)診服務(wù) 2009年135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站覆蓋人口為1 456 841人，共開(kāi)展門診服務(wù)1 350 037人次，平均10 000.3人次/站。其中全科990 820人次，中醫(yī)279 554人次，其他服務(wù)86 775人次。開(kāi)展急診服務(wù)18 850人次，其中急診搶救18人次。具體見(jiàn)表1。

2.2.2 老年人診療及首診服務(wù) 2009年轄區(qū)135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共診療1 629 053人次，其中開(kāi)展老年人診療681 210人次，首診180 077人次。其中對(duì)符合優(yōu)惠政策的老年人免收掛號(hào)費(fèi)631 470人次。具體見(jiàn)表2。

2.2.3 出診服務(wù) 2009年135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供出診服務(wù)18 942人次，平均140.3人次/站，其中系統(tǒng)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出診服務(wù)最多 (平均258.4人次/站)。為老人出診16 171人次，平均119.8人次/站，其中系統(tǒng)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為老人出診服務(wù)最多 (平均232.7人次/站)。平均出診的醫(yī)務(wù)人員20 301人次，觀察患者242 212人次。具體見(jiàn)表3。

表1 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門 (急)診情況統(tǒng)計(jì)表Table 1 The statistics table of outpatients and emergency in community health service stations in 2009

表2 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診療服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)表Table 2 The statistics table of diagnosis and treatment in community health service stations in 2009

表3 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出診服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)表Table 3 The statistics table of visiting services in community health service stations in 2009

2.3 公共衛(wèi)生

2.3.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù) 2009年135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共提供計(jì)劃生育服務(wù)10 831人次，法定傳染病報(bào)告209例，傳染病家庭訪視2 862次，訪視精神病患者1 111人次，免疫接種90 874人次。具體見(jiàn)表4。

2.3.2 健康教育與健康促進(jìn) 2009年轄區(qū)135家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共制作宣傳欄1 308期，發(fā)放健康教育宣傳材料767 875份，發(fā)放健康處方437 268份，開(kāi)展健康教育講座1 397次，參加社區(qū)健康教育講座56 671人次，開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)687次，健康促進(jìn)39 868人次，健康咨詢241 349人次。具體見(jiàn)表5。

表4 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)表Table 4 The statistics table of public health in community health service stations in 2009

表5 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站健康教育與健康促進(jìn)情況統(tǒng)計(jì)表Table 5 The statistics table of health education and promotion in community health service stations in 2009

3 討論

3.1 存在問(wèn)題 綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人的深入訪談結(jié)果，我們了解到社區(qū)衛(wèi)生相比傳統(tǒng)的醫(yī)療行業(yè)，還處于發(fā)展的最初階段，各項(xiàng)保障政策和發(fā)展模式尚在不斷探索和完善中，尤其對(duì)于處于體系末端的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站來(lái)說(shuō)，面臨的困難和存在的問(wèn)題阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的整體發(fā)展。

3.1.1 專業(yè)人才缺乏 “招人難、留人難”一直是困擾社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)問(wèn)題。此次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站調(diào)研，“專業(yè)人才缺乏”成為各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站排在首位的問(wèn)題。問(wèn)卷調(diào)查的數(shù)據(jù)提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的工作量日益增多，對(duì)于專業(yè)人才的需求也逐漸增多。由于編制緊缺，目前此區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外聘人員較多，流動(dòng)性大，特別是醫(yī)護(hù)人員變動(dòng)頻繁，造成隊(duì)伍不穩(wěn)定，對(duì)社區(qū)醫(yī)療安全構(gòu)成威脅。另外，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入與大醫(yī)院存在差距，并且無(wú)相應(yīng)的傾斜政策，醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度低，也會(huì)導(dǎo)致人才流失。針對(duì)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的發(fā)展需求調(diào)查表明，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站短缺的人才主要為全科醫(yī)師、中醫(yī)師及檢驗(yàn)人員，人才短缺數(shù)量較大的為全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和檢驗(yàn)人員。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員福利待遇低 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站普遍反映醫(yī)務(wù)人員福利待遇低，突出的一點(diǎn)便是外聘人員待遇低。目前在實(shí)行收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中正式人員工資待遇為人均5萬(wàn)余元，而外聘人員僅為正式人員待遇的一半。對(duì)于在同一崗位、完成同樣工作量的正式人員和外聘人員，其待遇差距過(guò)大。目前轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外聘人員大多承擔(dān)著全科醫(yī)、護(hù)、防關(guān)鍵崗位的重要工作，是單位的業(yè)務(wù)骨干，保障著公共衛(wèi)生和社區(qū)基本醫(yī)療工作的正常開(kāi)展。特別是在農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，外聘人員已占絕大多數(shù)，并承擔(dān)著全科醫(yī)護(hù)防等重要任務(wù)，造成了外聘人員隊(duì)伍不穩(wěn)定。

3.1.3 藥品種類和限級(jí)的問(wèn)題 由于醫(yī)保藥品目錄的限制，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的藥品種類受到了限制?；颊邅?lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，原來(lái)去三級(jí)醫(yī)院常開(kāi)的藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)不了，患者不滿意;患者去大醫(yī)院看完病，開(kāi)了處方，來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站拿藥輸液，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒(méi)有藥，患者和大醫(yī)院都不滿意。醫(yī)保政策規(guī)定社區(qū)藥費(fèi)報(bào)銷比例高于二三級(jí)醫(yī)院，但藥品種類的限制明顯抵消了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也打擊了居民來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病的熱情。

3.1.4 面積小，業(yè)務(wù)用房不足 目前轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站業(yè)務(wù)用房來(lái)源主要以無(wú)償使用和租用為主，所占的比例為69.9%和25.3%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的調(diào)研顯示目前站點(diǎn)主要缺少公共衛(wèi)生類用房。近幾年隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承接的工作越來(lái)越多，內(nèi)容越發(fā)廣泛。如:各項(xiàng)保障任務(wù)、應(yīng)急接種等。隨著工作量的加大，業(yè)務(wù)用房緊張的矛盾越發(fā)凸顯。

3.1.5 醫(yī)療技術(shù)水平有限 由于薪酬及發(fā)展前景限制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站難以吸引高層次的衛(wèi)生專業(yè)人才;同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站患者就醫(yī)人數(shù)有限、疾病種類有限，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)鍛煉機(jī)會(huì)少，不利于專業(yè)技術(shù)水平的提高;另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)缺乏。上述三方面的原因?qū)е铝松鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平有限。隨著百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的逐步認(rèn)識(shí)，居民就醫(yī)需求的提高，使得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平與百姓的期望值存在越來(lái)越大的差距。

3.2 解決思路 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的觸角，日益深入百姓身邊，也正逐步滿足了普通百姓的看病需求，使社區(qū)衛(wèi)生的可及性得到了很好地發(fā)揮。不可否認(rèn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的發(fā)展還存在不少困難和瓶頸問(wèn)題，我們需要面對(duì)諸多問(wèn)題中的關(guān)鍵點(diǎn)，尋求解決的突破口，以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的平衡發(fā)展。

3.2.1 著力解決外聘人員同工不同酬問(wèn)題，逐步改善社區(qū)人員工資待遇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的外聘人員不同于一般意義上的外聘人員，這些人員是區(qū)編辦下達(dá)編制內(nèi)的人員，因人事招聘相關(guān)規(guī)定，部分外聘人員未能轉(zhuǎn)入正式編制。下一步要逐步解決外聘職工“同工不同酬”的問(wèn)題，擬分2年外聘職工達(dá)到正式職工的收入水平，即2010年達(dá)到正式職工年人均工資收入的60%，2011年與正式職工工資收入持平，徹底解決外聘人員不平等的待遇問(wèn)題，依法實(shí)現(xiàn)“同工同酬”管理，穩(wěn)定社區(qū)衛(wèi)生人員隊(duì)伍。建立合理的薪酬增長(zhǎng)機(jī)制［2］，調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高工作效率。

3.2.2 提高社區(qū)人員專業(yè)技術(shù)水平，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在職人員的崗位培訓(xùn)是提高業(yè)務(wù)能力的重要途徑。近幾年來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，在職醫(yī)務(wù)人員的崗位培訓(xùn)情況得到了很大的改善，但仍不能滿足社區(qū)業(yè)務(wù)發(fā)展需要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員是直接面對(duì)社區(qū)患者的基層服務(wù)群體，既需要有一定的業(yè)務(wù)素質(zhì)，又需要較強(qiáng)的溝通和協(xié)調(diào)能力。亟須通過(guò)加強(qiáng)定期和不定期的崗位培訓(xùn)，及時(shí)補(bǔ)充和更新專業(yè)技術(shù)知識(shí)。培訓(xùn)課程中可適當(dāng)增加醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等科目，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員不僅掌握一定的醫(yī)療、預(yù)防、保健等知識(shí)，還具備一定的心理咨詢、組織協(xié)調(diào)、疾病管理等能力，從而全面提高綜合素質(zhì)，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)建立合理的人才流動(dòng)機(jī)制，在保證社區(qū)衛(wèi)生人才穩(wěn)定的基礎(chǔ)上注重人才的交流與技術(shù)的提升［3］。

3.2.3 擴(kuò)大社區(qū)用藥目錄，方便百姓就醫(yī) 社區(qū)衛(wèi)生這個(gè)新生事物尚未茁壯成長(zhǎng)之時(shí)，尚需要國(guó)家相關(guān)部門出臺(tái)相應(yīng)的政策予以扶持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“方便就醫(yī)、方便百姓”是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)宗旨。目前社區(qū)限制用藥問(wèn)題已經(jīng)成為患者對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不滿意的一個(gè)重要影響因素。建議政府層面加以溝通協(xié)調(diào)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門下到社區(qū)基層實(shí)地調(diào)研，了解普通百姓的實(shí)際就醫(yī)需求，適當(dāng)擴(kuò)大社區(qū)用藥目錄，方便百姓就醫(yī)。

3.2.4 優(yōu)化社區(qū)人員調(diào)配，提高社區(qū)工作效率 對(duì)于轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在職醫(yī)務(wù)人員普遍反映社區(qū)工作量越來(lái)越大，工作負(fù)擔(dān)日漸加重。目前社區(qū)的編制包括正式和外聘都未完全配備到位，社區(qū)“招聘難”是其中的一個(gè)重要原因。人員編制問(wèn)題正在爭(zhēng)取逐步解決的過(guò)程中，目前針對(duì)日益增多的社區(qū)業(yè)務(wù)工作，需要從社管中心的層面上優(yōu)化社區(qū)人員調(diào)配，不同區(qū)域之間，依據(jù)業(yè)務(wù)的繁忙程度進(jìn)行暫時(shí)調(diào)整，特別是應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)，更應(yīng)全面統(tǒng)籌各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的力量，形成“全區(qū)一盤棋”的格局。

3.2.5 加大經(jīng)費(fèi)投入，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站安全運(yùn)行 各級(jí)政府的大力支持是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得以順利發(fā)展的必要條件［3］。轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站除完全收支兩條線單位下屬站點(diǎn)外，還包括社管統(tǒng)籌、院辦院管、系統(tǒng)外中心下屬站點(diǎn)及獨(dú)立社區(qū)站點(diǎn)，成員復(fù)雜，經(jīng)費(fèi)來(lái)源不一。定性訪談的結(jié)果顯示亟須增加的投入按照需要的迫切程度依次為人員工資、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。考慮到相當(dāng)一部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是無(wú)償服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的收入所得尚不能維持支出平衡，因此需要加大經(jīng)費(fèi)投入，減輕社區(qū)運(yùn)行的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

1《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pM30115/200804/18540.htm.2011.

2 王芳，尤川梅，王斌.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展中的主要問(wèn)題剖析—基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(2):34－39.

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