徐曉萍

棘上韌帶損傷是一種慢性勞損性疾病疼痛，發(fā)作時(shí)可影響工作及生活，在現(xiàn)代年輕人中很“流行”。其治療方法很多，大體可分為兩大類(lèi): (1)手術(shù)治療，如外科手術(shù)探查、修補(bǔ)術(shù)以及小針刀療法，由于技術(shù)要求較高及操作難度較大，患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，故除重癥或多種非手術(shù)治療無(wú)效者，一般不作為首選療法;(2)局部非手術(shù)療法，如①藥物治療，臨床多用激素加局麻藥局部封閉治療，有用金葡液 (恩格菲)局部注射［1］;②物理治療:用紅外線加紫外線治療［2］或用半導(dǎo)體激光治療［3］;③針灸，包括火針治療［4］等。綜觀諸多報(bào)道均取得了不同程度的療效，但尚缺乏嚴(yán)密的對(duì)照觀察結(jié)果;另外，頻繁的針刺或注射治療給患者帶來(lái)痛楚的同時(shí)，?？赡芤鸺±w維損傷或皮下出血，以致患者難以堅(jiān)持配合治療;而激素類(lèi)藥物的應(yīng)用有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，反復(fù)多次應(yīng)用增加了其副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，探索非手術(shù)、非藥物、無(wú)創(chuàng)傷的治療方法仍然是臨床，尤其是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心首要解決的課題。本研究探討了電腦中頻治療儀加拔火罐治療棘上韌帶損傷的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)棘上韌帶損傷患者，診斷均參照《脊椎病和軟組織損傷的診斷與治療》［5］:①有明顯創(chuàng)傷史或長(zhǎng)期低頭、彎腰勞作史;②腰背部疼痛，以酸痛為主，可向臀部放射，疼痛可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，壓痛點(diǎn)淺在皮下，常局限于棘突和棘上韌帶，以棘突頂端的上、下角處較多見(jiàn);③X線檢查無(wú)明顯異常。(2)檢查時(shí)，可觸及棘上韌帶鈍厚、稍隆起，壓痛明顯。檢查者拇指左而浮起 (范圍約在1 cm)。慢性損傷，剝離面多為1～4 cm，但無(wú)明顯觸壓痛，僅有酸脹感。排除標(biāo)準(zhǔn):①腰背肌筋膜炎;②椎間盤(pán)突出癥;③棘間韌帶損傷。

1.2 一般資料 選取2008年3月—2011年6月到我科診治的棘上韌帶損傷患者136例，按患者就診的單雙號(hào)順序隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組68例。兩組患者的性別、年齡、病程、視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale，VAS)［6］疼痛評(píng)分間有可比性 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

1.3 方法 試驗(yàn)組患者給予電腦中頻電療儀加拔火罐治療;對(duì)照組患者給予超短波加拔火罐治療。

1.3.1 試驗(yàn)組 采用北京全日康J18A1型電腦中頻治療儀治療，中頻載波頻率:2～8 kHz，開(kāi)機(jī)，處方選擇1，患者俯臥位，找到壓痛點(diǎn)，將1片9 cm×6 cm電極片至于該處，再將另一同樣大小的電極片上下并置放置，電極片與皮膚之間用濕紗布隔開(kāi)，電極片上方用沙袋固定以免移位。開(kāi)始燈亮后，調(diào)節(jié)強(qiáng)度旋扭，逐漸加大強(qiáng)度至患者此時(shí)所能耐受的最大電流強(qiáng)度。適應(yīng)5 min后再次加大強(qiáng)度，再次達(dá)到患者此時(shí)所能耐受的最大電流強(qiáng)度。20 min后治療結(jié)束;接著進(jìn)行拔火罐治療，患者仍取俯臥位，充分暴露患處皮膚，75%酒精消毒后，用鑷子夾住95%酒精棉球，點(diǎn)火，在中號(hào)玻璃火罐中轉(zhuǎn)一圈后，將玻璃罐子倒扣在棘突的壓痛點(diǎn)上，檢查玻璃罐子的吸力，以不引起患者疼痛及單手不能將玻璃罐取下為度。如上法，在第一個(gè)火罐的上、下各拔上火罐1個(gè)，患處脊柱兩側(cè) (約旁開(kāi)2.5 cm處)分別拔上火罐各2個(gè) (共留置火罐7個(gè))，留罐10 min后，起罐，治療完畢。

1.3.2 對(duì)照組 采用上海 LDT－CD－31落地式超短波治療儀。開(kāi)機(jī)預(yù)熱10 min后，患者平臥，根據(jù)痛點(diǎn)多少選擇合適大小的板狀電極，將一塊電極板置于患者痛點(diǎn)處，中間加治療巾隔開(kāi)，使之與皮膚間隙為3 cm;取另一塊同樣大小的板狀電板放在患者腹部，與皮膚同樣間隙，電極板上加壓沙袋 (如果壓痛點(diǎn)是在頸椎，則改為小號(hào)電極板，另一塊電極板則位于壓痛點(diǎn)上的電極板的下方，兩塊電極板之間的距離大于一個(gè)電極板寬度，電極板與皮膚之間的間隙則不變)。調(diào)節(jié)電流輸右撥動(dòng)時(shí)，可有緊縮感或韌帶與下方剝離 出，微熱量，調(diào)整微調(diào)至振諧狀態(tài)，定時(shí)15 min。超短波治療后，同試驗(yàn)組，繼以火罐療法。

表1 兩組患者的基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of patients in two groups

兩組患者治療均為1次/d，5次/周，10次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。治療結(jié)束后1周隨訪觀察結(jié)果。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床評(píng)價(jià) (1)治愈:癥狀、體征消失，脊柱活動(dòng)功能恢復(fù)正常;(2)好轉(zhuǎn):癥狀、體征明顯減輕，彎腰或過(guò)伸活動(dòng)偶有疼痛;(3)有效:癥狀有緩解，但彎腰或過(guò)伸活動(dòng)仍受限; (4)無(wú)效:治療前后癥狀、體征無(wú)明顯變化。

1.4.2 VAS疼痛評(píng)分 參照國(guó)際常用的VAS進(jìn)行評(píng)定，用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，一端為“0”分，另一端為“10”分。 “0”分表示無(wú)痛， “1～10”分代表患者的疼痛程度。使用時(shí)將有刻度的一面向著患者，讓患者標(biāo)出能代表自己疼痛狀態(tài)的相應(yīng)位置，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”， “6～8”分為“可”，＞ “8”分為差［6］。

1.4.3 總療效評(píng)定 臨床評(píng)定的治愈、好轉(zhuǎn)、有效、無(wú)效分別對(duì)應(yīng)VAS疼痛評(píng)分的優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，患者的療效同時(shí)達(dá)到臨床評(píng)定和VAS疼痛評(píng)分的同一個(gè)級(jí)別，則評(píng)為這個(gè)級(jí)別，否則歸入下一個(gè)級(jí)別中。將總療效評(píng)定為“治愈(優(yōu))”和“顯效 (良)”的歸為“滿意”，“有效 (可)”和“無(wú)效 (差)”的歸為“不滿意”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。對(duì)該結(jié)果的真實(shí)性評(píng)價(jià)采用95%可信區(qū)間 (confidence interval，CI)［7］。對(duì)試驗(yàn)結(jié)果臨床意義的評(píng)價(jià)指標(biāo)采用相對(duì)危險(xiǎn)度減少 (relative risk reduction，RRR)［7］。結(jié)局事件是良性事件，RRR通常在－50% ～－25%或更小時(shí)才有臨床意義，說(shuō)明試驗(yàn)組經(jīng)治療后良性結(jié)局的發(fā)生率可增加25% ～50%或更大［7］。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 兩組患者治療2個(gè)療程后，疼痛均得到不同程度的緩解。試驗(yàn)組治愈 (優(yōu))46例，顯效 (良)12例，有效 (可)5例，無(wú)效 (差)5例。對(duì)照組治愈 (優(yōu))13例，顯效 (良)22例，有效 (可)23例，無(wú)效 (差)10例。兩組患者療效滿意率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 臨床意義的評(píng)價(jià) 本試驗(yàn)取得滿意的良性結(jié)果RRR為－65.5%(＜－50%～－25%)，說(shuō)明良性結(jié)局的發(fā)生率可增加65.5%或更大，具有肯定的臨床意義。

表2 兩組患者治療后療效比較 (例)Table 2 Comparison of the clinical effects between two groups

3 討論

棘上韌帶損傷疼痛發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致脊椎活動(dòng)明顯受限，對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活均會(huì)造成不同程度地限制和負(fù)面影響。棘上韌帶是架在各椎骨棘突尖上的索狀纖維軟骨組織，由腰背筋膜、背闊肌、多裂肌的延伸 (腱膜)部分組成，起自第7頸椎棘突，止于骶中嵴。棘上韌帶分3層，深層連接相鄰2個(gè)棘突，且與棘間韌帶交織在一起;中層跨越2～3個(gè)棘突;淺層跨越3～4個(gè)棘突。其作用是與弓間韌帶一起在棘間韌帶幫助下限制脊柱過(guò)度前屈。長(zhǎng)期埋頭彎腰工作者不注意變換姿勢(shì)，使棘上、棘間韌帶經(jīng)常處于緊張狀態(tài)即可產(chǎn)生小的撕裂、出血及滲出。由于棘上、棘間韌帶受脊神經(jīng)后支支配，每根脊神經(jīng)的后支管理3個(gè)皮節(jié)的感覺(jué)，即每處體表區(qū)的感覺(jué)有3條脊神經(jīng)后支共同參與［8］。因此，當(dāng)炎性滲出物刺激神經(jīng)后支時(shí)，就出現(xiàn)疼痛及放射痛。

目前治療棘上韌帶損傷的方法雖有很多種，但單純口服中藥或西藥和 (或)外用膏藥效果都不夠理想，而長(zhǎng)期針灸或頻繁注射激素類(lèi)藥物可能造成新的肌纖維損傷或引發(fā)副作用。本研究結(jié)果顯示，中頻加火罐治療棘上韌帶損傷能較快地取得良好的治療效果，且治療的禁忌證少，只對(duì)于治療局部有皮膚創(chuàng)傷的患者或者軟組織損傷繼發(fā)感染者不宜應(yīng)用，且操作簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)患者造成任何損傷或痛楚。中頻電流作用于人體皮膚，可提高皮膚的疼痛閾;促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán);引起深部肌肉收縮，且肌肉收縮閾值低于痛閾，故而產(chǎn)生一種舒適的肌肉振動(dòng)感，因此有緩解肌肉緊張及明顯的鎮(zhèn)痛作用［9］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)拔火罐療法的作用原理大致可歸為以下幾點(diǎn):(1)機(jī)械刺激;(2)溫?zé)嶙饔? (3)牽拉神經(jīng)、肌肉、血管及皮下的腺體，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，使血管擴(kuò)張，血流量增加，從而改善局部血液循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn)，損傷后壓痛點(diǎn)局部有血小板凝聚現(xiàn)象，產(chǎn)生二磷腺苷，二磷腺苷有使血小板凝聚的作用，這是一種惡性循環(huán)，參與壓痛點(diǎn)的產(chǎn)生［10］。而拔火罐的負(fù)壓效應(yīng)使局部皮膚充血、瘀血，小毛細(xì)血管甚至破裂，發(fā)生溶血現(xiàn)象，恰好破壞了這種致痛的“惡性循環(huán)鏈”，同時(shí)促進(jìn)了白細(xì)胞的吞噬作用，增強(qiáng)了身體的免疫力。因此，中頻電療加拔火罐二者協(xié)同發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、緩解肌肉痙攣的作用，從而達(dá)到治愈損傷的目的。

總之，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這樣的基層單位來(lái)說(shuō)，使用電腦中頻治療儀加拔火罐治療棘上韌帶損傷，是一種既簡(jiǎn)單可行，又安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的治療方法，值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。

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