沈煥根 孫嘉尉 李明

（1 江蘇省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處 南京 210093；2 南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 南京 210093）

實施對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（簡稱“兩定”）的管理制度，是控制醫(yī)療費用過快上漲、保證醫(yī)療保險基金收支平衡的重要方式，更是向參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)的重要保證。近年來，江蘇省各地市按照國家有關(guān)“兩定”管理的要求，立足實際，大膽探索，先后出臺多項政策措施，提升對“兩定”的管理能力，創(chuàng)新管理辦法，以規(guī)范“兩定”的服務(wù)行為和確保醫(yī)?；鸬母咝н\行，初步建立了較為全面的“兩定”管理體系。

1 嚴(yán)格準(zhǔn)入

準(zhǔn)入工作是加強“兩定”管理的最基礎(chǔ)工作，把好“兩定”準(zhǔn)入關(guān)，能夠起到事半功倍的效果。我省各地市均出臺了相關(guān)辦法，從經(jīng)營資質(zhì)、經(jīng)營規(guī)模、經(jīng)營范圍和人員配備等多方面對申請機構(gòu)提出要求，在促進競爭的前提下，保證向群眾提供高質(zhì)量服務(wù)。如蘇州市出臺了《蘇州市區(qū)醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃（2011年-2015年）》(蘇人保醫(yī)[2011]8號)，對市區(qū)街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的“兩定”在配備數(shù)量和功能等方面提出總體規(guī)劃，以實現(xiàn)醫(yī)療保險“15 分鐘定點服務(wù)圈”，即蘇州市區(qū)范圍內(nèi)參保人員步行15 分鐘可至任意一家“兩定”機構(gòu)就醫(yī)購藥。為了更加突出競爭元素，南京市于2008年還在定點零售藥店準(zhǔn)入中首次引入招投標(biāo)制度，通過意向單位自行網(wǎng)上申請，相關(guān)工作人員進行資格初審、現(xiàn)場調(diào)查評估，遴選出具有投保資格的單位。再由有關(guān)部門和專家組成的評標(biāo)委員會以現(xiàn)場開標(biāo)、封閉式評標(biāo)的形式，確定中標(biāo)候選人進行公示。全程通過網(wǎng)絡(luò)公開，接受社會監(jiān)督，實現(xiàn)了準(zhǔn)入工作的公平和公正。常州等地對市區(qū)醫(yī)療保險定點零售藥店的準(zhǔn)入提出進一步要求，對其醫(yī)保經(jīng)營范圍做出詳細規(guī)定，限制了相關(guān)藥店的銷售權(quán)限，從源頭上杜絕利用參保人員IC 卡直接或變相銷售非醫(yī)藥用品套取醫(yī)?；鸬膼阂膺`規(guī)行為。

2 實時監(jiān)控

對“兩定”的嚴(yán)格監(jiān)控，依托于信息網(wǎng)絡(luò)的建立。隨著網(wǎng)絡(luò)遠程技術(shù)的發(fā)展，實時監(jiān)管已經(jīng)不再是難題。泰州市依托網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控機制，建立起一套完整的涵蓋三大目錄、關(guān)聯(lián)醫(yī)療保險醫(yī)師庫、實時反饋醫(yī)療保險運行質(zhì)態(tài)的預(yù)警與監(jiān)控系統(tǒng)模塊，對醫(yī)保病人的住院信息進行實時監(jiān)控與統(tǒng)計分析，尤其對大額醫(yī)療費用做到了每例必查、每查必果；還建立了駐院代表制度，通過規(guī)范巡查人員的工作內(nèi)容、權(quán)限并建立相應(yīng)的獎懲措施，全方位核查定點醫(yī)療機構(gòu)的住院狀況。宿遷市對定點醫(yī)療機構(gòu)的住院情況實行“一跟蹤、兩核對”，跟蹤監(jiān)督病人的治療過程，病人在入院時實施人證核對，出院時實施費用核對，并對醫(yī)生治療和用藥合理性進行全過程分析監(jiān)督。昆山和蘇州等市還對定點零售藥店實施了實時遠程監(jiān)控，有效規(guī)范其藥品配售行為，控制了不合理費用支出。

3 動態(tài)監(jiān)管

除了運用技術(shù)手段進行監(jiān)管，管理人員的現(xiàn)場稽查仍然是管理“兩定”的必要手段。為了避免因無意或故意違規(guī)造成醫(yī)?；鸬膿p失，各地市均設(shè)計了動態(tài)而靈活的稽核辦法。揚州市為嚴(yán)控定點零售藥店的醫(yī)保刷卡行為和定點醫(yī)療機構(gòu)的掛床現(xiàn)象，采取飛行檢查和集中突擊檢查的方式，檢查人員隨機抽簽分組，與被檢查機構(gòu)隨機配對，事先不通知、事中不與外界聯(lián)絡(luò)，做到全程信息保密，確保了突擊性和實效性。對于檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，則依照相關(guān)規(guī)定要求被檢查機構(gòu)按期整改，并采取相應(yīng)的懲罰措施。動態(tài)監(jiān)管彌補了靜態(tài)遠程監(jiān)控在及時響應(yīng)等方面的缺陷，兩者相輔相成，對于保障醫(yī)?；鸬陌踩途S持基金的高效運行發(fā)揮著重要作用。

4 責(zé)任醫(yī)師管理

對于“兩定”的管理，重在如何約束“兩定”機構(gòu)工作人員的行為，調(diào)動其責(zé)任意識和工作積極性?；诖?，各地市相繼出臺了有關(guān)規(guī)定，力求規(guī)范定點醫(yī)師行為，切實維護參保人員的合法權(quán)益?；窗彩杏?009年10月出臺了《關(guān)于印發(fā)<淮安市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理辦法（試行）>的通知》（淮勞社發(fā)[2009]246號），具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，在自愿參加和自愿接受醫(yī)保管理部門監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，通過統(tǒng)一組織的基本醫(yī)療保險政策考試，即可以簽訂《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，成為定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師。定點醫(yī)師實行積分制管理，管理部門根據(jù)服務(wù)質(zhì)量和參保人滿意度等對其進行考核評分，并根據(jù)分值進行相應(yīng)獎懲。鹽城市于今年6月下發(fā)了《醫(yī)療保險服務(wù)責(zé)任醫(yī)師管理辦法》（鹽人社[2012]332號），實行醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師登記備案制度，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師在通過自行申報、醫(yī)保審核和登記后取得醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格。責(zé)任醫(yī)師的違規(guī)行為與本人的評先和晉升等掛鉤，并依違規(guī)程度逐級加重處理力度，其所在的醫(yī)療機構(gòu)不同程度地擔(dān)負連帶責(zé)任。徐州市于今年9月出臺了《徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)師管理暫行辦法》（徐人社發(fā)[2012]250號），明確了定點醫(yī)師的基本條件、崗位要求和登記備案辦法。定點醫(yī)師實行積分制動態(tài)管理，根據(jù)積分情況分別予以相應(yīng)獎懲，并影響其所在定點醫(yī)療機構(gòu)的定點資格。對醫(yī)師的嚴(yán)格管理，有效地促使醫(yī)療機構(gòu)形成了強化內(nèi)部管理、相互監(jiān)督的氛圍。

5 考核與獎懲

稽核或考核的科學(xué)性與合理性，很大程度依賴于相應(yīng)指標(biāo)體系的構(gòu)建。各地市根據(jù)自身條件和“兩定”的實際狀況，均制定了較為全面的考核指標(biāo)體系，為規(guī)范“兩定”服務(wù)、確保基金高效運行和實施獎懲辦法等提供了有力依據(jù)。鎮(zhèn)江市于2011年重新下發(fā)的《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店考核暫行辦法》，根據(jù)當(dāng)?shù)亍皟啥ā钡膶嶋H狀況，采用百分制對醫(yī)保的指標(biāo)管理、藥品管理、醫(yī)療管理和醫(yī)患矛盾處理等方面進行全面考核?？己藢ο笠远⑷夅t(yī)院為主，考核方式分為季度考核和年終考核兩種，根據(jù)醫(yī)院級別的不同，兩種考核方式的分值在年終總分中所占的比例也有所不同。年終考核總評低于80 分或排名列所有同類機構(gòu)最后一名的給予黃牌警告，限期整改；整改不達標(biāo)和考核總評低于60 分的，則降低其定點類別或取消定點資格。無錫市出臺的《關(guān)于2011年度市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)保工作考核的通知》，綜合了基金績效、數(shù)據(jù)上傳和日常監(jiān)督檢查等多方面內(nèi)容，并建立了評分細則，將年度考核總分與考核費用掛鉤，考核總分達到80 分的機構(gòu)，其考核費用全部結(jié)付；考核總分在80 分以下、60 分以上的，與80 分每相差1 分扣除考核費用總額的3%；考核總分低于60 分的，其5%的考核費用全部扣除。考核制度和考核指標(biāo)體系的建立，在很大程度上明確了“兩定”的工作重點和自檢重點，有利于其充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，更加理性地提供服務(wù)和把握盈利。

6 輿論監(jiān)督

為確?！皟啥ā惫芾碇贫瘸浞职l(fā)揮維護群眾利益和醫(yī)?；鸢踩淖饔茫鞯厥性诶镁W(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)和人力資源進行實時監(jiān)控、動態(tài)考核的同時，還充分利用輿論資源，發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。連云港市建立了醫(yī)療保險舉報獎勵機制，鼓勵社會各界對“兩定”機構(gòu)和參保人員違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行舉報，一經(jīng)核實，將根據(jù)違規(guī)金額對舉報人給予200元-5000元的獎勵。南通市于2011年修訂完善了《南通市醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，進一步規(guī)范了舉報投訴受理程序，加大了宣傳力度，并公布舉報電話，及時核查舉報情況，對舉報人按規(guī)定實施獎勵。輿論的參與在一定程度上彌補了政府管理部門監(jiān)管的局限，在充分調(diào)動廣大參保人員及社會各界對醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督的積極性的同時，加大了對違規(guī)服務(wù)行為的威懾力，得到了廣泛支持，并收到良好效果。

“兩定”管理是落實基本醫(yī)療保險目錄和完善結(jié)算辦法的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和前提條件，是基本醫(yī)療保險工作順利開展的重要保障。各地市在充分分析當(dāng)?shù)貤l件、發(fā)揮當(dāng)?shù)貎?yōu)勢、滿足當(dāng)?shù)匾蟮耐瑫r，大膽創(chuàng)新、各顯其能，從各個層面探索“兩定”管理的新思路和新方法。在接下來的工作中，除了要繼續(xù)完善已有的管理制度外，還應(yīng)更加注重與政府各部門之間的協(xié)作與配合，以取長補短、全方位指導(dǎo)和管理“兩定”工作；在推進市區(qū)“兩定”管理的同時，加強對農(nóng)村相關(guān)機構(gòu)的管理，深化和拓展管理成果，擴大受益人群。此外，相對于準(zhǔn)入機制而言，“兩定”的退出機制還有待進一步完善，尤其是針對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點醫(yī)師的退出機制，在醫(yī)療服務(wù)資源相對稀缺、醫(yī)療機構(gòu)競爭性相對薄弱的情況下，如何在滿足群眾就醫(yī)需求的基礎(chǔ)上，更好地激勵相關(guān)單位及工作人員，需要有關(guān)部門的繼續(xù)探索和努力。

[1] 呂清浩.加強“兩定機構(gòu)”管理探究[J].勞動保障世界,2008(07):95-96.

[2] 曉前.做優(yōu)“兩定”管理[J].中國醫(yī)療保險,2012,45(06):5.