孫紅亮

河南省新密市第一人民醫(yī)院，河南新密 452399

老年人轉(zhuǎn)子間骨折46例治療分析

孫紅亮

河南省新密市第一人民醫(yī)院，河南新密 452399

目的 探討老年人轉(zhuǎn)子間骨折治療方式選擇及療效分析。 方法2005～2011年，本院收治46例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)患者自身?xiàng)l件及骨折分型不同，選擇人工股骨頭置換術(shù)、動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)3種不同手術(shù)方式，術(shù)中均應(yīng)用C型臂透視。術(shù)后成功隨訪。 結(jié)果 46例患者，平均隨訪16個(gè)月（12～24個(gè)月），術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月接受X線檢查，其中，接受關(guān)節(jié)置換患者22例，術(shù)后12個(gè)月功能評(píng)定優(yōu)良率為 91%（20/22）；接受動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)16例，優(yōu)良率為75%（12/16），骨折愈合率為94%（15/16）；接受股骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)8例，優(yōu)良率為75%（6/8）,骨折全部愈合。 結(jié)論 老年股骨頸骨折患者多合并骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病，綜合考慮患者自身?xiàng)l件、選擇合理的治療方案是手術(shù)成功的前提保障。

轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定；人工股骨頭置換；老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，隨著全球人口老齡化趨勢(shì)，轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈全球性增加的趨勢(shì)[1]。由于老年人多合并不同程度的內(nèi)科疾病，圍術(shù)期各種并發(fā)癥發(fā)生率高，早期手術(shù)可以避免因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎、靜脈血栓形成、壓瘡及泌尿系感染等并發(fā)癥。目前治療轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式主要包括板釘結(jié)構(gòu)（角鋼板、DHS、動(dòng)力髁螺釘）、髓內(nèi)固定系統(tǒng)（Ender釘、Gamma釘、PFN等）、外固定架系統(tǒng)等。筆者在診療過(guò)程中選擇創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、手術(shù)時(shí)間短的方式治療轉(zhuǎn)子間骨折。筆者對(duì)2005～2011年本院診治隨訪的46例患者進(jìn)行骨折分型、手術(shù)方式、術(shù)后評(píng)估、并發(fā)癥等進(jìn)行總結(jié)、分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

46 例患者中，男性22例，女性24例；最大年齡88歲，最小年齡62歲，平均73.5歲；致傷原因：交通事故損傷12例，步行損傷30例，高處跌落傷4例；按照EVANS分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型12例。本組病例合并糖尿病28例，合并高血壓24例，骨質(zhì)疏松44例，心血管疾病18例，其中同時(shí)合并2種及以上疾病患者32例。入院時(shí)間為 1～5 d，平均 2.5 d，入院至手術(shù)時(shí)間 1～9 d，平均 3.5 d。接受關(guān)節(jié)置換患者22例，接受動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)16例，接受股骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)8例。

1.2 治療方式

所有患者均采用全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)于年齡大于75歲、合并2種以上基礎(chǔ)疾病、骨折為Ⅳ型及部分為Ⅲ型的患者，選擇人工股骨頭置換術(shù)。其余患者隨機(jī)選用動(dòng)力髖螺釘或者股骨近端交鎖髓內(nèi)釘治療。（1）人工股骨頭置換術(shù)：麻醉成功后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以患側(cè)大轉(zhuǎn)子為中心，取長(zhǎng)約10 cm髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱形切口，依次暴露，切斷臀中肌在大轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)，保留股骨大小轉(zhuǎn)子，鋼絲捆扎固定，擺鋸常規(guī)切斷股骨頸，取出股骨頭，清除小的骨折碎塊，安放水泥型人工股骨柄假體及人工股骨頭。術(shù)后2～4 d助行器輔助下，下床活動(dòng)，逐步進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉。（2）動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)：對(duì)于穩(wěn)定骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）行閉合復(fù)位，Ⅲ型骨折類(lèi)型進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位。復(fù)位滿意后，135°DHS固定?；颊呷∑脚P位，取長(zhǎng)約12 cm股骨近端外側(cè)縱行切口，暴露大轉(zhuǎn)子及股骨近側(cè)段；確定進(jìn)針點(diǎn)后，量角器135°引導(dǎo)下插入導(dǎo)針，X線透視滿意后，擴(kuò)張器擴(kuò)大皮質(zhì)進(jìn)針孔及釘孔道，攻絲后旋入動(dòng)力髖拉力螺釘。調(diào)整鋼板位置使之與外側(cè)骨皮質(zhì)完全貼合，螺釘固定鋼板與骨皮質(zhì)。再平行于動(dòng)力髖拉力螺釘上方鉆孔，擰入1枚6.5 mm拉力螺釘防止旋轉(zhuǎn)。對(duì)于穩(wěn)定骨折術(shù)后3周可不負(fù)重下地行走，Ⅲ型骨折術(shù)后四周下地?zé)o負(fù)重行走。根據(jù)X線表現(xiàn)確定棄拐時(shí)間。（3）股骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)：患者仰臥于骨科牽引床上，C型臂X線影像增強(qiáng)器透視下閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，透視下于大轉(zhuǎn)子尖處切口1～2 cm，一直切至大轉(zhuǎn)子尖骨質(zhì)，空心鉆于大轉(zhuǎn)子尖向髓腔方向開(kāi)口，擴(kuò)髓器于開(kāi)口處擴(kuò)口，取相應(yīng)型號(hào)PFN，經(jīng)大轉(zhuǎn)子尖插入髓腔，將瞄準(zhǔn)器擺正，保證前傾角10°～15°，經(jīng)瞄準(zhǔn)器分別于股骨頸下1/3及中1/3穿入2枚導(dǎo)針，于兩導(dǎo)針之間切口，長(zhǎng)約1 cm，沿兩導(dǎo)針?lè)謩e擰入相應(yīng)長(zhǎng)度的兩枚股骨頸螺釘，再經(jīng)瞄準(zhǔn)器行PFN遠(yuǎn)端近側(cè)鎖定。術(shù)后4周開(kāi)始下床無(wú)負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后8周逐步開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 圍術(shù)期處理

患者入院后，常規(guī)下肢骨牽引，牽引錘重量5 kg左右；完善常規(guī)心、肺、肝腎功能等術(shù)前檢查，對(duì)于存在高血壓、糖尿病及其他疾病患者，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，調(diào)節(jié)血壓、血糖，保證圍術(shù)期安全；常規(guī)X線檢查，了解骨折部位骨質(zhì)情況，必要時(shí)行CT檢查；術(shù)前1 d備血漿400～600 mL，濃縮紅細(xì)胞4 U；術(shù)前0.5 h應(yīng)用足量抗生素預(yù)防感染；術(shù)中請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)生確?；颊咝姆伟踩?；術(shù)后及時(shí)補(bǔ)液，及時(shí)糾正低蛋白血癥、貧血等癥狀，給予多模式鎮(zhèn)痛，繼續(xù)基礎(chǔ)疾病控制，利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，每2～3天更換敷料，術(shù)后14 d拆線。出院后繼續(xù)基礎(chǔ)疾病控制及預(yù)防血栓形成。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用優(yōu)、良、中、差4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，活動(dòng)正常，生活完全自理；良：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常80%以上，疼痛輕微、不影響正常生活及工作；中：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，中度疼痛，對(duì)生活及工作影響較大；差：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，重度疼痛，內(nèi)置物失敗[2]。

1.5 觀察指標(biāo)

本研究觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

基本計(jì)量統(tǒng)計(jì)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式給出。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)后優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者住院期間無(wú)死亡病例，隨訪12～24個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月，均拆線后出院。所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重活動(dòng)時(shí)間及術(shù)中出血量均在表1列出。（1）接受人工股骨頭置換組：2例發(fā)生淺靜脈血栓，1例泌尿系感染，1例肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療，所有并發(fā)癥均治愈。術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)手術(shù)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率為90.9%。（2）動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定組：2例發(fā)生淺靜脈血栓，2例發(fā)生深靜脈血栓，1例泌尿系感染，3例肺部感染，2例發(fā)生壓瘡，2例患者同時(shí)發(fā)生兩種并發(fā)癥，經(jīng)積極對(duì)癥治療，所有并發(fā)癥均治愈。1例患者因負(fù)重過(guò)早，導(dǎo)致骨折延遲愈合，術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率為75%。（3）接受股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定組：2例發(fā)生深靜脈血栓，1例泌尿系感染，3例肺部感染，3例發(fā)生壓瘡，3例患者同時(shí)發(fā)生兩種并發(fā)癥，經(jīng)積極對(duì)癥治療，所有并發(fā)癥均治愈。骨折部位均愈合良好。術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率為75%。見(jiàn)表1。

表1 3種術(shù)式相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

表1 3種術(shù)式相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

注： 手術(shù)時(shí)間比較，t1、2=13.31，P1、2=0.002；t1、3=12.56，P1、3=0.017；t2、3=8.63，P2、3=0.624。 術(shù)中出血量比較，t1、2=33.82，P1、2=0.024； t1、3=33.69，P1、3=0.019；t2、3=19.26，P2、3=0.096。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較，t1、2=29.00，P1、2=0.000；t1、3=26.35，P1、3=0.000；t2、3=0.87，P2、3=0.600。 術(shù)后優(yōu)良率比 較 ，χ2=2.022，P=0.364。 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 比 較 ，χ21、2=4.340，P1、2=0.037；χ21、3=8.523，P1、3=0.004；χ22、3=1.371，P2、3=0.242

項(xiàng)目 人工股骨頭置換（組 1）動(dòng)力髖螺釘（組 2）股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（組 3）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后優(yōu)良率（%）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）并發(fā)癥發(fā)生率（%）67.11±8.06 299.24±21.82 90.9 2.18±1.22 18.2 39.27±2.48 102.26±9.35 75.0 46.32±7.03 50.0 30.52±2.01 34.44±4.54 75.0 49.13±8.37 75.0

結(jié)果表明，人工股骨頭置換與另外兩種術(shù)式相比手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更多，經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面，人工股骨頭置換組較其余兩組均有明顯優(yōu)勢(shì)，經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組間在術(shù)后優(yōu)良率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而動(dòng)力髖螺釘組與股骨近端交鎖髓內(nèi)釘組在各相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，可以認(rèn)為兩種術(shù)式差異不大。

3 討論

老年人是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的多發(fā)人群，隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)以及我國(guó)人口老齡化的出現(xiàn)，轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)[3]。目前認(rèn)為，對(duì)于能夠耐受手術(shù)，且能達(dá)到骨折滿意復(fù)位的患者，手術(shù)治療是首選[4]，McGuire KJ[5]等研究表明，此類(lèi)骨折每延遲2 d手術(shù)，死亡率就會(huì)明顯增大。同時(shí)可以減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的包括壓瘡、肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥[6]。老年轉(zhuǎn)子間骨折患者多數(shù)同時(shí)合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病[7]，在筆者隨訪的46例患者中，同時(shí)合并兩種及以上疾病的患者多達(dá)32例。因此，一期手術(shù)治療顯得尤為重要。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療應(yīng)以盡快恢復(fù)傷前功能為目的。目前，臨床上常用的治療轉(zhuǎn)子間骨折的方式主要包括：板釘結(jié)構(gòu)[角鋼板、DHS、動(dòng)力髁螺釘（DCS）]、髓內(nèi)固定系統(tǒng)（Ender釘、Gamma釘、PFN等）、外固定架系統(tǒng)等。選擇創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、手術(shù)時(shí)間短的方式對(duì)于老年患者有重要的意義[8]。筆者在臨床工作中主要選用DHS、PFN及人工股骨頭置換手術(shù)方式。對(duì)成功隨訪的46例患者進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后優(yōu)良率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率表明，動(dòng)力髖螺釘組與股骨近端交鎖髓內(nèi)釘組在各相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，可以認(rèn)為兩種術(shù)式差異不大。術(shù)后優(yōu)良率及骨折愈合率均達(dá)到較高水平。1例DHS骨折延遲愈合患者二期行人工股骨頭置換手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。人工股骨頭置換術(shù)盡管在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面較其他兩種術(shù)式有明顯劣勢(shì)，但是其并發(fā)癥發(fā)生率有明顯降低，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯較短，經(jīng)統(tǒng)計(jì)有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前文獻(xiàn)報(bào)道，人工股骨頭置換術(shù)對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療有以下優(yōu)點(diǎn)[9-11]：（1）固定牢靠，避免了內(nèi)固定松動(dòng)、脫出，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；（2）術(shù)后可早期下床活動(dòng)，能較快恢復(fù)肢體功能；（3）術(shù)后臥床時(shí)間短，減少因長(zhǎng)期臥床所造成的肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；（4）免去二次手術(shù)對(duì)老年患者造成的損傷。

總之，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率高、術(shù)前合并疾病多，應(yīng)充分評(píng)估及治療術(shù)前疾病，早期行手術(shù)治療，減少因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，降低致殘及致死率。還應(yīng)根據(jù)患者自身?xiàng)l件及骨折類(lèi)型選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑岣呃夏昊颊呱钯|(zhì)量。

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Analysis of the treatment of interrochanteric fracture in 46 elderly patients

SUN Hongliang
The First People′s Hospital of Xinmi City in Henan Province,Xinmi 452370,China

ObjectiveTo study the selection of treatments for interrochanteric fracture in elderly patients and curative effect.Methods From 2005 to 2011,46 elderly patients with interrochanteric fracture accepting operation in our hospital were selected.According to patients'conditions and fracture classification,three different treatments included artificial femoral head replacement,DHS and PFN.C-arm fluoroscopic intensifier were used during operation.All patients were followed-up.Results Forty six cases were followed up for 12 to 24 months with a mean of 16 months.X-ray examination was performed at 1,3,6,12,24 month after operation.22 cases in all patients accepted artificial femoral head replacement,at 12 months after operation,the satisfactory rate reached to 91%(21/22).16 cases accepted DHS,at 12 months after operation,the satisfactory rate was 75%(12/16)and the healing rate was 94%(15/16).8 cases accepted PFN,at 12 months after operation,the satisfactory rate was 75%(6/8)and the healing rate was 100%.Conclusion Elderly patients of interrochanteric fracture often complicated with internal medicine diseases and osteoporosis.It is important to choose reasonable treatment according to patients'conditions to make operation succeed.

Interrochanteric fracture;Internal fixation;Artificial femoral head replacement;Elder people

R683.42

A

1674-4721（2012）09（a）-0044-03

孫紅亮（1970-），主治醫(yī)師；工作單位：新密市第一人民醫(yī)院；研究方向：創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)外科。

2012-05-16 本文編輯：趙麗萍）