張志輝

我院自2008年以來(lái)，我院采用胸段硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)，取得了滿意的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年1月我院擇期乳腺癌根治手術(shù)患者56例，均為女性，年齡34～66歲，體重46～70kg ASA I～Ⅱ級(jí)，心肺肝腎功能均在正常范圍。將所有患者隨機(jī)分為聯(lián)合麻醉組(A組:胸段硬膜外麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯)28例和對(duì)照組(B組:單純胸段硬膜外麻醉)28例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者麻醉前均常規(guī)禁食禁飲8 h，麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和魯米那0.1 g?；颊呷胧中g(shù)室常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率和血氧飽和度。入室后30 min內(nèi)補(bǔ)林格液500 ml，以后根據(jù)具體情況調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量?；颊呷∽髠?cè)臥位，T4～5椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管3～4 cm并固定硬膜外導(dǎo)管。仰臥位后硬膜外給予0.375%鹽酸羅哌卡因3～5 ml實(shí)驗(yàn)量，觀察5～10 min，患者無(wú)異常反應(yīng)，并有明確的麻醉平面出現(xiàn)，視為胸段硬膜外麻醉有效，B組患者在硬膜外麻醉操作完成顯效后，追加首劑0.375%鹽酸羅哌卡因10 ml。追加首劑后15 min開始手術(shù)。A組患者則去枕仰臥，肩背部墊一薄枕，頭偏向健側(cè)，手臂垂直放松平貼體旁，按傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)定位，于前中斜角肌和肩胛舌骨肌形成的三角靠底邊(肩胛舌骨肌)作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，左手食指觸及肌間溝，垂直進(jìn)針，針尖約斜向腳側(cè)進(jìn)針約2 cm(一般能找到異感，回抽無(wú)血、腦脊液、空氣等)，緩慢注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml，再觀察5～10 min，患者無(wú)異常反應(yīng)，臂叢神經(jīng)阻滯效果出現(xiàn)后，硬膜外再追加0.375%鹽酸羅哌卡因6～8 ml。兩組以后每間隔60 min左右追加0.375%鹽酸羅哌卡因4～5 ml。

1.3 所有患者于手術(shù)中進(jìn)行麻醉效果評(píng)估 Ⅰ級(jí)，無(wú)痛或稍感不適，無(wú)痛苦表情;Ⅱ級(jí)，輕度疼痛可以忍受，出微汗;Ⅲ級(jí)，中度疼痛，難以忍受，合作欠佳，出汗;IV級(jí)，重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安。對(duì)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者使用氟芬合劑半劑，患者如不能滿足手術(shù)追加0.05 mg芬太尼+2.5 mg咪達(dá)唑侖，如仍不能滿足手術(shù)可用氯胺酮50 mg靜脈推注后丙泊酚靜脈泵入完成手術(shù)。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、硬膜外麻醉首劑注射后15 min(T1)，手術(shù)切皮后5 min(T2)、清除腋窩淋巴結(jié)時(shí)(T3)的SBP、DBP、HR、SpO2。記錄切皮前麻醉效果分級(jí)和每組輔助藥用量。記錄局麻藥中毒和惡心、嘔吐和嚴(yán)重呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多因素方差分析，組間百分比比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組麻醉效果明顯優(yōu)于B組(P＜0.05)，其中Ⅰ級(jí)麻醉效果有15例(總數(shù)的53.6%);Ⅱ級(jí)有11例，Ⅲ級(jí)有2例;而B組僅有7例(25%)，Ⅱ級(jí)有13例，Ⅲ級(jí)有8例。兩組均未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)患者。兩組麻醉效果分級(jí)，見表1。

2.2 兩組輔助藥物使用情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組中有19例患者手術(shù)過(guò)程中可無(wú)需使用輔助用藥，占總數(shù)的67.9%;而B組所有患者均使用輔助用藥，其中8例患者需要大劑量輔助用藥才能完成手術(shù)。兩組中輔助用藥的情況，見表2。

2.3 組間比較，兩組患者在麻醉前(T0)、麻醉首劑注射后15 min(T1)和手術(shù)切皮后5 min(T2)的 SBP、DBP、HR和 SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而在清除腋窩淋巴結(jié)時(shí)(T3)的SBP、DBP、HR B組明顯高于A組(P＜0.05)。

表1 麻醉效果分級(jí)(例，%)

表2 兩組輔助用藥使用情況(例，%)

表3 各時(shí)點(diǎn)生命體征的變化情況

2.4 兩組患者中均未出現(xiàn)局麻藥物中毒、嚴(yán)重的呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，以40～50歲多者居多，乳腺癌根治術(shù)是治療的主要方法之一，其需在胸壁體表進(jìn)行，一般要求麻醉阻滯平面較廣，從C5～7到T9～10需要12～14個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段的平面［1］。單純胸段硬膜外麻醉效果與局麻藥濃度、容量有關(guān)，局麻藥物濃度越高，容量越大，麻醉鎮(zhèn)痛效果越好、阻滯范圍越廣，但導(dǎo)致部分膈肌和肋間肌麻痹機(jī)率明顯增大，對(duì)呼吸功能影響較大，且切口上緣腋窩部感覺神經(jīng)阻滯不全［2］。

在清掃腋窩淋巴結(jié)或者切除鎖骨附近乳腺組織時(shí)，患者出現(xiàn)明顯疼痛，增加了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌素釋放，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，可能引起心血管并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)單純胸段硬膜外麻醉組中在清除腋窩淋巴結(jié)時(shí)的SBP、DBP、HR與手術(shù)切皮后5 min相比明顯升高。因而腋窩、鎖骨下及其附近區(qū)域的感覺神經(jīng)的阻滯是乳腺癌根治術(shù)麻醉的關(guān)鍵。支配該區(qū)域神經(jīng)除肋間神經(jīng)外，還有臂叢神經(jīng)的部分分支參與，如胸長(zhǎng)神經(jīng)(C5～7組成)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)(C8、T1組成)、胸外側(cè)神經(jīng)(C5～7組成)、鎖骨下肌神經(jīng)(C5、C6組成)等。臂叢神經(jīng)阻滯常用方法有肌間溝阻滯、鎖骨上阻滯法和腋路阻滯法。因腋路臂叢神經(jīng)阻滯只對(duì)C6～8和T1效果佳，鎖骨上阻滯法易出現(xiàn)氣胸和誤入血管，而肌間溝阻滯法C5-7阻滯效果好［3，4］，故本研究選用肌間溝阻滯法來(lái)彌補(bǔ)單純胸段硬膜外麻醉阻滯平面的不足。在本研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組中Ⅰ級(jí)麻醉效果占總數(shù)的53.6%，67.9%的患者無(wú)需使用輔助用藥，而單純胸段硬膜外阻滯組僅占25%，所有患者均使用輔助用藥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組中各時(shí)點(diǎn)的生命體征平穩(wěn)，輔助用藥少。

乳腺癌根治手術(shù)采用胸段硬膜外麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果明顯優(yōu)于單純硬膜外麻醉，對(duì)呼吸和循環(huán)的影響小，可安全用于臨床。

［1］劉俊杰，趙俊.第2版.現(xiàn)代麻醉學(xué)，1997:598-600.

［2］劉義樹，余鳴，殷剛，等.上胸段硬膜外麻醉羅哌卡因和布比卡因的量效關(guān)系及效價(jià)比.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14(2):92-94.

［3］關(guān)開華.硬膜外輔助靜脈麻醉用于乳腺癌根治術(shù)的麻醉體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(33):68.

［4］白星子.臂叢神經(jīng)阻滯兩點(diǎn)入路雙重阻滯法在臨床中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(10):101-102.