趙夢(mèng)東 張子會(huì) 丁文元 曹來(lái)震 康永民

1.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河北廊坊 065700；2.河北省文安縣婦幼保健醫(yī)院，河北文安 065800；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊 050051

退變性脊柱側(cè)凸是50歲以后出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，中、老年人多見(jiàn)，是指既往無(wú)脊柱側(cè)凸史，骨骼成熟后伴隨脊柱退行性改變而發(fā)生的原發(fā)性脊柱側(cè)凸，近年來(lái)對(duì)于這種疾病的手術(shù)治療方法有很多[1-2]，骨質(zhì)疏松和退變性腰椎側(cè)凸是一種老年人群中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，兩種疾病常常并發(fā)[3]。骨質(zhì)疏松，給退變性腰椎側(cè)凸的內(nèi)固定治療帶來(lái)了很大的困難，常造成退變性腰椎側(cè)凸內(nèi)固定手術(shù)失敗。本文筆者對(duì)26例退變性脊柱側(cè)凸伴重度骨質(zhì)疏松癥病例，行長(zhǎng)節(jié)段脊柱內(nèi)固定時(shí)使用深螺紋螺釘、加大外展角、釘?shù)纼?nèi)植骨，術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療1年，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2011年4月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院和廊坊市第四人民醫(yī)院院收治的26例退變性脊柱側(cè)凸伴骨質(zhì)疏松患者，其中，女 18例，男 8例；年齡 48～77歲，平均（68.3±3.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者行腰椎正側(cè)位及腰椎MRI檢查，明確退變性腰椎側(cè)凸的診斷，同時(shí)行雙能X線(xiàn)檢查，并且達(dá)到診斷為骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎術(shù)后引起的側(cè)凸，既往曾患有特發(fā)性脊柱側(cè)凸，只有患有退變性腰椎側(cè)凸，未達(dá)到診斷為骨質(zhì)疏松癥標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 臨床癥狀和體征

臨床癥狀表現(xiàn)：腰痛26例，下肢疼痛19例，下肢麻木22例，神經(jīng)源性間歇性跛行24例。入院后臨床查體：下肢感覺(jué)異常26例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性15例，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性4例，下肢肌力減退14例。

1.3 影像學(xué)檢查

26例患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片檢查，術(shù)前Cobb 角為 19°～23°，平均（20.4±1.2）°。 16例患者為腰椎右側(cè)凸。所有患者頂椎都位于L2～L4，其中位于L2者2例，L3 者13例，L3/4～L4/5椎間盤(pán)者9例，L4 者2例。所有患者均X線(xiàn)片可見(jiàn)不同程度的退變?cè)錾?，椎間隙不等寬，終板不對(duì)稱(chēng)變化，并伴有腰椎的不同程度的旋轉(zhuǎn)，以及椎體側(cè)方或者前方的滑移等脊柱失穩(wěn)的表現(xiàn)，無(wú)合并椎體壓縮骨折的病例。MRI檢查，均顯示在L5/S1和（或）L4/L5 有不同程度的椎管狹窄。雙能X線(xiàn)檢查，采用Lexxos（Holland）DEXA法測(cè)定Ward三角區(qū)骨密度。診斷標(biāo)準(zhǔn)：WardDG QE AQ bmd≥0.16 g/cm2為骨量正常；Ward三角區(qū)BMD在0143～0161 g/cm2間為骨量流失；Ward三角區(qū)BMD≤0143 g/cm2為骨質(zhì)疏松。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物密鈣息針劑肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿侖磷酸鈉片70 mg，每周1片，空腹口服，共3個(gè)月；鈣爾奇D 600 mg，每日3次，飯后1 h口服，共1年。

1.4 手術(shù)方法

患者均在全身麻醉下，俯臥位，以術(shù)前X線(xiàn)正位標(biāo)記片為標(biāo)記，取常規(guī)正中切口，常規(guī)暴露出棘突及雙側(cè)上下椎板和關(guān)節(jié)突，C形臂X線(xiàn)定位機(jī)定位，確認(rèn)節(jié)段無(wú)誤后，根據(jù)術(shù)前MRI檢查術(shù)前患者癥狀，對(duì)雙下肢癥狀組行全椎板減壓，對(duì)于只有單側(cè)癥狀組經(jīng)椎間孔減壓，在保護(hù)硬膜和神經(jīng)根的情況下，植入椎間融合器和自體骨粒。凸側(cè)利用預(yù)彎好的棒進(jìn)行加壓和去旋轉(zhuǎn)，對(duì)于有側(cè)方移位者，先用力旋轉(zhuǎn)椎間撐開(kāi)器，利用其杠桿力，校正側(cè)方移位，對(duì)于有腰椎前后滑脫者，先利用螺釘復(fù)位，然后再植入椎間融合器，最后在凹側(cè)放置第二根棒，靠椎間撐開(kāi)器的力量逐漸撐開(kāi)，行節(jié)段性撐開(kāi)固定（已植入椎間融合器的部位原為固定或加壓），恢復(fù)有效椎間隙高度和腰椎生理前凸。螺釘固定完畢，利用骨鑿對(duì)固定節(jié)段的椎板去皮質(zhì)化，并植入自體骨粒（來(lái)源于減壓時(shí)去除的椎板或者關(guān)節(jié)突等組織，同時(shí)加用固骼生等以彌補(bǔ)自體骨的不足）。

術(shù)中的注意事項(xiàng)：①椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)要靠外，有利于增大螺釘?shù)耐庹菇?（圖1）；②預(yù)彎棒要有適當(dāng)?shù)纳砬巴梗瑐?cè)方移位和側(cè)凸的矯形過(guò)程中不必太過(guò)苛求，只要保證脊柱的基本生理平衡即可；③由于骨質(zhì)疏松，椎體對(duì)螺釘?shù)陌殉至μ酰谟霉ソz擴(kuò)大釘?shù)篮?，可適當(dāng)加入自體骨?；蛘吖撬?。

1.5 隨訪(fǎng)

術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物密鈣息針劑肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿侖磷酸鈉片70 mg，每周1 片，空腹口服，共3個(gè)月；鈣爾奇D 1 片，每日3次，飯后1 h口服，共1年。采用問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合臨床查體的方法，對(duì)所有患者采用Oswestry下腰痛功能障礙問(wèn)卷調(diào)查表（ODI評(píng)分）及腰腿痛治療評(píng)分，參照日本NNalano和TNakano腰腿痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失恢復(fù)工作；良：仍有癥狀，不影響日常生活；可：癥狀同前或有輕度減退；差：癥狀加重，本組定位癥狀無(wú)改善或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2000 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)比較t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)結(jié)果

26例患者全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)8個(gè)月～3年（平均20.8個(gè)月），術(shù)后患者臨床癥狀、體征獲得不同程度的改善，21例患者疼痛明顯緩解；術(shù)前間歇性跛行24例，術(shù)后21例患者癥狀完全消失，有1例患者需要口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物；下肢疼痛19例患者，術(shù)后17例癥狀基本消失；下肢麻木22例，術(shù)后22例癥狀基本消失，只是在翻身或勞累后偶有麻木癥狀；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性患者15例，術(shù)后15例患者直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性患者4例，術(shù)后4例患者股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均轉(zhuǎn)陰；下肢肌力減退者14例，術(shù)后10例患者肌力明顯好轉(zhuǎn)，2例患者由于術(shù)前已有明顯腓總神經(jīng)癱瘓，術(shù)后無(wú)明顯改善。

所有患者在末次隨訪(fǎng)時(shí)ODI評(píng)分功能障礙指數(shù)較術(shù)前明顯改善，術(shù)前 ODI指數(shù)為（52.1±12.9），術(shù)后為（3.9±1.8），術(shù)前和術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。26例患者術(shù)前腰腿痛評(píng)分17～26分，平均（20.50±0.25）分，隨訪(fǎng)時(shí)腰腿痛評(píng)分 26～31分，平均（27.60±0.45）分，與術(shù)前腰腿痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按照療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18例，良4例，可3例，差1例。

2.2 并發(fā)癥

本組無(wú)神經(jīng)損傷病例，2例出現(xiàn)術(shù)后肌力無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)腦脊液漏，3例患者出現(xiàn)腰腿痛癥狀復(fù)發(fā)，1例患者分別在1.5年后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，被迫取出（圖2）。

3 討論

據(jù)報(bào)道成年人腰椎側(cè)凸的發(fā)生率在2.5%～15.0%[4]。大部分脊柱側(cè)凸的形成是長(zhǎng)期椎間關(guān)節(jié)退變的結(jié)果。雖然其詳細(xì)的病理機(jī)制仍不是十分清楚，椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不對(duì)稱(chēng)退變和骨質(zhì)疏松可能造成了側(cè)凸、后凸以及與之相的脊柱改變。在常規(guī)X線(xiàn)片上可以發(fā)現(xiàn)退變性脊柱側(cè)凸患者脊柱生理前凸消失、椎間隙不對(duì)稱(chēng)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、椎板肥大、椎體邊緣骨贅形成。退變性腰椎側(cè)凸常發(fā)生于T11、T12～L5、S1。通常胸椎不受影響。與退變性腰椎后凸往往有相似的表現(xiàn)。并發(fā)骨質(zhì)疏松是這一類(lèi)疾病的一個(gè)重要臨床特點(diǎn)。還有脊柱側(cè)凸的患者常伴有中央管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的狹窄，同時(shí)也伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生，側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)等。L5-S1的神經(jīng)根受壓引起的坐骨神經(jīng)癥狀多發(fā)生于凸側(cè)，L2～L4神經(jīng)根受損引起的股神經(jīng)癥狀常見(jiàn)于凹側(cè)。很多退變性脊柱側(cè)凸患者不需要手術(shù)治療[5]，其下腰痛癥狀一般可經(jīng)保守治療治愈。然而對(duì)于一些患有嚴(yán)重的頑固性下腰痛、椎管狹窄伴神經(jīng)根性疼痛或神經(jīng)源性間歇性跛行、在失狀面或冠狀面上的脊柱畸形呈漸進(jìn)性的患者，如果保守治療無(wú)效，一般需要行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的一般包括神經(jīng)根管減壓，脊柱冠狀面和失狀面上的矯形，以及應(yīng)用脊柱內(nèi)固定器械以維持脊柱的穩(wěn)定性。

3.1 骨質(zhì)疏松與退變性脊柱側(cè)凸的關(guān)系

骨質(zhì)疏松和椎間盤(pán)退變性疾病被認(rèn)為在成年人退變性脊柱側(cè)凸中有重要的作用[6]。流行病學(xué)研究顯示患有骨質(zhì)疏松癥或者骨質(zhì)軟化癥的患者，發(fā)生脊柱側(cè)凸的幾率是正常人的6 倍[7]。骨質(zhì)疏松和退變性側(cè)凸常見(jiàn)于老年人，對(duì)于這兩種疾病之間的關(guān)系還沒(méi)有一致的結(jié)論，研究表明骨質(zhì)疏松是脊柱側(cè)凸的易感因素，也有報(bào)道脊柱側(cè)凸是骨質(zhì)疏松的易感因素，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松與脊柱側(cè)凸之間不存在相關(guān)性[8]?？傊?，骨質(zhì)疏松與腰椎退變性側(cè)凸之間存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，然而這兩種疾病同時(shí)出現(xiàn)在老年患者中的確是很常見(jiàn)的。骨質(zhì)疏松使椎體本身抗堅(jiān)韌性降低，在側(cè)凸的矯形，去旋轉(zhuǎn)過(guò)程更加困難，有時(shí)甚至失敗。即使矯形成功，由于釘子在椎體內(nèi)的固定不牢固，常會(huì)發(fā)生松動(dòng)現(xiàn)象。導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性的腰痛，不得不二次手術(shù)取出。所以骨質(zhì)疏松的存在，使退變性脊柱側(cè)凸的椎間融合、內(nèi)固定矯形、脊柱穩(wěn)定性的維持帶來(lái)了很大的麻煩。常引起內(nèi)固定系統(tǒng)在椎體內(nèi)松動(dòng)，使內(nèi)固定失敗，假關(guān)節(jié)形成。

3.2 退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)方法

退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)方法有很多。減壓是緩解退變性側(cè)凸引起的神經(jīng)源性癥狀的基礎(chǔ)，常見(jiàn)的手術(shù)方式有單純減壓、減壓伴脊柱節(jié)段的有限融合。減壓伴長(zhǎng)階段固定，單純減壓對(duì)于Cobb角小于30°，椎管狹窄在Ⅰ～Ⅱ度之間，同時(shí)伴有很小的選轉(zhuǎn)和側(cè)方移位者（＜2～3 mm）可以取得很好的效果。男性椎體比較大，骨贅形成比較多，一般2個(gè)節(jié)段以?xún)?nèi)的長(zhǎng)椎板減壓可以取得很好的脊柱穩(wěn)定效果。女性由于椎體比較小，較易出現(xiàn)術(shù)后疲勞性骨折和脊柱失穩(wěn)。Frazier等[9]在一個(gè)前瞻性研究中顯示，退變性脊柱側(cè)凸患者單純減壓術(shù)后會(huì)出現(xiàn)續(xù)性的腰背部疼痛。同時(shí)這種手術(shù)方式常導(dǎo)致脊柱進(jìn)一步失衡，尤其在頂椎水平，因此單純減壓一般不推薦，很多學(xué)者都建議在腰椎減壓的同時(shí)行腰椎內(nèi)固定術(shù)。Tribus[10]建議在Cobb角較小、沒(méi)有明顯冠狀面或者矢狀面失衡是融合節(jié)段可局限于減壓的節(jié)段。具體說(shuō)Cobb角多大時(shí)應(yīng)行內(nèi)固定治療還沒(méi)有一致的結(jié)論。因此，要把影像學(xué)檢查和臨床查體結(jié)合起來(lái)，綜合判斷。如果患者有明顯的活動(dòng)相關(guān)性腰痛，或者是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀加重，應(yīng)實(shí)行擴(kuò)大減壓內(nèi)固定術(shù)，在影像學(xué)片上，側(cè)方移位大于6 mm，滑脫，旋轉(zhuǎn)，側(cè)凸的角度大于30°，這些同時(shí)存在或者只有一項(xiàng)存在時(shí)就可以證明側(cè)凸呈漸進(jìn)性。筆者在長(zhǎng)期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)階段螺釘固定，在維持脊柱穩(wěn)定性，緩解神經(jīng)癥，改善患者生活質(zhì)量方面取得了滿(mǎn)意的效果，即使對(duì)于重度骨質(zhì)疏松的患者，只要使用深螺紋螺釘、保持較大椎弓根螺釘?shù)耐庹菇嵌取⑨數(shù)纼?nèi)植入自體骨粒，保障臨床效果的情況下適當(dāng)矯正側(cè)凸，盡量恢復(fù)腰椎的生理前凸，給予合理的術(shù)后指導(dǎo)。雖然仍有患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)現(xiàn)象，但是總體來(lái)說(shuō)還是取得了滿(mǎn)意的效果。

3.3 并發(fā)癥分析

腰椎退變性側(cè)凸手術(shù)的目的是矯正畸形緩解腰腿部疼痛癥狀。因此，腰椎退變性側(cè)凸手術(shù)應(yīng)包括神經(jīng)根管減壓、矯正畸形、脊柱融合這三個(gè)步驟。由于手術(shù)的復(fù)雜性造成其并發(fā)癥也比較多。尤其在伴有骨質(zhì)疏松時(shí)，更會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，常見(jiàn)的有矯形失敗、椎間融合不良，有很大一部分患者在術(shù)后仍殘留頑固性下腰痛。一般椎間關(guān)節(jié)炎癥、椎間盤(pán)退變、腰椎生理前凸減小引起下腰部疼痛。當(dāng)矢狀面失衡時(shí)，肌肉過(guò)度牽拉，長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)，進(jìn)而引起下腰部疼痛。因此筆者推薦在側(cè)凸矯形的過(guò)程中盡量糾正矢狀面失衡。即使術(shù)后仍有部分側(cè)凸未矯正，只要固定節(jié)段包括上下端椎，脊柱的穩(wěn)定性和癥狀的緩解沒(méi)有太大的影響。腰椎融合不良造成假關(guān)節(jié)形成是腰椎退變性脊柱側(cè)凸伴骨質(zhì)疏松又一常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)使用碳纖維cage、術(shù)后常規(guī)補(bǔ)鈣治療、術(shù)后適當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)，可以有效地提高椎間融合率。

退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)治療比較復(fù)雜，并發(fā)癥也比較多，尤是在伴有骨質(zhì)疏松時(shí)，國(guó)內(nèi)外對(duì)這方面的報(bào)道很多，上述是筆者在治療這類(lèi)疾病中的一些經(jīng)驗(yàn)，希望能對(duì)退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)治療有參考意義。

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