張璃，林孝華，李秉煦

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 皮膚科，浙江 溫州 325000）

·個(gè)案報(bào)告·

成人淋巴結(jié)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1例

張璃，林孝華，李秉煦

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 皮膚科，浙江 溫州 325000）

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；朗格漢斯細(xì)胞；CD1a；S-100

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）好發(fā)于1～3歲嬰幼兒，全身各系統(tǒng)器官均可受累，以骨損害最常見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告1例罕見(jiàn)的成人累及全身淋巴結(jié)的單系統(tǒng)多灶性LCH，并對(duì)LCH的研究現(xiàn)狀進(jìn)行討論。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男，47歲?；颊咦栽V于20余年前無(wú)明顯誘因的情況下頸部出現(xiàn)紅斑及斑塊，大小不等，紅斑及斑塊逐漸擴(kuò)散至全身，少量散在分布，偶有瘙癢，且頭皮出現(xiàn)一硬幣大小腫塊，有破潰出血，用土方止血后，頭皮腫塊漸消失。10年前去美國(guó)打工，做車(chē)衣工。5年前，患者毛發(fā)開(kāi)始脫落。3年前在位于美國(guó)的一家中醫(yī)診所持續(xù)就診1年，診斷為“皮膚腫瘤”并給予對(duì)癥支持治療（具體不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2年前，全身皮疹加重，伴大量脫屑，表皮明顯變薄，有明顯痛癢感，怕冷。頭發(fā)、眉毛、睫毛均全部脫落，頭皮再次出現(xiàn)腫塊，并逐漸增大，有血及膿液流出，偶有疼痛，去當(dāng)?shù)谺elleuue醫(yī)療中心就診，并請(qǐng)紐約大學(xué)皮膚科專(zhuān)家會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：高度懷疑為“皮膚淋巴瘤”，但還需與丘疹性紅皮病、紅皮病型蕈樣肉芽腫（MF）、毛發(fā)紅糠疹、魚(yú)鱗病、銀屑病、濕疹、非典型藥物反應(yīng)、苔蘚樣疹鑒別，并做了一系列的檢查，包括組織病理檢查、免疫組織化學(xué)檢查、流式細(xì)胞儀檢查等，未找到MF的診斷依據(jù)，故排除MF。在為期1年的就診中給予了MTX 12.5 mg/周、維A酸類(lèi)藥物、葉酸、光療、外用藥等治療，患者感覺(jué)在進(jìn)行MTX 12.5 mg/周治療時(shí)皮疹稍有好轉(zhuǎn)，其他的治療均無(wú)明顯療效。2010年年初，發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，不伴疼痛。2011年年初回國(guó)，并于2011年4月來(lái)我科門(mén)診就診，首診為“紅皮??？MF？毛發(fā)紅糠疹？魚(yú)鱗??？銀屑??？濕疹？”（見(jiàn)圖1）。既往慢性中耳炎5年余。

1.2 體檢 生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹查體無(wú)明顯異常。專(zhuān)科情況：全身皮膚大面積紅褐色斑片及斑塊，伴大量脫屑，頭皮頂部有一5 cm×5 cm面積大小腫塊，腫塊上附著黃黑色厚痂，可擠出黃色膿液，揭開(kāi)痂皮，其下組織化膿壞死，并可見(jiàn)少量鮮紅色參差不齊的肉芽組織，頭面部毛發(fā)完全脫落，四肢皮膚皮紋增粗，頸部、雙側(cè)腋下及雙側(cè)腹股溝可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大的有鴿蛋大?。ㄒ?jiàn)圖2）。

圖1 患者全身皮膚大面積紅褐色斑片及斑塊、伴大量脫屑，頭皮頂部有一5 cm×5 cm面積大小腫塊，腫塊上附著黃黑色厚痂，可擠出黃色膿液，揭開(kāi)痂皮，其下組織化膿壞死，并可見(jiàn)少量鮮紅色參差不齊的肉芽組織，頭面部毛發(fā)完全脫落，四肢皮膚皮紋增粗

圖2 腹股溝腫大淋巴結(jié)

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 三大常規(guī)、肝腎功能、術(shù)前傳染病四項(xiàng)檢查、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)、免疫系列+自身免疫系列、腫瘤系列、全身骨骼X線(xiàn)及ECT檢查、全腹部B超檢查、鼻咽鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：增生性骨髓象（注：嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞偏多）。

腦部、頸部、胸部CT：右頂枕頭皮下軟組織腫脹，結(jié)合臨床；頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，兩側(cè)上頜竇少許炎癥;兩側(cè)腋窩多個(gè)淋巴結(jié)腫大，兩肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性損害。

全身淋巴結(jié)B超： 頸部、雙側(cè)腹股溝及腋窩可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。

組織病理檢查（多次多部位取材）：⑴ 頭皮：表皮肥厚伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少量輕度異型淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮可見(jiàn)少量輕度異型淋巴細(xì)胞及泡沫樣組織細(xì)胞廣泛增生，背部皮膚表皮肥厚，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴海綿形成，表皮突增長(zhǎng)，真皮炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（見(jiàn)圖3）；⑵ 大腿、左手臂皮膚：真皮表皮交界處見(jiàn)漿細(xì)胞樣細(xì)胞、組織細(xì)胞樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增生浸潤(rùn)、表皮內(nèi)見(jiàn)微膿腫形成；⑶ 右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)：正常結(jié)構(gòu)部分存在，灶區(qū)濾泡增生，濾泡間可見(jiàn)形態(tài)溫和的組織細(xì)胞樣細(xì)胞廣泛增生，有棕褐色顆粒沉積，并見(jiàn)咖啡豆樣細(xì)胞（見(jiàn)圖4）；⑷ 免疫組化檢查：① 右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)免疫組化結(jié)果：CD163（++），CD20（濾泡+），CD21（濾泡++），CD3（小淋巴細(xì)胞+），CD68（++），CD1a（+++）（見(jiàn)圖5），CK（-），EBER（-），EBV（-），HMB45（-），Ki67（濾泡90，外周小于5%+），S-100（++++）（見(jiàn)圖6）；②頭皮皮膚組織免疫組化結(jié)果：CD2異型細(xì)胞（-），CD56（-），Ki-67（+），10% CD20異型細(xì)胞（-），CD68異型細(xì)胞（-），mpo異型細(xì)胞（-），CD3（++），異型細(xì)胞（-），CD7異型細(xì)胞（-），S-100（+），異型細(xì)胞（-），CD30（+），CD1a異型細(xì)胞（-），CD21（-），CD5（+++），D2-40異型細(xì)胞（-）。

電鏡檢查：右手臂皮膚組織罕見(jiàn)birbeck顆粒。拒絕再做淋巴結(jié)電鏡檢查。

1.4 診斷 根據(jù)①皮損、全身淋巴結(jié)無(wú)痛性增大；②組織病理學(xué)形態(tài)：皮膚及淋巴結(jié)組織均有大量形態(tài)溫和的組織樣細(xì)胞增生，淋巴結(jié)組織可見(jiàn)典型咖啡豆樣細(xì)胞；③免疫組化結(jié)果：淋巴結(jié)S-100（++++），CD1a（+++），即可確診為累及全身淋巴結(jié)的單系統(tǒng)多灶性LCH，皮損考慮為慢性濕疹，目前尚未找到淋巴瘤的依據(jù)。

圖3 頭皮腫塊常規(guī)病理（HE，×40、×100、×200）：表皮肥厚伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少量輕度異型淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮可見(jiàn)少量輕度異型淋巴細(xì)胞及泡沫樣組織細(xì)胞廣泛增生，背部皮膚表皮肥厚，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴海綿形成，表皮突增長(zhǎng)，真皮炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

圖4 腹股溝淋巴結(jié)常規(guī)病理（HE，×40、×100、×200）：正常結(jié)構(gòu)部分存在，灶區(qū)濾泡增生，濾泡間可見(jiàn)形態(tài)溫和的組織細(xì)胞樣細(xì)胞廣泛增生，有棕褐色顆粒沉積，并見(jiàn)咖啡豆樣細(xì)胞

圖5 淋巴結(jié)CD1a（+++）（SAB法，×40、×100、×200）

圖6 淋巴結(jié)S-100（++++）（SAB法，×40、×100、×200）

1.5 治療 MTX 12.5 mg/周，窄波紫外線(xiàn)光療1次/周，局部涂抹外用藥保護(hù)皮膚黏膜，頭皮腫塊潰瘍加強(qiáng)換藥及其他對(duì)癥支持治療。在MTX治療過(guò)程中每月監(jiān)測(cè)其血常規(guī)及肝腎功能。頭皮腫塊經(jīng)1個(gè)月的隔天換藥，明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍面瘢痕愈合。在為期3個(gè)月的綜合治療后，患者皮損稍有好轉(zhuǎn)，療效不明顯。

2 討論

LCH舊稱(chēng)組織細(xì)胞增生癥X（histiocytosis X），是LC克隆性增生性疾病，病因不明，其基本病變是LC的顯著增生。LC好發(fā)于1～3歲嬰幼兒，男女之比約為2:1。2.1臨床分型 臨床以往分為L(zhǎng)etterer-Siwe病、Hand-Schuller-Christian病和骨嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫，現(xiàn)多將其分為3型：?jiǎn)卧钚浴蜗到y(tǒng)多灶性、多系統(tǒng)多灶性。

2.2 臨床表現(xiàn) 全身各系統(tǒng)器官均可受累。①骨損害：最常見(jiàn)，根據(jù)Emile等[1]報(bào)道絕大多數(shù)原發(fā)骨髓，并以?xún)和?、青少年為最常?jiàn)，但主要累及扁骨，表現(xiàn)為無(wú)痛或疼痛的溶骨性病損。②皮膚黏膜損害：皮膚病變?cè)诠峭獠∽冎凶疃嘁?jiàn)。常表現(xiàn)為頑固性濕疹、脂溢樣皮疹。③淋巴結(jié)損害：可為首發(fā)病變，甚至是僅有的病變?？衫奂叭砹馨徒Y(jié)，表現(xiàn)為疼痛性或非疼痛性淋巴結(jié)腫大。④女性生殖系統(tǒng)損害：常發(fā)生潰瘍性肉芽腫，可形成瘺道或瘺管。⑤肺損害：可有咳嗽、氣急、胸痛、咯血。X線(xiàn)顯示肺內(nèi)有網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性、間質(zhì)性、肺泡性或囊性病變。⑥肝脾損害：肝脾大、肝功能異常和黃疸。⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：較少見(jiàn)，為占位性或繼發(fā)萎縮性病變。⑧胃腸道損害：表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉和吸收不良等。⑨有骨髓侵犯者可引起貧血，血小板減低等。⑩其他：慢性中耳炎、眼球突出等。

2.3 組織病理 ①組織學(xué)形態(tài)：早期病變常以LC為主或LC與嗜酸性粒細(xì)胞為主，LC細(xì)胞常彌漫排列，疏密不一，呈網(wǎng)狀、串簇狀或成片狀，其間可夾雜其他細(xì)胞及小的血管，可呈肉芽組織樣和肉芽腫性炎的背景，咖啡豆樣細(xì)胞是淋巴結(jié)LCH的特征細(xì)胞，具有重要診斷價(jià)值[2]。中期病變中組織細(xì)胞數(shù)量增加。晚期病變纖維化明顯，細(xì)胞成分減少，LC少見(jiàn)，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞相對(duì)較多。一般無(wú)LC的壞死，但在嗜酸性粒細(xì)胞密集區(qū)可出現(xiàn)嗜伊紅性微膿腫形態(tài)，有時(shí)也可見(jiàn)LC壞死[1]。②免疫組化：LCH中的LCS：S-100蛋白（+）、CD1a或MAb O10（+）為其特征。其他如Vimentin、CD74、HLA-DR多數(shù)（+）。CD68可以（+）。CD45RA、CD45RB、CD15、alpha-1-antitypsin、EMA一般均（-）。在冷凍切片中，CD45可以（+），甚至CD2和CD3（+）（正常LC不表達(dá)）[3]。③電鏡檢查：可見(jiàn)Birbeck顆粒。

2.4 診斷 病理檢查是診斷本病的重要依據(jù)。按1987年國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)LCH分為三度[4]：一度（初步診斷），根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室、X射線(xiàn)片及普通病理結(jié)果；二度（診斷）在初步診斷的基礎(chǔ)上，需有免疫組化S-100蛋白等陽(yáng)性結(jié)果；三度（確診），在初步診斷的基礎(chǔ)上經(jīng)超微結(jié)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)Birbeck顆?；駽D1a陽(yáng)性。

2.5 治療 以皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗葉酸類(lèi)藥物、放化療、外科切除腫塊及其他對(duì)癥支持治療為主，均無(wú)滿(mǎn)意療效。

2.6 預(yù)后 本病的臨床病程和預(yù)后差異很大?，F(xiàn)多采用Lavin和Osband分級(jí)法評(píng)分進(jìn)行LCH分級(jí)[5]。采用以下三項(xiàng)與預(yù)后關(guān)系最緊密的指標(biāo)：年齡≤2歲為1分，受累器官≥4個(gè)為1分，器官功能受損為1分。I級(jí)為0分，II級(jí)為1分，III級(jí)為2分，IV級(jí)為3分；分值越大，預(yù)后越差，生存率愈低。單一器官受累預(yù)后比多器官受累預(yù)后好。成人皮膚LCH預(yù)后通常較好。

[1] Emile JF, Wechsler J, Brousse N, et al. Langerhans cell histiocytosis-Definitive diagnosis with the use of monoclonal antibody O10 on rontinely paraffin-embedded samples[J]. Am J Surg Pathol, 1995, 19(6):636-641.

[2]徐天蓉, 范欽和, 周青, 等. 淋巴結(jié)Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥臨床病理及免疫組化研究[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 1999, 15(1):8-11.

[3] Hage C, Willman CL, Favara BE, et al. Langerhans cell histiocytosis(histiocytosis X):immunophenotype and growth fraction[J]. Hum Pathol, 1993, 24(8):840-845.

[4] 朱佳, 方建培. 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診治進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):兒科學(xué)分冊(cè), 2005, 32(6):383-384.

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（本文編輯：吳健敏）

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1000-2138（2012）06-0588-03

2012-09-20

張璃（1980-），女，湖北咸寧人，住院醫(yī)師，碩士。