孟紅波，吳 帆，宋振順

（上海市第十人民醫(yī)院 肝膽外科，上海 200072）

外科學(xué)是一門(mén)理論性、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科。過(guò)去以“教師為中心，課堂為中心，教材為中心”灌輸式的教學(xué)方法限制了學(xué)生獨(dú)立思考和自學(xué)能力的培養(yǎng)，不能適應(yīng)新世紀(jì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求。而現(xiàn)代社會(huì)隨著法律知識(shí)的普及，人民群眾維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，患者在就診、救治時(shí)注重個(gè)人隱私的保護(hù)及人體組織器官的保護(hù)，使醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作的開(kāi)展遇到很大阻力，不利于醫(yī)學(xué)生的良好成長(zhǎng)。為了完成教學(xué)大綱規(guī)定的教學(xué)計(jì)劃，化解醫(yī)患矛盾，正確培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)生，我國(guó)啟用案例中心教學(xué)法和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。案例中心教學(xué)法（Case Based Leaning，CBL）基于 PBL原理發(fā)展而來(lái)，它既繼承了PBL學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又克服了PBL在一定程度上與臨床實(shí)踐過(guò)程割裂的不足，可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和對(duì)知識(shí)實(shí)踐運(yùn)用能力［1］。OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的縮寫(xiě)，是評(píng)估臨床醫(yī)學(xué)生臨床操作技能的新方式。自1975年由美國(guó)Harden博士倡導(dǎo)以來(lái)［2］，OSCE已在世界許多國(guó)家和地區(qū)廣為運(yùn)用，在我校五年制肝膽外科臨床實(shí)習(xí)階段中，將案例中心教學(xué)法（CBL）和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試結(jié)合起來(lái)，逐步建立以肝膽外科常見(jiàn)疾病病例為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的肝膽外科創(chuàng)新教學(xué)模式。這是對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式的一項(xiàng)有意義的改革，其精髓在于鍛煉學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力，取得了積極效果?，F(xiàn)將我們的應(yīng)用情況及其效果分析如下。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

2011年1月到6月，將上海市第十人民醫(yī)院肝膽外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的五年制學(xué)生（36人）隨機(jī)分為2組；實(shí)驗(yàn)組18人，對(duì)照組18人。實(shí)習(xí)組采用案例中心教學(xué)法（CBL）結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）培訓(xùn)的教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。

1.2 帶教方法。

典型病例的選擇。根據(jù)《外科學(xué)》教科書(shū)及我院肝膽外科病區(qū)病例的實(shí)際情況，由在病區(qū)實(shí)習(xí)的五年制學(xué)生自行選擇教學(xué)大綱的規(guī)定相關(guān)病例，并根據(jù)臨床診療指南制作教案。

教學(xué)過(guò)程。實(shí)習(xí)組采用案例中心教學(xué)法（CBL）結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）培訓(xùn)的教學(xué)方法，五年制學(xué)生肝膽外科病房實(shí)習(xí)共2周時(shí)間，周一：選一名學(xué)生根據(jù)自己實(shí)習(xí)病區(qū)的情況，從實(shí)習(xí)所管床位中挑選一個(gè)病例，做病史采集和病例總結(jié)并制作成PPT，其余學(xué)生自己預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)。周二：利用中午時(shí)間以CBL的形式進(jìn)行討論病例，即先以學(xué)生匯報(bào)及提問(wèn)病史為主，教師做適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，爭(zhēng)取所有的學(xué)生都參與其中。而后教師根據(jù)情況將討論方向誘導(dǎo)至診斷和治療方案上；周三：讓所有學(xué)生帶著各自的問(wèn)題向上級(jí)老師和書(shū)本尋求答案；周四：以CBL的形式讓學(xué)生討論診斷與鑒別診斷及診療方案，教師總結(jié)處理流程并講解相應(yīng)的診療規(guī)范，最后提出下一個(gè)要討論的典型病種，讓學(xué)生去尋找實(shí)際病例。以上述整個(gè)過(guò)程為一輪教學(xué)周期。整個(gè)教學(xué)過(guò)程均向各科室的實(shí)習(xí)學(xué)生開(kāi)放，歡迎其參加。經(jīng)過(guò)外科的教學(xué)輪轉(zhuǎn)，每個(gè)學(xué)生都單獨(dú)上臺(tái)做病例的介紹和分析。實(shí)習(xí)第二周結(jié)合OSCE培訓(xùn)。重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)生的臨床技能。培訓(xùn)環(huán)節(jié)分為在標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，SP）上采集病史、模擬器材上的操作和查體等三個(gè)環(huán)節(jié)，三個(gè)環(huán)節(jié)得分權(quán)重后得到該學(xué)生的最后培訓(xùn)考核得分。病史采集和查體環(huán)節(jié)由事先培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，SP），對(duì)學(xué)生的問(wèn)診內(nèi)容和問(wèn)診技巧進(jìn)行評(píng)分。SP是此環(huán)節(jié)的惟一評(píng)分員，因此是本環(huán)節(jié)的關(guān)鍵所在［3］。在模擬器材上的操作環(huán)節(jié)上，將肝膽外科專(zhuān)科技能基本操作進(jìn)行歸類(lèi)、分項(xiàng)，選擇數(shù)項(xiàng)有代表性的在模擬器材上進(jìn)行操作考核。對(duì)學(xué)生進(jìn)行技能操作的培訓(xùn)，明確臨床技能操作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。學(xué)生根據(jù)抽簽的結(jié)果決定考核的內(nèi)容，要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)遵照規(guī)范手法在模型上完成該項(xiàng)臨床操作。由專(zhuān)業(yè)教師按照操作規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教序方法，以教師帶教、學(xué)生參與臨床工作的形式進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)方法

3個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)期滿(mǎn)后進(jìn)行考試，考試內(nèi)容包括4部分。①病史采集、查體和病歷書(shū)寫(xiě)：重點(diǎn)是否突出，是否抓住疾病的主要情況和診療過(guò)程，查體是否全面，專(zhuān)科查體是否規(guī)范順序進(jìn)行，病歷書(shū)寫(xiě)是否流暢，是否能夠全面反映患者患病以來(lái)診治的情況，是否提出合理的診療方案；總分100分。②臨床病例分析：以肝膽外科常見(jiàn)病為考試題目，包括對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)囑、處方；總分100。③臨床操作技能考試：以肝膽外科常見(jiàn)臨床操作項(xiàng)目進(jìn)行考試，只涉及基本操作、基本技能，包括專(zhuān)科基本操作?？偡?00。④理論考試以外科學(xué)第7版為基礎(chǔ)，主要內(nèi)容為肝膽外科相關(guān)章節(jié)，主要是對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本理論和基本知識(shí)的掌握情況，考試內(nèi)容以臨床相關(guān)知識(shí)為主，包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和診治；總分100。以上考試均由未參加教學(xué)的副教授以上職稱(chēng)教師進(jìn)行考核和評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行ANOVA單因素方差分析。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病史采集、查體和病歷書(shū)寫(xiě)

兩組比較，在抓住病史特點(diǎn)和重點(diǎn)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)疾病的主要情況和診治過(guò)程，查體及專(zhuān)科查體，病史書(shū)寫(xiě)，以及是否提出合理的診治方案方面；結(jié)果顯示兩組成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組病史采集、查體和病歷書(shū)寫(xiě)成績(jī)

2.2 臨床病例分析

所有病例均為肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。主要考核：對(duì)疾病的診斷，鑒別診斷，診療計(jì)劃，醫(yī)囑，處方。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組臨床病例分析成績(jī)

2.3 臨床操作技能考試

臨床操作技能考試以肝膽外科常見(jiàn)臨床操作項(xiàng)目進(jìn)行考試，只涉及基本操作、基本技能，包括專(zhuān)科基本操作。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組臨床操作技能考試成績(jī)

2.4 理論考試

兩組比較，對(duì)肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本理論和基本知識(shí)的掌握情況，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。意義。

表4 兩組理論考試成績(jī)

3 討論

3.1 肝膽外科CBL教學(xué)模式效果顯著

CBL教學(xué)案例完全來(lái)自臨床上的真實(shí)病例資料，而非編造出的理想病例。英國(guó)紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)醫(yī)學(xué)院曾對(duì)在全科醫(yī)學(xué)模塊中學(xué)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行了一次調(diào)查。在這一調(diào)查表明真實(shí)病人會(huì)真正激發(fā)學(xué)生對(duì)各種學(xué)習(xí)資源的應(yīng)用，并對(duì)他們所學(xué)到的東西作出極富想象力的描述［4］?？梢?jiàn)CBL采用真實(shí)病例的方式，更能引起興趣，從而提高學(xué)習(xí)熱情和自信心，也達(dá)到了醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知目標(biāo)：帶來(lái)積極的、自我構(gòu)建的學(xué)習(xí)，這與現(xiàn)今的建設(shè)性學(xué)習(xí)模式是相吻合的。同時(shí)CBL病例準(zhǔn)備過(guò)程本身也是學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，創(chuàng)造性學(xué)習(xí)的過(guò)程，通過(guò)病例的演示，一方面加深了對(duì)疾病本身的了解，另一方面也鍛煉了學(xué)生的表達(dá)和溝通能力，模擬了實(shí)際臨床問(wèn)題處理的學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的綜合能力，可使他們更快適應(yīng)實(shí)際的臨床環(huán)境，并逐步具備一名合格醫(yī)生所必須有的綜合素質(zhì)［5］。

3.2 OSCE對(duì)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)更為客觀

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床實(shí)習(xí)生臨床能力的評(píng)價(jià)模式存在著評(píng)價(jià)方式簡(jiǎn)單、手段落后，不能客觀反映學(xué)生的真實(shí)臨床能力，同時(shí)在臨床教學(xué)工作中經(jīng)常面臨病人拒絕向?qū)W生提供病史和體格檢查，學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)明顯減少，達(dá)不到醫(yī)學(xué)教育的目的。在肝膽外科教學(xué)中推廣應(yīng)用OSCE，使醫(yī)學(xué)生重視臨床基本技能，注重提高實(shí)際病例的分析能力，提高了教學(xué)效果，符合醫(yī)學(xué)生素質(zhì)培養(yǎng)教育的需要。此外，由于OSCE具有多站考核，合理、客觀和公證的對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)臨床能力量化評(píng)分，克服了以往考核模式中教師的“人情分”的缺點(diǎn)。

3.3 CBL教學(xué)法和OSCE相互促進(jìn)

我院肝膽外科在平時(shí)的實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中采用CBL結(jié)合OSCE，可以發(fā)現(xiàn)在平時(shí)CBL教學(xué)過(guò)程出現(xiàn)的各種問(wèn)題，比如學(xué)生的病史采集能力普遍不足，因此在今后的CBL教學(xué)過(guò)程中，不光關(guān)注學(xué)生對(duì)實(shí)際病例的分析過(guò)程，還要注重病例的采集過(guò)程。平時(shí)的CBL的教學(xué)過(guò)程實(shí)際也是為OSCE貯備病例的過(guò)程，通過(guò)CBL教學(xué)，讓學(xué)生熟悉OSCE的流程以及考核內(nèi)容，能在實(shí)際的OSCE考核中反映其真實(shí)的臨床能力。因此，CBL教學(xué)法和OSCE相互補(bǔ)充，相互促進(jìn)，發(fā)揮其不同的優(yōu)勢(shì)，共同為鍛煉學(xué)生的臨床能力提供科學(xué)的手段。

實(shí)驗(yàn)組臨床技能考核和臨床病例分析成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，原因?yàn)镃BL結(jié)合OSCE的教學(xué)方法，可以給實(shí)習(xí)生具體、詳細(xì)的指導(dǎo)和說(shuō)明。說(shuō)明CBL的教學(xué)方法有助于提高肝膽外科實(shí)習(xí)生的臨床操作能力，值得進(jìn)一步的探索和實(shí)踐。比較兩組病史采集、查體和病歷書(shū)寫(xiě)和理論考試成績(jī)，沒(méi)有明顯的差別，原因可能由于兩組學(xué)生均接受相同的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程；CBL在基礎(chǔ)理論的提高和病史的詢(xún)問(wèn)方面沒(méi)有相關(guān)的內(nèi)容；因此兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在以后的教學(xué)中，科室應(yīng)適當(dāng)增加相關(guān)內(nèi)容，以提高這方面的知識(shí)掌握度［6－7］。

實(shí)施CBL教學(xué)法結(jié)合OSCE培訓(xùn)對(duì)于我院肝膽外科臨床實(shí)習(xí)是首次，是一種新的挑戰(zhàn)和嘗試。結(jié)果顯示出一定的優(yōu)勢(shì)和較好的效果。隨著越來(lái)越多的學(xué)生接觸這種教學(xué)方法，對(duì)其在肝膽外科的臨床學(xué)習(xí)將起到積極作用。

［1］杜躍軍.案例中心教學(xué)法在泌尿外科教學(xué)中的探索與實(shí)踐［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，6：94－95.

［2］馬興國(guó).OSCE在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的具體應(yīng)用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7（16）：1122－1123.

［3］岳 靜，章漢旺，陳 雯，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在婦產(chǎn)科的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，10：66－67.

［4］Dammers F，Spencer F，Thomas M.在 PBL中運(yùn)用真實(shí)病人的價(jià)值：醫(yī)學(xué)生的評(píng)論［J］.J.Med.Educ，2001，35：27－34.

［5］張慕淳，朱繼紅，孔祥波，等.以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法在泌尿外科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，9（5）：732－734.

［6］賈夢(mèng)瑞，王平麗，岳俊敏.泌尿外科臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，22（4）：405－406.

［7］李彥鋒，何 畏，梁培和，等.泌尿外科研究生、進(jìn)修生臨床教學(xué)的新特點(diǎn)和新對(duì)策［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（2）：225－226.