鼻內鏡下等離子止血在腺樣體手術中的應用

陳恩寬 宋文光

廣州市紅十字會醫(yī)院 暨南大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東廣州 510220

腺樣體肥大是兒童期最常見的上呼吸道疾病之一，尤其在學齡與學齡前期兒童（3～13歲）發(fā)病率最高，在兒童中的發(fā)病率為9.9%～29.2%[1]，腺樣體肥大易導致嚴重鼻阻塞癥狀、反復分泌性中耳炎、鼻咽部炎癥、氣管炎或支氣管炎，甚至伴不明原因發(fā)熱和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等，腺樣體成為致病灶或影響吞咽及呼吸功能，因此，一經確診應盡早施行腺樣體切除術[2]。腺樣體術中常常會遇到局部滲血多或一些搏動性出血，用傳統(tǒng)的止血方法效果差。2009年8月～2011年8月我科在鼻內鏡下電動吸割器聯合等離子止血行腺樣體切除術30例，與同期經鼻內鏡電動吸割器聯合雙極電凝行腺樣體切除術30例進行比較，效果顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院60例行腺樣體切除術患兒，將其隨機分成低溫等離子組和雙極電凝組，每組各30例；年齡4～13歲，平均6.4歲，病史3個月～7年。60例患者均有不同程度的睡眠打鼾、張口呼吸或聽力下降。術前常規(guī)行咽部檢查、鼻咽部X線側位片。所有患兒選擇標準：均經鼻內鏡或纖維鼻咽鏡檢查，測量用力吸氣時腺樣體占后鼻孔范圍比值（adenoid-choanae area ratio）大小，腺樣體阻塞后鼻孔2/3 以上為腺樣體肥大。CT或X線正中矢狀面腺樣體厚度與鼻咽氣腔前后徑的比值、鼻咽氣腔有效氣道的前后徑D值是評價腺樣體肥大的重要依據，當A/N≥0.71，D＜3 mm時可視為兒童腺樣體病理性肥大指征[3]。

1.2 器械準備

杭州桐廬0°、30°鼻內鏡，光源，圖像顯示系統(tǒng)，上海光電電動切割綜合動力系統(tǒng)及西安高通第五代低溫等離子治療系統(tǒng)。

1.3 手術方法

患者取仰臥位，氣管內插管靜脈復合麻醉，用浸有腎上腺素和丁卡因的棉片（20 mL+2 mL）收縮雙側鼻腔黏膜和鼻咽黏膜3次后取出。在0°、30°直徑2.7 mm或4 mm鼻內鏡引導下，用腺樣體吸切器刀頭伸入鼻咽部將腺樣體完整切除。低溫等離子組：從鼻腔伸入等離子吸引止血刀頭，對創(chuàng)面進行邊吸引邊止血，確切止血后再從另一側鼻腔進入，對創(chuàng)面進行止血，術腔不需填塞。雙極電凝組：將雙極電凝伸入到鼻咽部，腳踏控制開關，行創(chuàng)面電凝止血，術腔不需填塞。對同時伴有扁桃體Ⅲ度肥大者，行扁桃體切除并徹底止血。術后常規(guī)應用1%麻黃堿滴鼻及抗感染治療5～7 d。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據處理采用SPSS 16.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患兒術后均無鼻出血，術后2周鼻內鏡檢查示：鼻咽部黏膜光滑平整，腺樣體切除徹底，無殘留，咽鼓管咽口及圓枕形態(tài)正常，無咽鼓管口損傷。經鼻內鏡電動吸割器聯合低溫等離子組（簡稱低溫等離子組）出現1例單側下鼻甲與鼻中隔間有少許粘連，經鼻內鏡電動吸割器聯合雙極電凝組（簡稱雙極電凝組）有6例出現下鼻甲與鼻中隔有粘連。7例患者及時松解粘連后未在出現鼻腔粘連，全部患者術后均隨訪6個月～1年，除2例分泌性中耳炎患者聽力未完全恢復正常外，其他患者的臨床癥狀均消失。術后兩組患兒出血、發(fā)熱、并發(fā)癥及鼻腔通氣情況進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組出血量、并發(fā)癥及鼻腔恢復正常通氣時間比較

3 討論

腺樣體是位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，表面常有5～6 條縱行溝，呈橘瓣狀，是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，兒童6～7歲時最大，一般10歲時消失[4]。腺樣體部位深在，傳統(tǒng)的手術多在非直視下操作，一般出血不多，局部壓迫能止血[5]，需要較長時間，這樣造成麻醉時間較長。近年來多采用鼻內鏡直視下行腺樣體切除術[6]，對于出血多不易停止的患者，有時需前后鼻孔填塞，給患兒造成很大的痛苦，且家屬也不易接受。也有報道運用單極電凝、微波或雙極電凝止血[7]。等離子吸引止血屬于非接觸性止血，其凝聚深度2～3 mm，能將表面出血即時吸除，同時對出血點準確止血，而且對周圍組織損傷小，通過本組病例的觀察，用低溫等離子吸引止血，能明顯減少術中出血；電凝和微波止血需要視野較清楚，有時出血較劇烈效果不佳，有時易損傷周圍組織，對鼻腔狹窄患兒不適宜。筆者采用鼻內鏡直視下用等離子吸引止血具有以下優(yōu)點：①操作簡單，術者一手持鼻內鏡，一手持等離子吸引止血刀頭，符合平時手術操作習慣，無特殊技巧；②縮短了手術時間，術野清楚，對出血點定位準確，減少了鼻腔反復填塞對鼻黏膜的損傷，手術時間短，可減輕術后鼻腔黏膜的反應性水腫；③價格便宜，容易普及，可以在術中常規(guī)備用。因此，筆者認為鼻內鏡直視下用等離子吸引止血值得在臨床推廣。此外，使用低溫等離子吸引止血刀頭時要及時用鹽水沖洗刀頭，防止刀頭被凝血塊堵塞，影響止血效果。

綜上所述，鼻內鏡下切除腺樣體，采用等離子吸引止血是治療腺樣體手術出血的好方法，具有可控性好、微創(chuàng)、出血少、安全性高、效果顯著等特點，值得臨床推廣應用。

[1] 孫文海，孫彥，李娜，等.鼻內鏡直視下腺樣體切除術的臨床研究[J].青島大學醫(yī)學院學報，2005，41（1）：20.

[2] 劉姣，孫德強.兒童分泌性中耳炎與腺樣體肥大的相關性研究[J].中國醫(yī)科大學學報，2010，39（1）：61-63.

[3] Franco RA，Rosenfeld RM，Rao M.First place resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apena[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（1）：9-16.

[4] 蔡曉嵐，劉洪英，范獻良.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷[J].中華耳咽鼻喉科雜志，2003，38（3）：161-165.

[5] 韓學鋒，李學忠，魏曉，等.內鏡引導下經鼻入路腺樣體切除78例臨床分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2010，24（3）：47-49.

[6] 陳同慶.鼻內鏡下經口腔電動切割器腺樣體切除術臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（2）：161-162.

[7] 楊茂森，張晶.經口-鼻內窺鏡引導下腺樣體刮除術療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（8）：52，62.