福建省畬族人群聚居地區(qū)結(jié)核病流行狀況分析

林勇明 陳杏光 陳求揚(yáng) 劉錦華 梁慶福 陳志健 趙永 魏淑貞 林建 鄭金鳳

福建省畬族人群聚居地區(qū)結(jié)核病流行狀況分析

林勇明 陳杏光 陳求揚(yáng) 劉錦華 梁慶福 陳志健 趙永 魏淑貞 林建 鄭金鳳

根據(jù)2010年第六次全國人口普查統(tǒng)計(jì)，福建省畬族人口總數(shù)約為37.51萬人，位居全國畬族人口首位（占全國畬族人口的52.9%），主要聚居在寧德市的福安市、霞浦縣和福鼎市等全國三大畬族聚居縣（市）。1999年《健康報(bào)情況參考》第368期刊出“畬族群眾中結(jié)核病、婦科病等疫情嚴(yán)重，建議進(jìn)行調(diào)查和防治”后，引起時(shí)任省政府領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，并展開了2000年畬族人群結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查（簡稱“流調(diào)”）［1］，發(fā)現(xiàn)畬族群眾肺結(jié)核患病率明顯高于全國平均水平（其中活動性肺結(jié)核患病率高達(dá)429.4／10萬、涂陽肺結(jié)核患病率高達(dá)237.3／10萬、菌陽肺結(jié)核患病率高達(dá)248.6／10萬）。為此各級政府加強(qiáng)了對畬族結(jié)核病控制經(jīng)費(fèi)的投入，并加大結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)與管理力度，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法診斷患者、規(guī)范化管理患者［2］。然而2004年結(jié)核病社會學(xué)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，貧困人群、少數(shù)民族等脆弱人群在獲得結(jié)核病服務(wù)方面仍存在較多的障礙和問題［3］。為了解該人群結(jié)核病流行現(xiàn)狀，2010年3—12月再次進(jìn)行了畬族人群結(jié)核病流調(diào)，對今后畬族人群中結(jié)核病控制工作的可持續(xù)性發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

對象和方法

一、調(diào)查方案與對象

從歷次全國結(jié)核病流調(diào)等相關(guān)研究成果得知：流調(diào)發(fā)現(xiàn)的涂陽肺結(jié)核患者絕大多數(shù)來源于有咳嗽、咯痰等癥狀人群［4－8］，由此可以通過全面重點(diǎn)調(diào)查有咳嗽、咯痰等癥狀人群中結(jié)核病患病情況來估算該人群的結(jié)核病疫情。2010年全國第五次結(jié)核病流調(diào)福建省流調(diào)點(diǎn)調(diào)查有咳嗽、咯痰等癥狀的對象占9.7%［9］，故P（調(diào)查人群中發(fā)現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀人群的概率）取0.097，d（容許誤差）取1.2%，α（可信限）取95%，根據(jù)公式N＝μ2αP（1－P）／d2計(jì)算得樣本量（N）為4674名，考慮失訪、拒絕調(diào)查等原因，增加估算樣本量的20%，樣本量取1.2 N，擬抽取調(diào)查樣本5373名。據(jù)此抽查畬族居住相對集中的寧德市蕉城區(qū)、福安市、霞浦縣和福鼎市4個(gè)縣（市、區(qū)）的6個(gè)村作為調(diào)查點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)15歲以上的本地戶籍人口（不包括外出超過6個(gè)月的人口）及外來常住人口約1000名左右，對所有調(diào)查點(diǎn)進(jìn)行入戶摸底后登記的總?cè)藬?shù)為5437名。

本次調(diào)查獲得福建省CDC醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，調(diào)查員簽訂協(xié)議書，現(xiàn)場調(diào)查人員填寫知情同意書。

二、研究方法

由省疾病預(yù)防控制中心組建課題組，組成調(diào)查專業(yè)隊(duì)（包括臨床、放射、結(jié)核病防治和流行病等專業(yè)人員）進(jìn)入調(diào)查點(diǎn)現(xiàn)場調(diào)查，參加調(diào)查的人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法與標(biāo)準(zhǔn)。

第一步：現(xiàn)場調(diào)查前期，由各調(diào)查點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、村干部和村醫(yī)協(xié)助縣CDC結(jié)核病防治人員對調(diào)查點(diǎn)進(jìn)行入戶摸底登記人數(shù)；現(xiàn)場調(diào)查期間，各調(diào)查點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、村干部和村醫(yī)入戶動員所有摸底時(shí)發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咯痰等癥狀者前往調(diào)查現(xiàn)場接受檢查，對于無可疑癥狀人員采取自愿原則接受檢查。第二步：對所有滿15周歲以上調(diào)查人員進(jìn)行X線攝片檢查。第三步：對X線胸部透視檢查異常人員攝取X線胸片，X線胸片檢查異常及有可疑肺結(jié)核癥狀者，再行痰涂片檢查和分枝桿菌分離培養(yǎng)等檢查。第四步：根據(jù)痰涂片檢查結(jié)果結(jié)合X線胸片所見、癥狀和既往病史進(jìn)行肺結(jié)核病的診斷。

三、質(zhì)量控制

每個(gè)流調(diào)點(diǎn)均由課題組組成的調(diào)查隊(duì)進(jìn)行調(diào)查，X線攝片檢查由2名專業(yè)人員共同進(jìn)行，并邀請省級專家對疑難X線胸片進(jìn)行診斷，以及進(jìn)行痰涂片檢查及現(xiàn)場質(zhì)量控制?，F(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，組織負(fù)責(zé)全國結(jié)核病流調(diào)驗(yàn)收工作的省級專家組驗(yàn)收各調(diào)查點(diǎn)的全部調(diào)查資料，對于驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行修改，確保驗(yàn)收質(zhì)量。

四、評價(jià)方法

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者情況統(tǒng)計(jì)患病率；將調(diào)查結(jié)果分別與同期開展的2010年全國第五次結(jié)核病流調(diào)福建調(diào)查點(diǎn)［9］、2000年畬族人群結(jié)核病流調(diào)結(jié)果進(jìn)行比較分析，綜合評價(jià)近年來在畬族人群中實(shí)施的結(jié)核病控制工作［1］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分別采用EpiData 3.0軟件和SPSS 11.0軟件進(jìn)行錄入和分析數(shù)據(jù)。對研究對象的調(diào)查問卷及各項(xiàng)檢查結(jié)果采用統(tǒng)計(jì)描述方法，對不同次的流調(diào)發(fā)現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀者的比較分析采用卡方檢驗(yàn)，患病率的比較分析采用u檢驗(yàn)，以P＜0.05為兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

對所有畬族流調(diào)點(diǎn)登記的5437名（畬族3103名，占57.1%；漢族2319名，占42.7%；其他民族15名，占0.2%）進(jìn)行入戶摸底調(diào)查有無肺結(jié)核可疑癥狀，發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咯痰等癥狀者517例，其中癥狀持續(xù)≥2周以上者247例（占47.8%）、癥狀持續(xù)時(shí)間＜2周者270例（占52.2%）。現(xiàn)場共對1844名（畬族800名，占43.4%；漢族1029名，占55.8%；其他民族15名，占0.8%）進(jìn)行X線胸部透視檢查，包括有咳嗽、咯痰等癥狀并且持續(xù)時(shí)間＜2周者270例、癥狀持續(xù)≥2周以上者247例和自愿接受檢查的無癥狀人員1327名，分別發(fā)現(xiàn)胸部異常陰影者5例（占1.9%）、28例（占11.3%）和10例（占0.8%）。對X線胸部透視發(fā)現(xiàn)的43例異常陰影者分別進(jìn)行X線攝片檢查、痰涂片及痰分離培養(yǎng)檢查，最終檢查結(jié)果顯示：X線胸片診斷肺結(jié)核病變19例，其中包括痰涂片陽性7例，痰培養(yǎng)陽性8例。

作者單位：350001福州，福建省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科［林勇明、陳求揚(yáng)、梁慶福、趙永、魏淑貞、林建、鄭金鳳（福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)基地教授）］；福建省寧德市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科（陳杏光、劉錦華、陳志健）

二、肺結(jié)核可疑癥狀者發(fā)現(xiàn)情況

現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀者517例，占所有摸底登記常住抽樣人數(shù)的9.5%（517／5437）；同期開展的2010年福建省全國第五次結(jié)核病流調(diào)結(jié)果顯示：所有流調(diào)點(diǎn)抽樣的應(yīng)檢人口為7323名，發(fā)現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀者709例（占應(yīng)檢人口的9.7%）［9］。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩次流行病學(xué)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)的咳嗽、咯痰等癥狀者的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.1，P＞0.05）。

三、肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

所有畬族流調(diào)點(diǎn)確診活動性肺結(jié)核患者19例，均為農(nóng)民，其中已知肺結(jié)核患者6例（包括漢族2例，其中痰涂片及痰培養(yǎng)陽性1例，痰菌陰性1例；畬族4例，其中痰涂片及痰培養(yǎng)陽性2例，痰涂片陰性但痰培養(yǎng)陽性1例，痰菌陰性1例）。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)新舊肺結(jié)核患者有“家庭聚集”現(xiàn)象，如有1家貧困畬族家庭中2位叔叔是已知肺結(jié)核患者，通過此次調(diào)查又發(fā)現(xiàn)1位侄兒為痰涂片陽性肺結(jié)核患者；另1家畬族家庭發(fā)現(xiàn)父親為復(fù)治肺結(jié)核患者，其女兒為陳舊性肺結(jié)核（右側(cè)肺已毀損）。新發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者13例（包括漢族9例，其中3例痰涂片及痰培養(yǎng)陽性，痰菌陰性6例；畬族4例，其中痰涂片及痰培養(yǎng)陽性1例，痰菌陰性3例），新發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別等分布情況詳見表1。

表1 畬族聚集地區(qū)流調(diào)新發(fā)現(xiàn)13例活動性肺結(jié)核患者的分布情況

四、兩次流調(diào)的肺結(jié)核患病率比較

根據(jù)全國第四次結(jié)核病流調(diào)相關(guān)研究可知，通過直接癥狀檢查法僅能獲得有肺結(jié)核可疑癥狀者的患者數(shù)。因此，計(jì)算其調(diào)查全人口患病人數(shù)時(shí)，還應(yīng)加上無癥狀人口中的患病人數(shù)［5］。全國第五次結(jié)核病流調(diào)結(jié)果［6］顯示涂陽肺結(jié)核患者中有肺結(jié)核癥狀者占73.7%、無肺結(jié)核癥狀者占26.3%，由此得出以下公式：

直接癥狀檢查法的調(diào)查人群與全人口調(diào)查相同，但直接癥狀檢查法僅能獲得有肺結(jié)核可疑癥狀者的患者數(shù)。因此，計(jì)算其調(diào)查全人口患病人數(shù)時(shí)，還應(yīng)加上無癥狀人口中的患病人數(shù)。根據(jù)全國第五次結(jié)核病流調(diào)無癥狀者與有癥狀者的比例參數(shù)得出：

將（2）式代入（3）式，最后得出直接癥狀檢查法的肺結(jié)核涂陽患病率計(jì)算公式為：

應(yīng)用此次現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果推算畬族人群聚居地區(qū)涂陽肺結(jié)核患病率為174.7／10萬、菌陽肺結(jié)核患病率為199.7／10萬。經(jīng)u檢驗(yàn)，此次調(diào)查估算的畬族人群聚居地區(qū)涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率明顯低于2000年畬族人群聚居地區(qū)結(jié)核病調(diào)查的237.3／10萬和248.6／10萬［1］（u值分別為86.1和66.4，P值均小于0.05）。

討 論

結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查中的涂陽患病率，通常是在一定時(shí)間、一定地點(diǎn)、一定人群中，抽取一定的樣本進(jìn)行調(diào)查獲得。我國已經(jīng)開展5次結(jié)核病流調(diào)，但由于涂陽患病率較低，抽取的樣本大，必須投入特別巨大的人力、物力，實(shí)際中難以操作。歷經(jīng)全國結(jié)核病流調(diào)等相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)的涂陽肺結(jié)核患者絕大多數(shù)來源于那些有咳嗽、咯痰等癥狀的人群，本課題組應(yīng)用全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案與實(shí)施細(xì)則，通過全面重點(diǎn)調(diào)查肺結(jié)核病可疑癥狀者的方法，開展2010年畬族人群聚居地區(qū)結(jié)核病流調(diào)，獲得咳嗽、咯痰等癥狀者比例與同期開展的2010年全國第五次結(jié)核病流調(diào)福建省調(diào)查點(diǎn)的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］，因此根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果估算畬族人群聚居地區(qū)結(jié)核病痰涂片陽性和痰菌陽性肺結(jié)核患病率可以代表真實(shí)情況。

長期以來，大部分畬族群眾居住在海拔300m以上、交通不便的高山區(qū)或偏遠(yuǎn)山區(qū)，生產(chǎn)、生活條件困難。自2000年畬族人群聚居地區(qū)結(jié)核病流調(diào)發(fā)現(xiàn)該人群結(jié)核病疫情嚴(yán)重以來，各級政府加強(qiáng)了對畬族結(jié)核病控制經(jīng)費(fèi)的投入，各級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)加大了患者發(fā)現(xiàn)與管理工作力度。本次調(diào)查的畬族人群聚居地區(qū)痰涂片陽性和痰菌陽性率比2000年調(diào)查結(jié)果明顯下降，說明10年來在畬族人群聚居地區(qū)中實(shí)施的結(jié)核病控制工作取得了一定效果。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)8例痰菌陽性肺結(jié)核患者中，新發(fā)患者和復(fù)治患者各占1／2，而且發(fā)現(xiàn)的4例畬族患者中有3例是復(fù)治患者。由此可以看出，畬族人群聚居地區(qū)中結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作比2000年以前已經(jīng)有明顯改善，但患者的治療管理工作還相對滯后。

近年來，畬族人群中結(jié)核病疫情控制工作得到較好落實(shí)，但也暴露出患者管理相對不足的問題。由于畬族村莊大多地處偏僻山區(qū)，人口居住非常分散，交通不便，經(jīng)濟(jì)相對落后，患者管理難度也相對增大；而大部分患者生活還比較貧困，導(dǎo)致不規(guī)則用藥，復(fù)治、難治患者多。如此次調(diào)查有2家貧困家庭分別發(fā)現(xiàn)2～3例新舊患者“家庭聚集”，導(dǎo)致“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)重影響了畬族地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。要徹底改變畬族地區(qū)結(jié)核病防治工作狀況，必須加大對畬族地區(qū)結(jié)核病防治工作的投入，改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，加強(qiáng)群眾健康教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，尤其要加強(qiáng)對傳染源患者的化療管理工作，才能更有效地控制結(jié)核病傳染與流行。

志謝 感謝寧德市蕉城區(qū)、霞浦縣、福安市和福鼎市有關(guān)單位和調(diào)查人員的大力支持

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［9］陳求揚(yáng)，杜永成，林淑芳，等.福建省全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果的啟示與反思.2011年中國防癆協(xié)會全國學(xué)術(shù)會議論文集，桂林，2011.北京：中國防癆協(xié)會，2011.

2012－02－28）

（本文編輯：范永德）

福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題（2009－CX－15）；福建省寧德市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（20090041）

鄭金鳳，Email：Zhjf＿8888＠126.com